Domanda di partecipazione

Allegato A

All’Agenzia per la diffusione delle tecnologie per l'innovazione Via Camperio 1,

20123 Milano

Domanda di partecipazione

Concorso pubblico, per titoli e colloquio, a un posto di dirigente di ricerca di primo livello professionale per l’area Sostegno alla Innovazione nelle PMI

Il sottoscritto:

Cognome

Nome

Comune o Stato estero di nascita Provincia

M F

Data di nascita Sesso Codice fiscale

Comune di residenza

Cittadinanza Comune liste elettorali Recapito presso il quale desidera ricevere le comunicazioni relative al concorso:

indirizzo

Comune

Provincia C.A.P.

______________________________________ ______________________

Prefisso e numero telefonico e-mail ____________________________________

Numero cellulare

chiede di essere ammesso a sostenere il concorso sopraindicato.

A tal fine dichiara sotto la propria responsabilità:

Ƒ di possedere il seguente titolo di studio: _______________________________________

conseguito il ___________ presso __________________________________________;

Ƒ di possedere i requisiti di cui all'art. 2 del bando;

Ƒ di essere in possesso della specifica esperienza richiesta dall'art. 7 del bando per la quale si rinvia alla documentazione allegata ed al curriculum;

Ƒ di non avere di aver riportato le seguenti condanne penali;

Ƒ conoscenza della lingua inglese;

Ƒ conoscenza degli strumenti informatici;

Ƒ la conoscenza parlata e scritta della lingua italiana (solo per i candidati in possesso della cittadinanza di uno degli Stati membri dell’Unione Europea);

Ƒ di non essere stato destituito dall’impiego presso una pubblica amministrazione, ovvero di non essere stato dichiarato decaduto da un impiego pubblico per aver conseguito l’impiego stesso mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile;

Ƒ di possedere i seguenti titoli di precedenza/preferenza _______________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

Ƒ di essere disponibile a prestare la propria attività presso la sede di lavoro assegnata dall’Agenzia per la diffusione delle tecnologie per l’innovazione .

Solo per i candidati in possesso della cittadinanza di uno degli Stati membri dell’Unione Europea - Il sottoscritto dichiara:

Ƒ di godere dei diritti civili e politici nello stato ………;

Ƒ di non godere dei diritti civili e politici a causa di ………..

Solo per i candidati diversamente abili - Il sottoscritto richiede ai sensi della legge n. 104/1992 i seguenti ausili per lo svolgimento del colloquio:

Il sottoscritto autorizza, ai sensi del decreto legislativo n. 196/2003, l’

Agenzia per la

diffusione delle tecnologie per l’innovazione

ad utilizzare i dati personali forniti per la

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C

APACITÀ E COMPETENZE PERSONALI Acquisite nel corso della vita e della carriera ma non necessariamente riconosciute da certificati e diplomi ufficiali.

MADRELINGUA [Indicare la madrelingua ]

ALTRE LINGUA

[Indicare la lingua ]

• Capacità di lettura [ Indicare il livello: eccellente, buono, elementare. ]

• Capacità di scrittura [ Indicare il livello: eccellente, buono, elementare. ]

• Capacità di espressione orale [ Indicare il livello: eccellente, buono, elementare. ]

C

APACITÀ E COMPETENZE RELAZIONALI Vivere e lavorare con altre persone, in ambiente multiculturale, occupando posti in cui la comunicazione è importante e in situazioni in cui è essenziale lavorare in squadra (ad es. cultura e sport), ecc.

[Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]

C

APACITÀ E COMPETENZE ORGANIZZATIVE Ad es. coordinamento e amministrazione di persone, progetti, bilanci; sul posto di lavoro, in attività di volontariato (ad es.

cultura e sport), a casa, ecc.

[Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]

C

APACITÀ E COMPETENZE TECNICHE Con computer, attrezzature specifiche,

macchinari, ecc.

[Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]

C

APACITÀ E COMPETENZE ARTISTICHE Musica, scrittura, disegno ecc.

[Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]

A

LTRE CAPACITÀ E COMPETENZE Competenze non precedentemente

indicate.

[Descrivere tali competenze e indicare dove sono state acquisite. ]

P

ATENTE O PATENTI

U

LTERIORI INFORMAZIONI [ Inserire qui ogni altra informazione pertinente, ad esempio persone di riferimento, referenze ecc. ]

A

LLEGATI [Se del caso, enumerare gli allegati al CV. ]

Il sottoscritto è a conoscenza che la presente è considerata, ai sensi dell’art. 76, del D.P.R.

del 28 dicembre 2000, n. 445, come rese a pubblico ufficiale e che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali.

Dichiara, altresì, di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. n.

196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Alla presente dichiarazione allega copia fotostatica non autenticata di un documento di identità.

Luogo e data

Firma

________________________

(per esteso)

ALLEGATOC

DICHIARAZIONESOSTITUTIVADELL’ATTODINOTORIETA’

(D.P.R.n.445del28dicembre2000)





Il/Lasottoscritt__



Cognome___________________________Nome_______________________________________

Codicefiscale________________________nat_a_______________________________________

Prov._____il________________________residentea___________________________________

Prov.___________________indirizzo_________________________________________________

C.A.P.___________telefono_________________eͲmail_________________fax_____________

Consapevoledellesanzionipenaliprevistedall’art.76delD.P.R.n.445del28dicembre2000nel

casodidichiarazioninonveritiereefalsitànegliatti,



DICHIARA



a. Chelecopiedeiseguentidocumenti,compostodanumerodifogliafiancoindicati,sono

conformiaglioriginali

1. __________________________________________compostodan._______fogli

2. __________________________________________compostodan._______fogli

3. __________________________________________compostodan._______fogli

4. __________________________________________compostodan._______fogli



   

   

   







c. Ulterioriedeventualidichiarazioni

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________



Dichiara, altresì, di essere informato che, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. N.

196/2003, i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici,

esclusivamentenell’ambitodelprocedimentoperilqualelapresentedichiarazionevieneresa.



Luogoedata



      IlDichiarante

      ……….

(firmaperesteso)

























Aisensidell’art.38delD.P.R.n.445del28dicembre2000,ladichiarazionesostitutivadell’attodi

notorietà è sottoscritta e inviata unitamente a copia fotostatica, leggibile fronte/retro non

autenticatadiundocumentodelsottoscrittoreincorsodivalidità,debitamentesottoscritta.

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