modello istanza GMT 2012 rev. 00 del 12/04/2012
Marca da bollo euro 14,62 AL DIRETTORE GENERALE ASP TRAPANI c/o Coordinamento AREA TERRITORIALE Via Cesarò, 125
91016 Casa Santa - ERICE (TP)
OGGETTO: Istanza per l’inserimento nella Graduatoria Aziendale Guardia Medica Turistica per l’anno 2012 per il conferimento di incarichi.
Il/La sottoscritto/a ___________________________________ nato/a il__________________
a ________________________ Prov .___ residente in _________________________ Prov.________
CAP ________ via__________________________________________________ n. ______________
tel. ________________ mobile _________________________ e-mail _________________________
Codice Fiscale _________________________________
chiede
secondo le disposizioni dell’avviso prot. n. _____ del ________ pubblicato nel sito dell’ASP Trapani, l’inserimento nella Graduatoria Aziendale Guardia Medica Turistica per l’anno 2012 per il conferimento di incarichi nel servizio di Guardia Medica Turistica.
A tal fine in conformità dell'art. 47 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, formalmente
DICHIARA
di essere residente in _____________________ prov. ____ Via _____________________ n. _____;
di essere laureato/a in ___________________________________ in data________________;
con voto_________ presso l’Università degli Studi di___________________________;
di essersi abilitato nella sessione _______ anno ________ presso l’Università degli Studi di___________________________;
di essere iscritto all’Ordine dei Medici della Provincia di ____________________________
dal______________ al numero __________ Cod. ENPAM_______________________;
di essere in possesso dell’Attestato di Formazione Specifica in Medicina Generale conseguito in data ___________ nella Regione_______________________;
di essere in possesso della Specializzazione in____________________________;
di non frequentare Corsi di Formazione o Specializzazione.
di essere iscritto al Corso di Formazione Specifica in Medicina Generale dal _________ al_________;
di essere iscritto alla Scuola di Specializzazione _________________________ dal ______________;
Dichiara altresì di essere informato/a, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs. 196/2003 che i dati personali raccolti saranno trattati, con strumenti cartacei e con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Il/La sottoscritto/a si impegna a comunicare qualsiasi variazione intervenga in merito a quanto sopra dichiarato.
_____________lì_______________ Firma (*) ________________________
(*) Art. 38, terzo comma, D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445:
Le istanze e le dichiarazioni sostitutive dell'atto di notorietà da produrre agli organi della amministrazione pubblica o ai gestori o esercenti di pubblici servizi sono sottoscritte dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritte e presentate unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
