1.5 Die Darreichung der parenteralen Ernahrung 37 1.6 Stoffwechselkomplikationen bei der

1. Patenter ale Ernahrung

J.M. MULLER INHALT

1.1 Definition 33 1.2 Indikation 33 1.3 Zugangswege 34 1.4 Planung der parenteralen Ernahrung . . . . 35

1.5 Die Darreichung der parenteralen Ernahrung 37 1.6 Stoffwechselkomplikationen bei der

parenteralen Ernahrung 37 1.7 Uberwachung der parenteralen Ernahrung 39

Literatur 39 1.1 Definition

Unter parenteraler Ernahrung - als Synonyme werden vollstandige parenterale Ernahrung (VPE), totale parenterale Ernahrung (TPE) oder normo- kalorische parenterale Ernahrung (NPE) verwen- det - versteht man die intravenose Zufuhr aller Nahrstoffkomponenten in einer Zusammenset- zung und Menge, die dem aktuellen Bedarf des Patienten entspricht. Dieser wird bestimmt durch den Grundumsatz, die Aktivitat des Patienten, die Erkrankung, das AusmaB des operativen Traumas und ein eventuell vorbestehendes Mangelsyndrom.

Der limitierende Faktor bei der Bedarfsdeckung ist die Umsatzkapazitat des erkrankten oder trau- matisierten Organismus fur die parenteral verab- reichten Substrate [24].

Eine Uberdeckung des Bedarfs durch intrave- nose Hyperalimentation [11] ist wenig sinnvoll, da die zugefuhrten Substrate entweder ausgeschieden oder z.B. als Fett gespeichert werden. Beides ist eine zusatzhche Belastung fur den Organismus und sollte deshalb insbesondere perioperativ vermieden werden.

Die hypokalorische parenterale Ernahrung ba- siert auf dem Konzept, daB bei praoperativ norm- ernahrten Patienten nach mittelschweren Opera- tionen eine der normokalorischen parenteralen Ernahrung entsprechende Aminosaurenzufuhr

(1-1,5 g/kg KG/d) in Verbindung mit einer niedrig dosierten Kohlenhydratzufuhr (2 g/kg KG/d) aus- reicht, um den Proteinbestand des Korpers zu er- halten [22, 23]. Die fehlende Energie wnd aus den endogenen Fettspeichern geliefert. Dieses Konzept ist biochemisch abgesichert. Es konnte jedoch nie in vergleichenden klinischen Studien nachgewiesen werden, daB die hypokalorische parenterale Er- nahrung der alleinigen Gabe von Wasser-Elektro- lytlosungen in Bezug auf eine Verminderung der postoperativen Komplikationsrate uberlegen ist.

Ihre Moghchkeit zur periphervenosen Applikation und die im Handel befmdlichen Losungsgemische vereinfachen jedoch die „parenterale Ernahrung"

im Routinebetrieb.

1.2 Indikation

Eine Indikation zur parenteralen Ernahrung bei thoraxchirurgischen Eingriffen besteht, wenn ein Patient postoperativ uber einen langeren Zeitraum hinweg - wir gehen von 3 Tagen aus - auf entera- lem Wege nicht ausreichend Nahrung zu sich neh- men kann. Hierunter fallen in erster Linie Patien- ten mit resezierenden und rekonstruierenden Ein- griffen an der Speiserohre und Kardia, sowie Pa- tienten, die aus verschiedensten Griinden langerfri- stig beatmet werden miissen.

Die Indikation zur praoperativen parenteralen

Ernahrung ist vom Ernahrungszustand und von

der Schwere des zu erwartenden Operationstrau-

mas abhangig. Fiir die Beurteilung des Ernah-

rungszustandes wird eine groBe Anzahl anthropo-

metrischer, biochemischer, immunologischer und

radiologischer Methoden angegeben. Welchen Pa-

rametern man den Vorzug gibt, ist letztlich uner-

heblich, solange sie im eigenen Krankengut eine

ausreichende Sensitivitat und Spezifitat aufweisen,

um Risikogruppen mit hinreichender Sicherheit zu

erkennen. Die z.Z. geeignetsten Methoden zur

Diagnose einer Mangelernahrung sind multifakto-

rielle Indizes, die verschiedene Faktoren zusam-

menfassen und unterschiedlich gewichten [7, 27].

Die Dauer der praoperativen parenteralen Er- nahrung sollte mindestens 7 Tage betragen, da sonst mit einer Verbesserung des Ernahrungszu- stands nicht zu rechnen ist. Prospektive verglei- chende Studien konnten zeigen, daB durch praope- rative parenterale Ernahrung die postoperative Komplikationsrate nach Resektion eines Osopha- gus- oder Kardiakarzinoms signifikant gesenkt werden kann [26].

1.3 Zugangswege

Die hypokalorische parenterale Ernahrung kann periphervenos verabreicht werden; da ihre klini- sche Effektivitat nicht ausreichend gesichert ist, sollte man sich bei der Auswahl des Praparates in erster Linie an der Venenvertraghchkeit orien- tieren. Man kann davon ausgehen, daB Losungen mit einer Osmolaritat von weniger als 900 mosmol und einem pH von iiber 5 gut periphervenos ver- tragen werden.

Die parenterale Ernahrung setzt aufgrund der Osmolaritat der hochkonzentrierten Aminosau- ren- und Kohlehydratlosungen den Zugang zum zentralvenosen System voraus. In der Literatur herrscht Ubereinstimmung, daB die wenigsten kh- nisch relevanten Komphkationen bei der Implan- tation eines zentralen Venenkatheters iiber die V.

basihca auftreten. Dieser Zugang ist deshalb die 1. Wahl fur die kurzfristige perioperative Uberwa- chung eines Patienten. Zum Zweck der parentera- len Ernahrung, bei der ein Katheter mehrere Tage im venosen System belassen werden muB, spricht die gegeniiber dem V. jugularis interna und dem Tabelle 1. Komplikationsraten bei der Implantation von zentralen Venenkathetern in Abhangigkeit vom Zu- gangsweg

Autor BuRRi Zugang V. ba-

silica Patienten 7027 Komplikationen (%) Pneumothorax - Arterien- - punktion

Fehllage 9,5 Implantation 4,1 nicht moglich

V. jugu- laris interna 10013

0,05 0,51 0,9 1,8

V. sub- clavia 20451

1,1 1,4 6,0 6,2

MULLER

V. sub- clavia 182

0,6 1,6 6,6 2,8

Subclaviakatheter lOOfach hohere Phlebitis- und 20fach hohere Thromboserate gegen diesen Zu- gang. Das Implantationsrisiko ist beim Zugang iiber die V. subclavia allein schon aufgrund der anatomischen Gegebenheiten hoher als beim Zu- gang iiber die V. jugularis interna. Dennoch bevor- zugen wir fur die parenterale Ernahrung den Sub- klaviakatheter. In einer eigenen prospektiven Stu- die trat bei 182 konsekutiv durchgefiihrten Subkla- viapunktionen nur einmal als behandlungsbedurf- tige Komplikation ein Pneumothorax auf. Damit ist das Risiko dieses Zugangs vertretbar. Die Fixa- tion und die Pflege des Subklaviakatheters, dessen Austrittsstelle an der relativ starren Thoraxwand hegt, kann wesenthch sicherer und einfacher durchgefiihrt werden als die des Jugularis-interna- Katheters am beweghchen Hals in der Nahe des Haaransatzes. Ob dieser Umstand, wie man an- nimmt, zu einer Senkung der Infektionshaufigkeit fiihrt, ist jedoch bisher durch vergleichende khni- sche Studien nicht belegt.

Die Implantation eines zentralen Venenkathe- ters zur praoperativen parenteralen Ernahrung oder zu elektiven Eingriffen ist nie ein Notfall und sollte deshalb unter sterilen Bedingungen erfolgen.

Dies bedingt sorgfaltige Desinfektion des Implan- tationsgebiets, das Abdecken der Umgebung mit sterilen Tiichern sowie sterile Kleidung des Opera- teurs. Obwohl die Industrie inzwischen Katheter- sets anbietet, die das Anbringen des Venenkathe- ters ohne dessen Beruhrung erlaubten, sollte man ,,semi-sterile" Bedingungen bei der Implantation eines zentralen Venenkatheters, wie sie haufig bei der Einleitung von Narkosen herrschen, nicht hin- nehmen. Da zudem die radiologische Kontrolle der Katheterlage Bestandteil der Implantation ist und nur sie den AusschluB eines Pneumothorax erlaubt, stellt sich die Frage, ob es nicht sinnvoller ware, die Implantation eines zentralen Venenka- theters unter optimalen Bedingungen am Tag vor einer Operation durchzufiihren.

Fiir die langfristige parenterale Ernahrung so- wie fiir die parenterale Ernahrung zu Hause ist die Verwendung von speziellen Kathetersystemen erforderhch. Sie wurden in dem Kapitel ,,Eingriffe an der Speiserohre" ausfiihrlich beschrieben.

Neben den Komplikationen, die bei der Im-

plantation eines Katheters auftreten konnen, muB

mit Komphkationen, die durch das Verweilen des

Katheters im periphervenosen System vorkom-

men, gerechnet werden. Klinisch relevant sind in

erster Linie die Kathetersepsis sowie die Throm-

bose groBer Venen. Die Haufigkeit einer Katheter-

Tabelle 2. Haufigkeit der Kathetersepsis bei parenteraler Ernahrung

Autor (Jahr) Patienten Sepsisrate (%)

RYAN (1974) FILLER (1976) DuDRiCK (1977) MULLER (1982)

200 264 406 215

11 16 7 4

sepsis hangt von verschiedensten Faktoren wie z.B. Art des Krankenguts oder der Liegedauer des Katheters ab. Die in der Literatur angegebenen Zahlen sind deshalb schlecht vergleichbar und las- sen keine Riickschlusse auf ein iiberlegenes Ver- fahren zu. Als haufigste Keime fmden sich nach

Falle grampositive Kokken. Die einzige sichere MaBnahme, die Kathetersepsisrate auf ein Mi- nimum zu drucken, besteht in der strikten Einhal- tung eines Pflegeprotokolls. Der Einsatz von Pfle- gekraften, die innerhalb einer Klinik entweder auf Teilzeitbasis oder ganztagig die Patienten unter parenteraler Ernahrung betreuen, fuhrte in den meisten Kliniken zu einem deutlichen Riickgang der Sepsishaufigkeit. Da es nur wenigen Kliniken moghch sein wird, Schwestern fur die Pflege der zentralen Venenkatheter abzustellen, ist es Auf- gabe des Arztes, auf die Einhaltung bestimmter Richtlinien zu achten. Hierzu gehort der tagHche Wechsel des Verbandes an der Katheteraustritts- stelle und des Infusionssystems unter sterilen Be- dingungen. Ferner sollte das Zuspritzen von Medi- kamenten in den Infusionsschlauch oder die Blut- entnahme aus dem Katheter unterbleiben. Ein Teil dieser ,,Dogmen" der Katheterpflege sind nicht unumstritten. Prospektiv vergleichende Studien konnten zeigen, daB eine sorgfaltig durchgefuhrte Blutentnahme ebensowenig die Sepsisrate erhoht wie die Beschrankung des Verbandwechsels auf 2mal die Woche [28]. Inwieweit die Bildung eines subkutanen Tunnels oder der Zusatz von Heparin zu den Infusionslosungen zu einer Verminderung der Sepsisrate fuhrt, ist nicht zu entscheiden, da mehrere prospektiv vergleichende Studien zu unterschiedlichen Ergebnissen kommen [15, 34].

Die Therapie der Kathetersepsis besteht in der Entfernung des Katheters. Die zusatzHche Gabe eines Anitbiotikums ist nicht notwendig.

bei Kathetersepsis das Auswechseln des Katheters uber einen Fiihrungsdraht. Hierdurch wird nach

ihren Untersuchungen die Reinfektionsrate gegen- iiber der Neuimplantation eines zentralen Venen- katheters nicht signifikant erhoht, und das Risiko der wiederholten Venenpunktion entfallt.

Die Haufigkeit khnisch erkennbarer Thrombo- sen der V. cava superior oder ihrer zufuhrenden Venen liegt in prospektiven Erhebungen bei der parenteralen Ernahrung zwischen 0,5 und 5%.

Das gemeinsame Auftreten mit einer Kathetersep- sis ist auffallend haufig. Es ist unklar, ob die Hy- perkoagulabiHtat bei der Sepsis die Entstehung eines Thrombus begiinstigt oder ob der Thrombus als vorzugliches Kulturmedium die Voraussetzung fur das Bakterienwachstum schafft. Die Zahl asymptomatischer Thrombosen nach zentralveno- sen parenteraler Ernahrung laBt sich nicht eindeu- tig ermitteln. BURT et al. [9] fanden bei einer mitt- leren Liegedauer des Katheters von 7 Tagen phle- bographisch in 33% der Falle thrombotische Ver- anderungen in den Zugangsvenen oder der V. cava superior. Die Therapie der V. subclavia oder der V. jugularis interna Thrombose ist konservativ.

Bei einer Thrombose der V. cava superior ist die Thrombektomie die Methode der Wahl.

1.4 Planung der parenteralen Ernahrung

Bei der Planung der parenteralen Ernahrung gehen wir vom Energiebedarf aus. Der Grundumsatz kann pra- und postoperativ durch indirekte Kalo- rimetrie gemessen werden. Ist dies nicht moglich, kann man ihn mit der HARRis-BENEDiCT-Formel [4] annahernd berechnen. Die Fehlerquote der Be- rechnung Uegt krankheits- und eingriffsspezifisch zwischen 10 und 30%. Nach eigenen Untersuchun- gen ist der gemessene Grundumsatz bei Patienten mit Osophaguskarzinom um durchschnittlich 15%

hoher als der errechnete. Fiir korperUche Aktivitat unter Kliniksbedingungen konnen je nach Patient 20-30% des Grundumsatzes angenommen wer- den. Dies ergibt nach Alter, Geschlecht und Kon- stitution verschieden eine Kalorienzufuhr von 22-27 kcal/kg KG/d. Zum Ausgleich eines vorbe- stehenden Ernahrungsdefizits wird die Energiezu- fuhr bis auf max. 40 kcal/kg KG/d angehoben.

Untersuchungen der Arbeitsgruppe um KINNEY

[21] haben gezeigt, daB je nach Art des Eingriffs

der gemessene Energiebedarf des Patienten um

10-40% liber der errechneten basalen Stoffwech-

selrate Hegt. Tritt zudem eine infektiose KompHka-

tion auf, ist mit einer Steigerung des Energiebe-

Tabelle 3. Optimaler Energieanteil der einzelnen Nahr- stoffe

Nahrungsstoff Energieanteil (%)

EiweiB Kohlenhydrate Fett

15 55 30

darfs um bis zu 70% der basalen Stoffwechselrate zu rechnen.

Die Deckung des Energiebedarfs kann mit Kohlehydratlosungen allein oder mit einem Ge- misch aus einer Kohlehydratlosung und einer Fett- emulsion erfolgen.

Ob man sich bei den Kohlehydraten fur Glu- kose allein oder ein Gemisch aus Glukose und Zuckeraustauschstoffen entscheidet, ist nicht von wesentlicher Bedeutung. Wir bevorzugen Glukose, da ihr Blutspiegel und ihre Ausscheidung einfach zu bestimmen sind. Die Obergrenze der postopera- tiven Glukosezufuhr liegt bei 5 mg/kg KG/min.

Wird diese Menge ixberschritten, wird die zuge- fuhrte Glukose nicht mehr oxydiert und fuhrt zu einer gesteigerten Lipogenese und C02-Produk- tion. Die damit verbundene Belastung von Leber und Lunge kann bei grenzwertiger Funktion dieser Organe negative Auswirkungen haben.

Fettemulsionen eignen sich ab dem 2.-3. post- operativen Tag als Kalorientrager. Ihr Anteil sollte 30% der zugefuhrten Energie nicht uberschreiten, Bei hoherer Dosierung kann eine negative Be- einflussung des Immunsystems z.B. durch eine Verminderung der Phagozytosefahigkeit und Bak- terizidie von Granulozyten oder Makrophagen nicht ausgeschlossen werden. Wir ersetzen peri- opera tiv nie mehr als 15%) des Gesamtenergiebe- darfs durch eine Fettemulsion.

Die EiweiBzufuhr in Form von l-kristalHnen Aminosaurelosungen wird mit der Energiezufuhr im Verhaltnis 1 g Stickstoff pro 100-150 Kalorien gekoppelt [20, 32]. Bei dieser Relation ist mit einer maximalen Verwertung der zugefuhrten Amino- sauren zur Proteinneosynthese zu rechnen. Das Muster der gewahlten Aminosaurelosungen ist von untergeordneter Bedeutung. Keiner der der- zeit auf dem Markt befindlichen Losungstypen kann eindeutige Vorziige im pra- oder postoperati- ven Bereich fur sich in Anspruch nehmen.

Der Bedarf an Elektrolyten variiert mit dem Ablauf der postoperativen Phase sowie der ge- wahlten Energie- und Fliissigkeitszufuhr. Der tag-

Tabelle 4. Planung der parenteralen Ernahrung

Grundumsatz (GU) in kcal

Manner: 66+ (13,7 KG)+ (5 KL)-(6,8 Jahre) Frauen: 655+ (9,6 KG)+ (1,7 KL)-(4,7 Jahre) Praoperativ

Normale Aktivitat: GU 1,3 Mangelernahrung: GU 1,5-1,7 Postoperativ

Nach Art des Eingriffs: GU 1,4-1,7

^^^ 100-150 (kcal)

KG = Korpergewicht (kg); KL = Korperlange (cm)

Tabelle 5. Empfohlene Tageszufuhr an Elektrolyten

Natrium Kalium Chlorid Kalzium Phosphat

Tagesbedarf (mmol/kg KG) 2-3

1-2 2-3 0,1-0,2 0,2-0,5

Tabelle 6. Empfohlene tagliche Vitaminzufuhr bei paren- teraler Ernahrung

Vitamin B^ (mg) Vitamin B2 (mg) Nikotinsaureamid (mg) Vitamin Eg (mg) Vitamin B12 (mg) Folsaure (mg) Panthothensaure (mg) Biotin (mg)

Vitamin C (mg) Vitamin A (IE) Vitamin D (IE) Vitamin K^ (mg) Vitamin E (IE)

AMA/NAG 3,0

3,6 40 4 5 0,4 15 0,06 100 3300 200 10 10

GUTHY^

25-50 5-10 50-100 7,5-15 10-30 0,5-15 12,5-25 250-1000 5000-10000 500-1000 5-10 2,5-5

Postoperative Phase

liche Basisbedarf wird den Losungen zugegeben.

Wiederholte Messungen der Serumspiegel zum

Ausgleich der Elektrolytbilanz sind vor allem post-

operativ erforderlich. Der tatsachliche Vitamin-

und Spurenelementbedarf in der postoperativen

Tabelle 7. Empfohlene tagliche Zufuhr an Spurenele- menten bei parenteraler Ernahrung (in mg)

Zink Kupfer Mangan Eisen Jod Chrom Fluor Selen

AMA/NAG 2,5-4 0,5-1,5 0,15-0,8 - -

0,001-0,015 -

-

WRETLIND

1,4 0,3 2,3 3,9 0,075 - 0,9 -

BRENNAN

5 1,4 0,5 10 0,06 0,02 - -

Phase ist weitgehend unbekannt. Die empfohlenen Richtwerte sind aus dem Bedarf bei langfristiger parenteraler Ernahrung abgeleitet.

Bei einer maximalen Dauer der parenteralen Ernahrung von 7 Tagen nach unkompliziert ver- laufenden thoraxchirurgischen Eingriffen ist bei Einhaltung dieser Richtwerte nicht mit einem De- fizit zu rechnen. Ob dies auch beim septischen Ver- lauf der Fall ist, muB offenbleiben.

1.5 Die Darreichung der parenteralen Ernahrung Die einzelnen Bausteine der parenteralen Ernah- rung konnen als Einzelkomponenten oder als Nahrlosungsgemisch verabreicht werden. Wir be- vorzugen Nahrlosungsgemische, da bei diesen die Relation der einzelnen Komponenten wahrend der Zufuhr sicher gewahrleistet bleibt. Voraussetzung fur den Einsatz von Mischlosungen sind kompati- ble Einzelkomponenten - hieriiber kann der Her- steller Auskunft geben - sowie die Herstellung des Gemisches unter sterilen Bedingungen. In unserer Klinik werden die Nahrlosungen in einem 3-1-Beu- tel von den Pflegekraften gemischt. RegelmaBige Kontrollen auf bakterielle Kontamination zeigten, daB selbst ohne spezielle Mischeinrichtungen bei Beachtung basaler Richtlinien die Kontamina- tionsrate 2% nicht uberschreitet. Dies entspricht der Verunreinigung bei der Verwendung von Glas- oder Plastikflaschen. Die eingesetzten Mischlosun- gen unterscheiden sich lediglich in der Konzentra- tion der Einzelkomponenten.

Im Intensivbereich bevorzugen wir hochkon- zentrierte Losungen. Dies erlaubt eine konstante Zufuhr der parenteralen Ernahrung bei geringem Flussigkeitsvolumen. Der posttraumatisch und postinfektios besonders labile Wasser- und Elek- trolythaushalt kann so uber eine eigene Infusions-

leitung rasch dem Bedarf des Patienten angepaBt werden, ohne die Ernahrung zu beeinflussen. Die Nahrlosungen fiir die Patienten auf den Pflegesta- tionen sind nach dem gleichen Schema konzipiert.

Lediglich die Konzentrationen der Einzelkompo- nenten sind niedriger. Durch Veranderung der In- fusionsgeschwindigkeit ist es so moghch, mit einer einzigen Mischlosung sowohl auf den Nahrstoff- als auch auf den Fliissigkeitsbedarf von etwa 95%

der Patienten einzugehen. Dies erleichtert wesent- lich die parenterale Ernahrung fur die Pflegekrafte und die Arzte und hilft Komplikationen zu vermei- den, die durch eine zu rasche Zufuhr einzelner Komponenten auftreten konnen.

1.6 Stoffwechselkomplikationen bei der parenteralen Ernahrung

Jede der in den Nahrlosungen enthaltenen Kom- ponenten beinhaltet die Moglichkeit, eine patholo- gische Stoffwechselsituation herbeizufiihren oder zu verstarken.

Klammert man die Komplikationen aus, die bei der Entwicklung verschiedener Losungstypen auf- traten, wie z.B. die hypochloramische metaboH- sche Azidose bei den Aminosaurelosungen oder Storungen des erythropoetischen Systems durch Baumwollsaatol und verzichtet man auf den Ein- satz von Zuckeraustauschstoffen, so lassen sich die Ursachen beim Auftreten von Stoffwechselkompli- kationen auf eine Unter- oder Uberdosierung zu- ruckfuhren. Dies sind jedoch KompHkationen, die nicht der Methode, sondern dem Anwender anzu- lasten sind. Durch Einsatz von Nahrlosungsge- mischen und Verwenden von Infusionspumpen, sollten sie sich in der Regel vermeiden lassen.

Nicht zu vermeiden ist jedoch eine Fehleinschat-

zung des taglichen Bedarfs eines Patienten unter

Beriicksichtigung seiner spezifischen Stoffwechsel-

situation. Es empfiehlt sich deshalb ein stufenwei-

ser Beginn der parenteralen Ernahrung unter Kon-

trolle der Klinik sowie verschiedener Stoffwechsel-

parameter. Bei parenteraler Ernahrung mit Glu-

kose als Hauptenergietrager finden sich in der

fruhpostoperativen Phase haufig eine Hyperglyk-

amie sowie eine Glukosurie. Die Ursache hierfur

ist eine durch den Postaggressionsstoffwechsel be-

dingte periphere Glukoseverwertungsstorung. Die

Therapie der Wahl ist eine Reduzierung der Glu-

kosezufuhr bzw. Applikation von Insulin direkt

oder zusammen mit der Nahrlosung. Durch diese

beiden MaBnahmen ist es praktisch immer mog-

Tabelle 8. Stoffwechselkomplikationen bei parenteraler Ernahrung und ihre Ursachen mod. nach DUDRICK [12, 13] und THOMAS [35]

Mogliche Komplikationen Ursachen

I. Kohlenhydratstoffwechsel

A. Hyperglykamie, Glukosurie, osmo- tische Diurese, nichtketotische Hyper- osmolare Dehydration und Koma B. Ketoazitose bei Diabetes

C. Postinfusions-Hypoglykamie D. Lactatazidose

E. Hyperurikamie F. Oxalose

II. Aminosauren-Stoffwechsel

A. Hyperchloramische metaboHsche Azi- dose

B. Serum-Aminosauren-Ungleichgewicht

C. Hyperamonamie

D. Prarenale Azotamie

Zu rasche Infusion zu hoher Dosen von Glukose; unzureichende endogene InsuHnproduktion; Glukocorticoidmedikation; infek- tioses Geschehen; latenter/manifester Diabetes

Unzureichende endogene InsuHnproduktion; unzureichende exo- gene Insuhnzufuhr

Fortbestehen von hohem Insuhnspiegel nach langerer Stimulation der Inselzellen durch hochdosierte Glukoseinfusionen

Zufuhr von hohen Dosen von Fructose, insbesondere bei Hypoxic Oder bereits bestehender Azidose

Fructose- oder XyHt-Infusion in Abhangigkeit von der zugefuhrten Menge

Hohe Dosen von Xyht

Zu hoher Chlorid- und Monohydrochloridgehalt in kristalhnen Aminosauren-Losungen

Unphysiologisches Aminosauren-Profil in den Nahrlosungen; un- terschiedhche Aminosauren-Verwertung bei verschiedenen Erkran- kungen (genetische Stoffwechselstorungen, Leberzirrhose) Zu hoher Gehah an freiem NH3 in Proteinhydrolysaten; Fehlen von Arginin, Ornithin oder Glutaminsaure in kristalhnen Amino- sauren; Lebererkrankungen

Zu hohe Dosen von AS; zu geringe Zufuhr von Kalorientragern III. Fettstoffwechsel

A. Hyperlipidamie; Kolloid-Syndrom B. Erschopfung essentieller Fettsauren IV. Kalzium- und Phosphormetabolismus

A. Hypophosphatamie

1. Vermindertes Erythrozyten 2,3-Di- phosphoglycerat

2. Zunahme der Os-Affmitat von Ha- moglobin

3. Fehlverwertung von Metaboliten des Erythrozytenstoffwechsels B. Hypocalzamie

C. Hypercalzamie V. Verschiedene

A. Hypo-/-Hypernatriamie B. Hypokahamie

C. Hyperkaliamie

Zu hohe Zufuhr von Fettlosung; zu kurze Adaptationszeit; Baum- wollsaatol

Unzureichende Zufuhr von essentiellen Fettsauren; Vitamin E

Ungeniigende Phosphatzufuhr; Einlagerungen von Phosphat in Zellen und Knochen; intrazellularer Phosphatshift bei hoher Koh- lenhydratzufuhr

Ungeniigende CA^ ^-Zufuhr; reziproke Beziehung von Phosphor- zufuhr ohne gleichzeitige CA^ ^-Substitution; Hypoalbuminamie Zu hohe Calciumzufuhr; Vitamin D Uberdosierung

Inadaquate NA^-Zufuhr im Verhaltnis zu H2O, insbesondere bei abnormen Verlusten (Fieber, Ileus, Diurese)

Ungeniigende KaHumzufuhr in Verbindung mit gesteigertem Pro- teinumsatz; Diurese

Hohe K ^ -Zufuhr, insbesondere bei metabolischer Azidose, Nieren- versagen

Tabelle 8 (Fortsetzung)

Mogliche Komplikationen Ursachen D. Hypomagnesiamie

E. Anamie F. Blutung

G. RHS-Blockierung

Ungeniigende Magnesiumzufuhr bei hohem Bedarf wegen gestei- gerter Proteinsynthese

Ungeniigende Zufuhr von Eisen, Folsaure, B12 Ungeniigende Vitamin K-Zufuhr

Fettinfusion

lich, die Blutzuckerspiegel sowie die Glukoseaus- scheidung im Urin in Grenzen zu halten, die 200-250 mg/dl im Blut bzw. 2 g pro 24-Stunden im Urin nicht iiberschreiten. Fine weitere haufige Beobachtung ist der Transaminasenanstieg wah- rend parenteraler Ernahrung. Mogliche Ursachen sind:

- Tryptophanabbauprodukte bei Zusatz von Na- triumbisulfit in die Aminosaurelosung [17], - permanente Blutzuckerspiegel iiber 200 mg/dl

bzw. die Glukosezufuhr von iiber 600 g pro Tag [30],

- Mangel an Aminosauren, die fiir die Formation von Gallensalzen notwendig sind [36],

- die Uberlastung des Krebszyklus bei zu hoher Aminosaurenzufuhr [16],

- eine fehlende Stimulation der Gallensekretion durch volhge orale Nahrungskarenz [31], - ein Folsauremangel [18],

- ein unokonomisches Stickstoff-Kalorienverhalt- nis [12],

- ein Kupfermangel [12, 13],

- ein Mangel an essentiellen Fettsauren [16].

Die meisten der oben angegebenen Faktoren schei- den bei der kurzen Dauer der parenteralen Ernah- rung im perioperativen Bereich aus. Entscheidend scheint hier eine deutlich iiber dem Bedarf liegende Glukosezufuhr zu sein. Es sei jedoch darauf hinge- wiesen, daB postoperativ ein maBiggradiger Trans- aminasenanstieg nicht unbedingt auf die parente- rale Ernahrung zuriickgefuhrt werden muB. Ober- baucheingriffe fiihren durch die Manipulation an der Leber nahezu regelhaft zu einem Transamina- senanstieg.

1.7 Uberwachung der parenteralen Ernahrung Fiir die Uberwachung der parenteralen Ernahrung in der pra- und postoperativen Phase sollte wah-

rend der ersten 3 Tage taglich ein Blutzuckertages- profil, die Bestimmung der Elektrolyte: Natrium, Kahum, Kalzium sowie der Transaminasen erfol- gen. Da diese Untersuchungen nach groBen Ein- griffen ohnehin zum Routineprogramm gehoren, stellen sie fiir den Patienten keine zusatzliche Bela- stung dar. Haben sich die Verhaltnisse stabihsiert, so reicht die Bestimmung der oben angegebenen Parameter jeden 3. Tag aus, sofern nicht das Ein- treten von postoperativen KompHkationen eine in- tensive Uberwachung des Patienten notwendig macht.

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