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Azienda ULSS n. 8 Berica
U.O.S. Convenzioni e Privati Accreditati [email protected]
DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA ANNUALE
Specialisti ambulatoriali interni, veterinari e altre professionalità (biologi, chimici, psicologi) art. 19, comma 10 dell’Accordo Collettivo Nazionale per la disciplina dei rapporti con gli specialisti ambulatoriali interni, i veterinari e le altre professionalità (biologi, chimici, psicologi) del 31/03/2020
⎕ Primo inserimento ⎕ Aggiornamento
Il sottoscritto ...…...……, nato il ...
a ……….……… (prov…...), Codice Fiscale ………..., Comune di residenza... (prov...) indirizzo …...…...……...….. cap ...
telefono..., cell. ………...
PEC ... e-mail ...
chiede di essere incluso nella graduatoria dei:
⎕ medici / odontoiatri: branca specialistica di…...
⎕ veterinari: area...
⎕ biologi
⎕ chimici
⎕ psicologi per la disciplina di psicologia
⎕ psicologi per la disciplina di psicoterapia
(il candidato che intende essere inserito in più graduatorie, deve presentare separate domande, per esempio per l’inclusione nelle graduatorie della disciplina di psicologia e di psicoterapia, per le quali è richiesta l’apposita specializzazione prevista dall’ACN, si devono presentare due distinte domande)
a valere per l’anno 2022 nell’ambito zonale della provincia di Vicenza in cui aspira ad ottenere incarichi a tempo indeterminato, determinato, provvisori e di sostituzione ai sensi dell’art.19, comma 10 dell’Accordo Collettivo Nazionale per gli specialisti ambulatoriali interni, veterinari ed altre professionalità (biologi, chimici, psicologi) del 31/03/2020.
E’ previsto, esclusivamente, per coloro che NON sono inseriti nella graduatoria provinciale degli specialisti ambulatoriali interni, veterinari ed altre professionalità (biologi, chimici, psicologi) valevole per l’anno 2021 ai sensi dell’art.19, comma 10 del predetto Accordo Collettivo Nazionale (corrispondente all’art.17 del precedente Accordo Collettivo Nazionale del 2015), di poter chiedere l’inserimento anche in una graduatoria subordinata di disponibilità per l’eventuale conferimento di soli incarichi brevi di sostituzione, provvisori, a tempo determinato, ma NON A TEMPO INDETERMINATO.
Tale graduatoria secondaria potrà essere utilizzata solo in mancanza di disponibilità da parte dei candidati già iscritti nella graduatoria provinciale dell’anno 2021 prevista dall’art.19, comma 10 dell’Accordo Collettivo Nazionale.
Applicare e annullare marca da bollo (16 euro)
Pertanto la domanda sottostante ** va compilata solo dal candidato, di primo inserimento, effettivamente interessato a coprire eventuali incarichi NON a tempo indeterminato.
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⎕ Il sottoscritto ………..……….……….. chiede, altresì, per l’anno 2021, l’inserimento nella graduatoria secondaria di disponibilità per l’eventuale conferimento di incarichi brevi di sostituzione, provvisori e a tempo determinato e NON A TEMPO INDETERMINATO nella provincia di Vicenza nella branca specialistica sopra indicata, ai sensi dell’art.19 , comma 12 dell’Accordo Collettivo Nazionale per gli specialisti ambulatoriali interni, veterinari ed altre professionalità (biologi, chimici, psicologi) del 31/03/2020 e dichiara di NON essere inserito nella graduatoria provinciale valevole per l’anno 2021 ai sensi dell’art. 19, comma 10 dell’Accordo Collettivo Nazionale (corrispondente all’art.17 del precedente Accordo Collettivo Nazionale del 2015).
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Ai fini delle predette domande lo scrivente acclude autocertificazione, relativa ai requisiti ed ai titoli valutabili ai fini delle relative graduatorie.
Per ogni eventuale comunicazione utilizzare il seguente indirizzo PEC personale:
(scrivere in maiuscolo e in modo leggibile)………..
oppure il seguente cell. ………
Data……….……..
Firma per esteso…………...………
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DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO NOTORIO ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445
Il sottoscritto...…...………, nato il ………...
a ……….. (prov…...), Codice Fiscale ………...
Comune di residenza... (prov…...) indirizzo …...…...……...….. cap ..., sotto la propria responsabilità, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R.
445/2000 per i casi di dichiarazioni mendaci, formazione o uso di atti falsi, DICHIARA
ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000:
⎕ di essere cittadino italiano;
- ⎕ di essere cittadino di altro Paese appartenente alla UE (specificare Stato membro)
……….………. e di conoscere la lingua italiana;
- ⎕ di essere familiare di cittadini degli Stati membri dell’Unione Europea, non avente la cittadinanza di uno Stato membro e di essere titolare del diritto di soggiorno o del diritto di soggiorno permanente oppure di essere cittadino di Paesi terzi titolare del permesso di soggiorno UE per soggiornanti di lungo periodo o titolare dello status di rifugiato o dello status di protezione sussidiaria (specificare condizione ricoperta) ………
………....…………..……..……….… e di conoscere la lingua italiana (ai sensi dell’art.38 del D. Lgs. 165/2001, come modificato dall’art.7 della Legge 97/2013); * si deve allegare idonea documentazione e il permesso di soggiorno.
di possedere il diploma di laurea (DL vecchio ordinamento) ovvero la laurea specialistica (LS) della classe corrispondente in ...
(medicina e chirurgia, odontoiatria e protesi dentaria, medicina veterinaria, psicologia, scienze biologiche, chimica): con voto ….../110, ⎕ senza lode o ⎕ con lode,
conseguita presso l’Università di ... in data ….../…..….../…...;
di essere iscritto all’Albo professionale dei ………..………...
(medici chirurghi, odontoiatri, veterinari, biologi, chimici, psicologi) presso l’Ordine provinciale/regionale di ………... dal ………...;
di essere in possesso delle seguenti specializzazioni in:
... conseguita il …….../….../…...
presso l’Università di ... con voto ... / …..., ⎕ senza lode o ⎕ con lode;
... conseguita il …….../….../…...
presso l’Università di ... con voto .../…..., ⎕ senza lode o ⎕ con lode;
per gli psicologi:
- di essere in possesso della specializzazione in Psicoterapia, riconosciuta ai sensi dell’art. 3 della legge n.56/1989, equipollente al diploma rilasciato dalle corrispondenti scuole di specializzazione universitaria, con voto ... / ..., ⎕ senza lode o ⎕ con lode, conseguita il …..…/….../...…. presso l’Istituto ………..………..………..………...…
con sede a ……….….……… legalmente riconosciuto, o di possedere la specializzazione universitaria come sopra indicato, oppure (in alternativa)
- di avere la psicoterapia riconosciuta ai sensi dell’art. 35 della legge n.56/1989 da parte dell’Ordine Regionale degli psicologi di ………....….………….……… dal ……….…….…
di avere svolto la seguente attività professionale nella branca specialistica o area professionale, come sostituto, incaricato provvisorio o incaricato a tempo determinato ai sensi dell’Accordo Collettivo Nazionale per gli specialisti ambulatoriali interni, veterinari e altre professionalità (biologi, chimici, psicologi)
(indicare il servizio svolto fino al 31 dicembre dell’anno precedente; non è valutabile il servizio effettuato precedentemente al 2 ottobre 2000):
(non vanno indicate le attività professionali disciplinate da una normativa contrattuale diversa dal predetto Accordo Collettivo Nazionale, sono esclusi per esempio i contratti di lavoro dipendente e libero professionali e altri contratti che non riportano espressamente il riferimento al predetto Accordo Collettivo Nazionale).
Riepilogare tutta l’attività pregressa svolta ai sensi del predetto ACN con incarico di sostituzione, provvisorio, a tempo determinato, indicando le ore totali distinte per Azienda.
Branca specialistica o
area professionale presso *
n. ore
totali dal al
……….………... ………....………..………. ………….……. ……….. ………..
……….………... ………....………..………. ………….……. ……….. ………..
……….………... ………....………..………. ………….……. ……….. ………..
……….………... ………....………..………. ………….……. ……….. ………..
……….………... ………....………..………. ………….……. ……….. ………..
……….………... ………....………..………. ……….………. ……….. ………..
……….………... ………....………..………. ………….……. ……….. ………..
……….………... ………....………..………. ………….……. ……….. ………..
……….………... ………....………..………. ………….……. ……….. ………..
……….………... ………....………..………. ………….……. ……….. ………..
……….………... ………....………..………. ………….……. ……….. ………..
……….………... ………....………..………. ………….……. ……….. ………..
……….………... ………....………..………. ………….……. ……….. ………..
……….………... ………....………..………. ………….……. ……….. ………..
……….………... ………....………..………. ………….……. ……….. ………..
di essere cessato in data ………..…..… dall’incarico a tempo indeterminato di specialista ambulatoriale interno, veterinario o altra professionalità (biologo, chimico, psicologo) e di avere svolto nel periodo pregresso la seguente attività ai sensi del predetto Accordo Collettivo Nazionale per gli specialisti ambulatoriali interni, veterinari e altre professionalità:
(non è valutabile il servizio effettuato precedentemente al 2 ottobre 2000)
Branca specialistica o
area professionale presso *
n. ore totali
dal al
……….………... ………....………..………. ………….……. ………..….. ……….……..
* Indicare l’Azienda Sanitaria, con la relativa sede, o l’Istituzione Pubblica che applica il predetto Accordo Collettivo Nazionale.
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di non fruire del trattamento per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 15 ottobre 1976 del Ministro del lavoro e della previdenza sociale;
di non fruire di trattamento di quiescenza, come previsto dalla normativa vigente
(tale incompatibilità non opera nei confronti dei medici che beneficiano delle sole prestazioni delle “quote A e B” del fondo di previdenza generale dell’ENPAM e degli altri enti previdenziali o che fruiscano dell’Anticipo della Prestazione Previdenziale di cui art.54 dell’Accordo Collettivo Nazionale)
di NON essere titolare di incarico a tempo indeterminato in qualità di specialista ambulatoriale interno, veterinario o professionista (biologo, chimico, psicologo) nella branca specialistica o area per la quale si presenta la domanda, ai sensi dell’Accordo Collettivo Nazionale per gli specialisti ambulatoriali interni, veterinari ed altre professionalità (biologi, chimici, psicologi);
(da compilare obbligatoriamente)
di avere annullato la marca da bollo applicata sulla presente domanda, emessa in data
………..…….. con il seguente numero identificativo …….……….……….
(L’annullamento della marca da bollo deve avvenire tramite apposizione, parte sul contrassegno e parte sul foglio, della firma o della data della domanda.
La domanda originale, con la marca da bollo annullata, dovrà essere conservata dal candidato per eventuali controlli da parte delle autorità preposte).
Il sottoscritto dichiara altresì, di essere informato, ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003 n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, nell’ambito del presente procedimento.
Data………...
Firma per esteso ………
Per la validità della domanda si deve allegare la fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.
INFORMATIVA RESA ALL’INTERESSATO PER IL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI Ai sensi dell’art. 13 del D.Lgs. 196/03 e in relazione ai dati personali oggetto di trattamento:
1. Il trattamento a cui saranno sottoposti i dati personali richiesti è diretto all’espletamento della formazione della graduatoria per la quale si presenta la domanda; il trattamento viene effettuato avvalendosi sia di strumenti cartacei che informatici.
2. Il conferimento dei dati personali risulta necessario per svolgere gli adempimenti di cui sopra e, pertanto, in caso di rifiuto, la S.V. non potrà essere inserita in detta graduatoria.
3. I risultati della graduatoria saranno pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Veneto e sul sito istituzionale dell’Azienda ULSS n.8 Berica.
4. L’art. 7 del citato Decreto conferisce alla S.V. l’esercizio di specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dal titolare la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell’origine dei dati nonché della logica e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l’aggiornamento, la rettificazione, l’integrazione dei dati; di opporsi in tutto o in parte per motivi legittimi al trattamento dei dati personali.
5. Titolare e Responsabile del trattamento dei dati è l’Azienda ULSS n.8 Berica.
INFORMATIVA
La domanda, in bollo, deve essere spedita con pec personale all’indirizzo [email protected] entro e non oltre il 31 gennaio di ciascun anno.
Alla domanda firmata dall’interessato si deve allegare, per la sua validità, la fotocopia non autenticata di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore.
L’omissione o l’incompletezza dei dati comporteranno la non attribuzione dei relativi punteggi. L’autocertificazione dovrà, pertanto, indicare esattamente il numero complessivo delle ore di attività svolte (numero ore totali e non settimanali), il periodo e l’Azienda/Ente presso la quale sono state svolte.
La domanda va compilata in maniera completa per non incorrere nell’esclusione dalla graduatoria per carenza di requisiti dichiarati.
I candidati devono possedere la laurea specifica e la specializzazione in una delle branche specialistiche previste, per la categoria professionale, dall’allegato 2 dell’Accordo Collettivo Nazionale.
I laureati in medicina e chirurgia iscritti all’albo degli odontoiatri in virtù della specializzazione fatta valere come titolo legittimante non possono far valere tale titolo ai fini dell’iscrizione in graduatoria.
Il titolo di specializzazione in psicoterapia, riconosciuto ai sensi degli art. 3 e 35 della Legge 56/1989 come equipollente al diploma rilasciato dalle corrispondenti scuole di specializzazione universitaria, è valido in riferimento allo psicologo per la disciplina di psicologia ed al medico o allo psicologo per la disciplina di psicoterapia.
La certificazione regionale attestante quanto previsto dall’art.1, comma 522 della Legge 145/2018 è titolo valido per l’inserimento nella graduatoria relativamente alla branca di Cure palliative.
