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Disturbo Ossessivo-compulsivo (DOC) (nel DSM IV era nei capitoli di disturbi d’ansia).
Disturbo Ossessivo-compulsivo indotto da sostanza/farmaco
Disturbo Ossessivo-compulsivo dovuto ad un'altra condizione medica
Disturbo Ossessivo-compulsivo non Specificato (es. comportamenti ripetitivi focalizzati sul corpo, gelosia ossessiva)
Disturbo Ossessivo-compulsivo (DOC)
Disturbo da Dismorfismo Corporeo Disturbo da
Accumulo Tricotillomania
Disturbo da
Escoriazioni (Skin
-picking)
CARATTERISTICHE (A) 1:
ossessioni (Intrusione nella coscienza di pensieri e rappresentazioni mentali) a carattere spiacevole che possono riguardare una varietà pressoché infinita di temi; possono essere rappresentate da pensieri, immagini oppure impulsi
compulsioni (spinte impellenti all’azione, comportamenti ripetitivi o azioni mentali che si sente obbligata a mettere in atto)
(da sole o entrambe) 2… che:
si impongono e/o permangono contro la volontà del paziente (sono intrusivi e indesiderata)
permangono nonostante gli sforzi del paziente di liberarsene
non hanno motivazione apparente
accompagnate da ansia e da tentativi di contromisure difensive (L’ansia dipernde dal contenuto o per senso perdita padronanza su contenuti coscienza)
causano ansia e stress marcati) - marcata sofferenza che compromette significativamente la qualità della vita degli individui affetti e dei familiari,
3: A) Ossessioni e compulsioni riconosciute come proprie, ma non necessariamente egodistoniche. B)
Riconosce il carattere morboso sintomi C)Psichismo di difesa: respinge o tenta di respingerle D) con modalità pulsatoria: per stimolazioni minime (ricordi, gesti, una parola)
I comportamenti o gli atti mentali sono mirati a prevenire o ridurre l’ansia o lo stress o a prevenire alcuni eventi o situazioni temute; comunque, questi comportamenti o atti mentali non sono connessi in modo realistico con gli eventi che sarebbero destinati a neutralizzare o prevenire o sono chiaramente eccessivi.
CARATTERISTICHE (B).
Le ossessioni e le compulsioni comportano un consumo di tempo (ad es., più di un’ora al giorno) o causano significativo distress o alterazioni nella socialità, sul lavoro o in altre importanti aree del funzionamento
CARATTERISTICHE (C).
I sintomi DOC non sono attribuibili agli effetti fisiologici di una sostanza (farmaco, droga d’abuso) o ad altra condizione medica. D. Il disturbo non è meglio giustificato da sintomi di altri disturbi mentali (dismorfismo c., GAD, hoading, hair pulling, skin picking, stereotipie, disturbi alimentari, illness anxiety disorder; uso sostanze e alcol; gambling; parafilie;
discontrollo impulsi, MDD - guilt rumination; schizofrenia e altri psicotici; spettro autistico).
Specificazioni DSM 5 DOC
Con buono o discreto insight: il soggetto riconosce che le credenze relative al DOC sono sicuramente o probabilmente false o che potrebbero essere o non essere vere.
Con insight scarso: l’individuo ritiene che le credenze relative al DOC siano probabilmente vere.
Insight assente / credenze deliranti: il soggetto è completamente convinto che le credenze DOC siano vere.
Correlato a Tic: l’individuo ha un disturbo da Tic o un’anamnesi positiva per un disturbo di quel tipo.
Prevalentemente in età evolutiva (nei maschi tra i 7 ed i 15 anni mentre nelle femmine intorno ai 20 anni), raramente oltre 40 anni Lievemente più frequente nelle donne. Lievi sintomi già da infanzia.
Decorso
può avere forme e gravità diverse sia tra i pazienti che nello sesso paziente (generalmente, se non trattato, può diventare cronico) due sottotipi:
Episodico (con almeno un mese di remissione completa della sintomatologia del disturbo nell'arco dei 12 mesi;in genere donne con esordio
"tardivo" intorno ai 25 anni: ha un minor impatto sulla qualità della vita dell'individuo in ambito lavorativo, sociale ed affettivo).
Cronico (andamento cronico con gravita fluttuante dei sintomi senza periodi di remissione completa, in genere uomini con esordio precoce ed incide in maniera marcata sulla qualità della vita del paziente).
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ES. di OSSESSIONI possono essere: Idee, immagini, pensieri, paure colpevoli (fobie ossessive), dubbi (ossessioni dubitative) o interrogazioni (su temi generali, religiosi, metafisiciOo sporco, contaminazione • Oo aggressive • Oo dubitative • Simmetria/ordine • Oo sessuali religiose • Controllo • Presenza pensiero magico) ossessioni da contaminazione. La caratteristica principale di questo tipo di ossessioni è il timore di essere contaminati in seguito al contatto con specifiche sostanze (feci, urina, sperma, saliva, sangue, etc.) oggetti (siringhe) o persone (barboni, zingari, tossicodipendenti etc.).
Il dubbio di essere entrati in contatto con una sostanza contaminata genera una marcata ansia che l'individuo tenda di ridurre facendo ricorso alle compulsioni (lavaggi prolungati delle mani, docce frequenti ed interminabili, rituali di decontaminazione che possono assorbire una notevole quantità di tempo ed energie etc.), all'evitamento o a comportamenti protettivi come, ad esempio, l'uso di guanti. Nelle fisse da contaminazione la minaccia può riguardare sia la paura di entrare in contatto con agenti patogeni (microbi, virus, germi) e quindi compromettere la propria salute che una forte sensazione di disgusto come se il proprio corpo fosse violato e contaminato; ambedue le minacce possono essere presenti nello stesso individuo.
Ossessioni da controllo. La caratteristica principale di questa tipologia di ossessioni è il dubbio, accompagnato dall'ansia, di non aver chiuso a dovere qualcosa; questo tipo di fisse può riguardare una serie infinita di situazione come, ad esempio, l'interruttore della luce, la chiusura del gas, il dubbio di aver lasciato porte e finestre aperte, l'incertezza di aver tirato il freno a mano etc.. Nelle ossessioni da controllo la minaccia e quasi sempre legata al timore di poter danneggiare qualcuno o qualcosa per una propria omissione (controllo) che implicherebbe, nella mente dell'ossessivo, la critica ed il disprezzo da parte degli altri. Le fisse dovute al dubbio di non aver chiuso qualcosa a dovere consistono in continui e ripetuti controlli che spesso coinvolgono anche i familiari
Ossessioni a contenuto aggressivo, religioso, sessuale, relazionale. Questo tipo di ossessioni, dette pure, spesso non si accompagnano a rituali manifesti per cui, almeno che l'individuo non intenda condividerle e spesso non lo fa per la vergogna o per il timore di essere ritenuto pazzo, rimangono private. Le ossessioni aggressive si manifestano con pensieri, immagini o impulsi che hanno come tema quello di poter fare del male a se stessi, ai propri cari o a persone sconosciute; in questo tipo di DOC l'individuo può immaginarsi mentre compie atti violenti (pugnalare,avvelenare, strangolare etc.) nei confronti del coniuge, dei figli, degli amici o persino nei confronti di sconosciuti. Possiamo immaginare quale sia il livello di sofferenza e di ansia causato da queste fisse che vanno proprio a colpire i valori etico morali dell'individuo distanti anni luce dai contenuti proposti da questo tipo di Disturbo Ossessivo Compulsivo.
Ossessioni a contenuto sessuale. Questo tipo di DOC si manifesta con pensieri, immagini o impulsi a carattere sessuale che possono riguardare, ad esempio, la paura di essere pedofilo, il timore di poter commettere incesto, la paura ti poter essere lesbica o gay. Le fisime sessuali comportano un enorme sofferenza, l'individuo, oltre all' ansia, può sperimentare vergogna, pensare di essere un depravato, temere di essere smascherato e condannato al pubblico disprezzo;per alleviare l'angoscia, l'ossessivo può passare ore a ricostruire eventi nel tantativo di rassicurarsi ("non l'ho toccato, quindi non sono pedofilo", "ho sempre amato donne, quindi non sono gay", "non sono attratto da mia sorella" etc.) a cui si aggiungono i massicci evitamenti ( evitare di avvicinarsi ai bambini nel caso di ossessioni tipo pedofilia, evitare spogliatoi nel caso del timore di essere gay etc.).
Ossessioni relazionali. In questo tipo di DOC le fisse si presentano sotto forma di dubbi nei confronti della propria relazione sentimentale e dell'opportunità di portarla avanti oppure chiuderla che vanno oltre le normali incertezze. Nell'ossessione da relazione l'individuo è costantemente assorbito da contenuti mentali ( "lo amo?...E se non fossi innamorata? Perché non provo quello che dovrei provare se lo amassi veramente?" Oppure: "sono proprio sicura che sia la persona giusta per me? E se poi mi innamoro o perdo l'occasione di innamorarmi di una persona migliore?") che producono una notevole sofferenza sotto forma diansia, sensi di colpa (lo sto ingannando), vissuti depressivi, rabbia. L'individuo con DOC da relazione manifesta un bisogno assoluto di certezze nei confronti dei sentimenti provati verso il partner, qualsiasi emozione che si discosti rispetto a quello che pensa sia giusto provare mette drammaticamente in discussione il proprio amore verso il partner alimentando le fisse e la sofferenza.
Es di COMPULSIONI - ATTI O RITUALI COMPULSIVI …: 1. Comportamenti ripetitivi /ad es., lavaggio mani, mettere in ordine, controllare) o atti mentali (ad es., pregare, contare, ripetere parole in silenzio) che il soggetto si sente spinto a effettuare in risposta a un’ossessione o secondo regole che devono essere applicate rigidamente Le compulsioni rappresentano la “soluzione” per neutralizzare o ridurre l’ansia causata dell’ossessione e possono manifestarsi o sotto forma di rituali comportamentali (ad esempio, il lavaggio eccessivo delle mani in risposta all’ossessione di contaminazione, controlli ripetuti in risposta al dubbio di aver lasciato il gas aperto etc.) o come rituali mentali (preghiere o formule scaramantiche per esorcizzare ossessioni che minacciano l’integrità di persone care, la rivisitazione mentale compulsiva di episodi o scene per rassicurarsi rispetto all’ossessione di aver inavvertitamente danneggiato qualcuno. Qualunque sia la forma con cui le compulsioni si manifestano esse hanno sempre lo scopo di ridurre uno stato emotivo sgradevole (ansia, senso di colpa, disgusto etc.) innescati da un contenuto ossessivo.
Alcuni rituali sono evidenti e razionalmente legati alle fisse come, ad esempio, il lavaggio delle mani che segue l’ossessione di aver toccato qualcosa di contaminato anche se l’esagerazione in termini di tempo impiegato e frequenza rende tale risposta disfunzionale, altre compulsioni non sembrano avere un nesso logico con il contenuto ossessivo come, ad esempio, il ricorso a formule scaramantiche finalizzate a neutralizzare un danno a se stessi o ai propri cari. I rituali mentali sono inaccessibili agli altri individui che possono solo notare un eccessivo assorbimento dell’ossessivo in se stesso oppure la tendenza all’isolamento.
FATTORI DI RISCHIO
Temperamentali: sintomi interiorizzanti; elevata emozionalità negativa e inibizione comportamentale nell’infanzia.
Ambientali: Abuso sessuale e fisico nell’infanzia, altri fattori di stress e traumatici
Esordio improvviso infanzia: vari agenti infettivi e sindrome autoimmunitaria post-infettiva
QUADRO 1 Criteri Diagnostici DSM V del Disturbo Ossessivo Compulsivo Ossessioni o compulsioni
Ossessioni come definite da 1), 2), 3) e 4):
1) pensieri, impulsi o immagini ricorrenti e persistenti, vissuti, in qualche momento nel corso del disturbo, come intrusivi e inappropriati, e che causano ansia o disagio marcati
2) i pensieri, gli impulsi o le immagini non sono semplicemente eccessive preoccupazioni per i problemi della vita reale
3) la persona tenta di ignorare o di sopprimere tali pensieri, impulsi o immagini, o di neutralizzarli con altri pensieri o azioni
4) la persona riconosce che i pensieri, gli impulsi, o le immagini ossessivi sono un prodotto della propria mente (e non imposti dall'esterno come nell'inserzione del pensiero).
Compulsioni come definite da 1) e 2):
1) comportamenti ripetitivi (per es. lavarsi le mani, riordinare, controllare), o azioni mentali (per es. pregare, contare, ripetere le parole mentalmente) che la persona si sente obbligata a mettere in atto in risposta ad un'ossessione, o secondo regole che devono essere applicate rigidamente 2) i comportamenti o le azioni mentali sono volti a prevenire o ridurre il disagio, o a prevenire alcuni eventi o situazioni temuti; comunque questi comportamenti o azioni mentali non sono collegati in modo realistico con ciò che sono designati a neutralizzare o prevenire, oppure sono chiaramente eccessivi.
B. In qualche momento nel corso del disturbo la persona ha riconosciuto che le ossessioni o le compulsioni sono eccessive o irragionevoli. Nota. Questo non si applica ai bambini.
C. Le ossessioni o le compulsioni causano disagio marcato, fanno consumare tempo (più di un'ora al giorno), o interferiscono significativamente con le normali
abitudini della persona, con il funzionamento lavorativo (o scolastico) o con le attività o relazioni sociali usuali.
D. Se è presente un altro disturbo sull'Asse I, il contenuto delle ossessioni o delle compulsioni non
è limitato ad esso (per es. preoccupazione per il cibo in presenza di un Disturbo
dell'Alimentazione, tirarsi i capelli in presenza di Tricotillomania, preoccupazione riguardante le sostanze nel Disturbo da Uso di Sostanze, etc)
E. Il disturbo non è dovuto agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (per es. una droga di abuso o un farmaco) o di una condizione medica generale.
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Genetici e fisiologici: nei parenti di primo grado due volte più frequente; ma nei parenti primo grado di pazienti con esordio infanzia o adolescenza, 10 volte più frequente. Trasmissione familiare in parte dovuta a fattori genetici.
Disfunzioni corteccia orbito-frontale, corteccia anteriore del cingolo, striato
Diagnosi Differenziale
Fobie (si differenziano perché le preoccupazioni DOC tendono a generalizzarsi, invece nei DAP vi sono frequenti sintomi di panico, ma non attacchi di panico spontanei;
nei DAG (disturbo d’ansia generalizzato) le preoccupazioni sono più egosintoniche e legate a temi della vita reali (es. preoccupazione per la condizione economica, la salute dei figli, la perdita del posto di lavoro etc.; le ossessioni che si sperimentano nel DOC al contrario sono perlopiù slegati da problemi legati alla vita di tutti i giorni e vengono vissuti come ego-distonici).
rimuginio depressivo dove questi contenuti, a differenza dei contenuti intrusi del DOC, nonvengono vissuti come estrani e bizzarri; l’insighit, ovvero la consapevolezza che si tratta di contenuti mentali propri esagerati o inappropriati, discrimina le ossessioni che si manifestano nel DOC dalle idee deliranti che si possono manifestare nei disturbi psicotici dove questa consapevolezza viene meno.
nell’ipocondria, nei Disturbi dell’Alimentazione, nel Disturbo da Dismorfismo Corporeo dove le idee fisse riguardano un ambito specifico come la preoccupazione eccessiva per la salute, il peso corporeo e l’alimentazione, un difetto fisico, senza che vi sia consapevolezza della bizzarria o dell’esagerazione.
Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità è completamente altro dal DOC, questo è un disturbo collocato in asse I mentre il Disturbo Ossessivo Compulsivo di Personalità è collocato in asse II e presenta i seguenti criteri diagnostici (DSM V) Un quadro pervasivo di preoccupazione per l’ordine, perfezionismo, e controllo mentale e interpersonale, a spese di flessibilità, apertura ed efficienza, che compare entro la prima età adulta ed è presente in una varietà di contesti, come indicato da quattro (o più) dei seguenti elementi:
attenzione per i dettagli, le regole, le liste, l’ordine, l’organizzazione o gli schemi, al punto che va perduto lo scopo principale dell’attività
mostra un perfezionismo che interferisce con il completamento dei compiti (per es., è incapace di completare un progetto perché non risultano soddisfatti i suoi standard oltremodo rigidi)
eccessiva dedizione al lavoro e alla produttività, fino all’esclusione delle attività di svago e delle amicizie Comorbidità
Il DOC può presentarsi associato ad altri disturbi che possono aggravare o complicare la sintomatologia, il disturbo più frequente associato e la Depressione Maggiore che quasi sempre e secondaria all’insorgenza del DOC, le forme depressive più frequenti però non soddisfano i criteri per l’Episodio Depressivo Maggiore limitandosi ad una più circoscritta demoralizzazione secondaria. Altri disturbi associati frequentemente al DOC sono i Disturbi dell’Alimentazione, il Disturbo di Tourette, il Disturbo da Attacchi di Panico, la Fobia Sociale etc A differenza a quello che si pensa il Disturbo di Personalità più frequentemente associato al DOC non è quello Ossessivo Compulsivo ma il Disturbo Evitante di Personalità.
Schizofrenia (3-12% va incontro a psicosi schizofrenica)
Disturbi da discontrollo impulsi come tricotillomania, cleptomania, gioco d’azzardo patologico): nel DOC sfondo paura alla base compulsioni e non senso di gratificazione. •
S. di Tourette: tic della s.di T. non preceduto da paura e vissuto come costrizione fisiologica
Depressioni: 20% dei depressi presenta sintomi ossessivi; 30% tratti ossessivo-compulsivi di personalità.
Malattie neurologiche: lesioni lobo temporale; encefaliti.
Nei bambini
in alcuni casi di DOC insorto improvvisamente (da un giorno all’altro) possano essere coinvolte infezioni. Se è coinvolto lo streptococco, il disturbo è detto disturbo
neuropsichiatrico infantile autoimmune associato a infezioni da streptococco (Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcus, PANDAS). Se invece a essere coinvolte sono altre infezioni (ad esempio l’infezione da Mycoplasma pneumoniae) si parla di sindrome neuropsichiatrica infantile a insorgenza acuta (pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome, PANS). I ricercatori continuano a studiare il collegamento tra infezioni e DOC
In genere, i sintomi di disturbo ossessivo-compulsivo si sviluppano gradualmente e la maggior parte dei bambini all’inizio può nasconderli.
I bambini spesso sono ossessionati da paura o ansia di essere offesi, ad esempio, di contrarre una malattia letale o di ledere sé stessi o gli altri. Si sentono costretti a fare qualcosa per bilanciare o neutralizzare le proprie paure e ansie. Ad esempio, possono ripetere i seguenti gesti:
Assicurarsi di aver spento la sveglia o chiuso una porta, Lavarsi le mani in modo esagerato, rendendole ruvide e screpolate, Contare varie cose (come i passi), Sedersi e alzarsi da una sedia, Pulire e ordinare continuamente determinati oggetti, Correggere molto i compiti, Masticare il cibo un certo numero di volte, Evitare di toccare certe cose, Fare frequenti richieste di rassicurazione, a volte decine o addirittura centinaia di volte al giorno
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Alcune ossessioni e compulsioni hanno un legame logico. Ad esempio, i bambini ossessionati dalla possibilità di ammalarsi possono lavarsi le mani molto di frequente.
Tuttavia, altre sono completamente non correlate. Ad esempio, i bambini possono continuare a contare fino a 50 per evitare che il nonno abbia un infarto. Se resistono alle compulsioni o viene loro impedito di soddisfarle, diventano estremamente ansiosi e preoccupati.
La maggior parte dei bambini in qualche modo sa che le proprie ossessioni e compulsioni non sono normali e spesso provano imbarazzo e cercano di nasconderle. Tuttavia, alcuni bambini credono fortemente che le proprie ossessioni e compulsioni siano giuste.
Nel 5% circa dei bambini il DOC si risolve dopo pochi anni e nel 40% circa si protrae fino alla prima età adulta. In altri bambini il disturbo tende ad essere cronico, ma con il trattamento continuo la maggior parte può vivere normalmente. Il 5% circa dei bambini non risponde al trattamento e subisce gravi deficit.
Trattamento
Va considerata accuratamente la diagnosi differenziale, la comorbidità e il grado di insight. Per spiegare le cause fa di solito ricorso a spiegazioni di tipo bio-psico-sociale e si fa ricorso al modello cognitivo comportamentale classico e di terza generazione, che considera il coinvolgimento di più cause (biologico, neurologico, ambientale, cognitivo)
Tuttavia molte ricerche rilevano che esperienze e stili educativi che creano la necessità di difendersi dal senso di colpa e/o sviluppano un esagerato senso di responsabilità e/o creano una forte rigidità morale, legate spesso ad una educazione particolarmente severa e con punizioni sproporzionate e/o difficilmente prevedibili, predicono la tendenza ad avere ossessioni e compulsioni e che la manipolazione della responsabilità influenzano l’intensità e la frequenza di comportamenti ossessivi sia nei pazienti che in campioni non clinici.
Nei bambini è importante che siano altamente motivati, talvolta la terapia comportamentale è affiancata a un SSRI e la clomipramina normalmente utilizzati per il trattamento del DOC. In caso di infezione da streptococco (PANDAS) o di altro tipo (PANS) di solito si usano antibiotici.
Per gli adulti la tecnica cognitivo-comportamentale (CBT) elettiva nel trattamento è l’esposizione combinata con la prevenzione della risposta, eventualmente affiancata ad SSRI o SNRI a dosaggi elevati, e la clomipramina da associare a neurolettici atipici in caso di risposta insoddisfacente. La psicoterapia cognitivo comportamentale è orientata ai sintomi del D.O.C., al superamento dei tratti di personalità disfunzionali, allo sviluppo di una serie di strutture e funzioni mentali chiave: identità e autostima; contatto, tolleranza, moderazione autonoma di stati affettivi problematici; miglioramento capacità empatiche, d’intimità e mutualità autentica nei rapporti; recupero creatività, capacità di gioco, di spontaneità, la superamento problemi sessuali
Viene anche proposta la Stimolazione Transcranica Ripetitiva (rTMS) e la Stimolazione Cerebrale Profonda (Deep Brain Stimulation, DBS). In casi estremi qualcuno propone la neurochirurgia ablativa (Rück et al., 2008; Sheth et al., 2013), ma è una cosa molto azzardata.
Le linee guida per il trattamento del DOC consigliano di considerare anche altri fattori psicologici (tra cui il ruolo dei comportamenti di accumulo. la comorbilità con il disturbo post-traumatico da stress (PTSD), con la depressione, con fobia sociale o la co-occorrenza di tic motori).
La tecnica analitica ricerca possibili significati - origini inconsce di determinate ossessioni e compulsioni (graduale e cauta ricostruzione biografica anche rispetto a traumi, interpretazione sogni, test proiettivi), e affronta meccanismi di difesa tipici: isolamento (che separa la carica affettiva e l’impulso che da essa deriva dalla componente ideativa spingendola fuori dalla coscienza), spostamento (se i. inefficace, carica affettiva e impulso aderiscono ad altro contenuto ideativo), annullamento (con gli atti compulsivi il paziente tenta di prevenire o di annullare le possibili conseguenze di un pensiero o di un impulso coatto)
Mancano tuttavia nel complesso dati adeguati su quali siano gli interventi di maggiore efficacia, i possibili predittori di efficacia, soprattutto nelle fasi di terapia iniziali, e l’identificazione di eventuali trattamenti alternativi, a cui ricorrere nei casi di DOC-resistente, stabilendo anche il momento esatto di intervento.
