L’Organizzazione del Sistema
Sanitario Italiano
Il Sistema Sanitario
Il Sistema Sanitario
Definizione
Il Sistema Sanitario è l’insieme organizzato delle persone, delle istituzioni e delle risorse umane e materiali il cui fine è la promozione, il recupero e il mantenimento della salute della popolazione.
• Eliminazione delle cause della malattia e dei fattori di rischio per la salute
(Prevenzione Primaria)
• Individuazione delle malattie in fase precoce e arresto della loro evoluzione
(Prevenzione Secondaria)
• Identificazione della malattia e sua rimozione con la guarigione o il ritardo nel suo decorso
(Diagnosi e Cura)
• Recupero delle capacità funzionali
(Riabilitazione)
Il Sistema Sanitario
Processo di Produzione
Costi
Processo Produttivo
Ricavi
Il RISULTATO di questo processo è la
SALUTE
Ricoveri
Terapie Analisi
Visite
Beni Capitali
Servizi
Lavoro
Produzione e distribuzione dei
servizi sanitari
Il Sistema Sanitario
Sottoinsiemi e Mercati
Il Sistema Sanitario si compone di tre sottoinsiemi
Produzione
Bisogni di salute e Domanda di prestazioni sanitarie
Popolazione
Raccolta e trasferimento dei mezzi monetari per
pagare le cure
ricevute
Finanziamento
Ha come oggetto la copertura dei rischi di malattia Mercato del
Finanziamento
Provvede alla produzione ed erogazione di servizi sanitari finalizzati alla soddisfazione dei bisogni di salute Mercato della
Produzione
Il Sistema Sanitario
Finanziamento Pubblico e Privato
Le modalità di finanziamento si suddividono secondo il seguente schema
Sistema Caritativo o Donativo
Sistema di Mercato (libero o assicurativo) Sistema di
Assicurazioni Sociali Sistema Sanitario
Nazionale
Perseguimento del pareggio di bilancio (l’eventuale profitto viene reinvestito nell’istituzione) Perseguimento di un profitto atto a remunerare il capitale investito
Equilibrio di bilancio
Impiego efficiente/efficace delle risorse
Discrezionalità Selettività
Imparzialità (non discriminazione) Uniformità di trattamento Trasparenza procedure di spesa
Il Sistema Sanitario
Produzione Pubblica e Privata
La natura giuridica dei produttori di servizi può essere riassunta con le distinzioni riportate qui sotto:
Pubblico
Privato
Istituzioni Pubblica Amministrazione
A scopo di lucro
Privato-Sociale
(no-profit)
U.S.A. - Assicurazione Privata
• Si fonda sul c.d. «Modello dell’Assicurazione Privata», in cui gli individui possono accedere ai servizi sanitari se dotati di una polizza di assicurazione
• È un sistema in cui lo Stato ricopre un ruolo marginale.
• Finanziamento Servizi Sanitari
• Erogazione Servizi Sanitari
PRIVATI
• Medicare, per i cittadini «Over 65»
• Medicaid, per le fasce povere della popolazione
STATO
8
Francia-Germania- Olanda
Fondi Assicurativi
Sanitari
«No-Profit»
Stato:
Strutture Ospedaliere
Pubbliche
Servizio Sanitario Nazionale
9
Canada: Il Modello Dello «Stato Garante»
GOVERNO CENTRALE
• È responsabile del supporto
finanziario tramite la fiscalità generale .
GOVERNI DELLE
DIECI PROVINCE
• Sono destinatari dei fondi trasferiti dal governo federale e i responsabili della gestione dei servizi
• Tramite il programma assicurativo Medicare, è assicurata l’assistenza ospedaliera e l’assistenza primaria tramite i medici di famiglia.
• Finanziano ed erogano prestazioni supplementari quali
l’assistenza domiciliare, l’assistenza residenziale a lungo
termine, i trasporti in ambulanza, l’assistenza protesica e
così via.
Servizio Sanitario Nazionale
(1978)
Il Sistema Sanitario
L’Evoluzione in Italia
Il Sistema Sanitario italiano ha conosciuto una graduale evoluzione normativa che nel tempo ha portato all’adozione del Servizio Sanitario Nazionale oggi vigente. Il percorso che ha
condotto a questo risultato visto il succedersi delle seguenti tappe
Legge 833/1978
D. Lgs.
502/1992
D. Lgs.
229/1999 D. Lgs.
517/1993 Legge 724/1994
Il Modello Italiano
STATO
REGIONI
AZIENDE OSPEDALIERE ASL
Erogazione e
Produzione
Produzione GOVERNO
12
La Catena Di Comando Del Sistema Sanitario
STATO
• Assolve compiti di governo strategico ed indirizzo generale attraverso il PSN che rappresenta lo strumento principale di pianificazione
strategica sanitaria del paese. Definisce i livelli uniformi di assistenza da garantire e le modalità di ripartizione del FSN.
REGIONI
• Specifici poteri (ampi) di indirizzo e controllo nel rispetto dei vincoli nazionali
AZIENDE
• Stabiliscono strategie e politiche sulla base del sistema dei vincoli
derivanti dalla pianificazione strategica nazionale e da quella regionale.
13
Il Servizio Sanitario
Nazionale Italiano
Il Servizio Sanitario Nazionale Italiano
Definizione di Servizio Sanitario Nazionale
Il Servizio Sanitario si propone di favorire e garantire l’accesso alle cure ad ogni individuo (cittadino) indipendentemente dalle sue disponibilità finanziarie
Il Servizio Sanitario Nazionale è un servizio pubblico che produce e
distribuisce assistenza sanitaria avendo come criterio base il bisogno e non il profitto, poiché la salute è considerata sia un diritto individuale che un bene collettivo da perseguire e tutelare.
Finanziamento
= Imposte
Produzione Pianificazione = Popolazione
=
Solidarietà
Il Servizio Sanitario Nazionale Italiano
Principi del Servizio Sanitario Nazionale
Il modello del Servizio Sanitario Nazionale si fonda sui seguenti principi:
Universalismo
nella copertura dei rischi di malattia
Gratuità
dei servizi sanitari
Produzione statale
dei servizi sanitari
Risorse allocate
in base a sceltepolitiche
Criterio del
Bisogno
nella distribuzione dei servizi sanitari
Pianificazione
dei volumi di domanda e diofferta
Eguaglianza
di trattamento
Eliminazione
delle
barriere di accesso
Redistribuzione
delle risorse a favore dei più bisognosi
Servizio
Sanitario
Nazionale
Le Aziende dislocate sul Territorio
La Governance ‘politica’ del SSN
Stato Regioni
Il rapporto che intercorre fra Stato e Regioni nell’attuale conformazione del SSN si fonda sulla seguente suddivisione di ruoli e responsabilità:
Responsabilità Legislativa (emanazione leggi-quadro)
Programmazione Sanitaria (attraverso il Piano Sanitario
Nazionale)
Stabilisce i Livelli Minimi di Assistenza (L.E.A.)
Finanziamento del Budget SSN e sua Ripartizione fra
le Regioni
Intervento in caso di eccessivi deficit regionali
Concorso nell’Attività Legislativa
(sul proprio territorio)
Determinazione e
Riscossione delle Imposte Regionali
Finanziamento ed eventuale Ripianamento
dei Deficit di ASL e AO Programmazione dello
Sviluppo della Rete Regionale dei Servizi
Partecipazione all’individuazione dei
Livelli Minimi di
Assistenza
Le ASL si occupano di erogazione ma nella maggior parte dei casi anche di produzione attraverso i Presidi Ospedalieri.
Le AO si occupano solamente di produzione specialistica.
La Regione assume la diretta responsabilità per quanto riguarda il governo e la spesa.
Esercita tutti i poteri tipici delle holding, quali: nomina e revoca dei DG, approvazione dei bilanci, avallo delle alienazioni patrimoniali e delle assunzioni di personale, fornitura del capitale di investimento e copertura delle perdite. Il modello istituzionale di ogni singola regione si caratterizza dalla scelta strategica di Asl integrate, separate, oppure ‘miste’
Le Aziende dislocate sul Territorio
La Governance Pubblica Regionale
Regione
Azienda
Sanitaria Locale Aziende
Ospedaliere
In seguito alle varie riforme del SSN, i vari Servizi Sanitari Regionali hanno, nella
maggior parte dei casi, adottato questo organigramma:
Le Aziende dislocate sul Territorio
Modelli di Governance Regionale
La Regione assume il ruolo di ente superiore ed esercita il controllo su ASL e AOattraverso leggi, regolamenti e sanzioni.
Rapporti formali e assenza di collegialità e di condivisione delle decisioni.
La comunicazione va solamente dall’alto verso il basso. Esistono scarsi strumenti di governo e ritardi nell’adeguamento alla normativa nazionale, nell’adozione
dell’accreditamento e nella programmazione.
Rapporti con privati regolati attraverso delibere regionali
La Regione assume il ruolo di holding e adotta una logica di sistema, favorendo la cooperazione di tutte le componenti, perseguendo una crescita controllata con la programmazione strategica e attuativa, una politica di budget e il controllo dei risultati.
I rapporti fra Regione e Aziende si fondano sulla
comunicazione e
l’ascolto, tranne che sugli obiettivi. Sistema tendenzialmente integrato
Regione come perno della rete e arbitro per la risoluzione dei contrasti intra-gruppo.
La Regione governa attraverso la condivisione delle scelte con le Aziende Sanitarie, la concertazione e la partecipazione.
Stabilità di rapporti fra acquirenti e fornitori
Burocratico Accentrato Contrattuale
La struttura di governance può assumere diverse caratterizzazioni in base ai rapporti che intercorrono fra la Regione holding e le aziende operative.
A tal proposito possono essere individuati tre modelli:
Ente pubblico, gestito da organi di natura politica espressione dei comuni, avente il compito di erogare tutte le prestazioni richieste dal cittadino e di fornire tali prestazioni attraverso
presidi sanitari (ospedali, poliambulatori) facenti parte della propria dotazione
Le Aziende dislocate sul Territorio
Azienda Sanitaria Locale
Unità Sanitaria Locale
Azienda Sanitaria Locale
Aziende con Personalità
Giuridica Pubblica
Autonomia Imprenditoriale
Direttore Generale soggetto ad un contratto privato
Pagamento delle prestazioni a
tariffa
Obbligo di Accreditamento
Contabilità economico- patrimoniale
Possono essere di sola
erogazione o miste
Estensione pari alla provincia (dove possibile) Prima delle riforme
Dopo le riforme
Con l’introduzione del Servizio Sanitario Nazionale, gli ospedali entrare a far parte del processo produttivo delle USL. Con Presidio Ospedaliero, indica ancora oggi un ospedale privo
di propria personalità giuridica, e pertanto sotto il controllo dell’ASL
Le Aziende dislocate sul Territorio
Azienda Ospedaliera
Presidio Ospedaliero
Azienda Ospedaliera Aziende con
Personalità Giuridica
Pubblica
Autonomia Imprenditoriale
Direttore Generale soggetto ad un contratto privato
Adozione del metodo delle
DRG
Obbligo di Accreditamento
Contabilità economico- patrimoniale
Può assumere anche la forma di
AOU e IRCCS
In concorrenza con le Case di
cura private Prima delle riforme
Dopo le riforme
Gli IRCCS sono ospedali di eccellenza che perseguono finalità di ricerca nel campo biomedico ed in quello della organizzazione e gestione dei servizi sanitari. Tale classificazione avviene attraverso il riconoscimento da parte del Ministero. Possono essere sia pubblici che privati
Le Aziende dislocate sul Territorio
Ulteriori Tipologie di Aziende Ospedaliere
Istituti di Ricerca e Cura a Carattere Scientifico
Le Aziende Ospedaliero-Universitarie sono strutture ospedaliere dove avviene la formazione del personale medico e paramedico. Possono essere più o meno integrate con l’Università (i Policlinici hanno un’integrazione maggiore). Possono essere pubbliche o private
Aziende Ospedaliere - Universitarie
Entrambe queste tipologie sono istituti qualificati come Presidi Ospedalieri integrati con il SSN senza scopo di lucro. Gli Ospedali Classificati sono strutture proprie di enti religiosi con una storica tradizione di assistenza; gli Istituti Qualificati sono di importanza strategica per l’ASL.
Ospedali Classificati o Assimilati SSN – Istituti Qualificati Presidio delle ASL
Le Case di Cura private sono ospedali privati che svolgono la sola attività di cura. Nel quadro attuale del SSN sono in concorrenza con il pubblico. La stragrande maggioranza di esse è convenzionata con il SSN
Case di Cura Private
Il Direttore Generale ha tutti i poteri di gestione e di rappresentanza dell’Azienda Sanitaria. E’ nominato con un contratto di diritto privato. A sua volta nomina il Direttore Sanitario, che presiede le attività tecnico-operative sanitarie, e il Direttore Amministrativo che presiede tutte le attività amministrative.
Nelle ASL è presente anche il Direttore Sociale a cui spetta il coordinamento dei servizi sociali
Le Aziende dislocate sul Territorio
I Principiali Organi facenti parte delle Aziende Sanitarie
Direttore
Generale Direttore Amministrativo Direttore
Sanitario
Direzione Generale
Il Distretto è un struttura tipica delle ASL e ha il compito di assicurare i servizi di assistenza primaria sul territorio e integra le attività dei dipartimenti con le proprie attività territoriali. Il Dipartimento è un’aggregazione di discipline omogenee o complementari composto da Unità operative che conservano la propria autonomia perseguendo finalità comuni. Tale forma è presente sia nelle AO che nelle ASL Strutture di Coordinamento
Distretto
Sanitario Dipartimento
Il Medico di Base ha il compito di erogare le prestazioni medico-infermieristiche di I livello e di coordinare l’accesso dei pazienti ai servizi di livello superiore. Le Unità Operative sono strutture con propria autonomia nel trattamento delle patologie e nelle attività sanitarie ed amministrative di propria competenza. Le Unità Operative Complesse possono essere costituite da più Unità Operative Semplici
Organi Operativi
Medici di Base
(MMG) Unità Operative
Complesse Unità Operative
Semplici
Direttore Sanitario
Servizi Tecnico- Amministrativi
Direttore Amministrativo
Direttore Generale
Le Aziende dislocate sul Territorio
Organigramma di una ASL di tipo Integrato
Direttore Sociale
Presidi Ospedalieri
Servizi Sociali
Dipartimenti Sanitari
Distretti Sanitari Dipartimento di
Prevenzione
Presidio Ospedaliero Unità
Operative
Presidio Ospedaliero Unità
Operative Unità
Operative MMG - Unità
Operative Unità
Operative
Unità Operative
Consiglio dei
Sanitari Organi di Staff
Dipartimento di
Salute Mentale
Servizi Tecnico- Amministrativi
Direttore Amministrativo
Direttore Generale
Le Aziende dislocate sul Territorio
Organigramma di una Azienda Ospedaliera
Direttore Sanitario
Presidi
Ospedalieri Dipartimenti Sanitari
Presidio Ospedaliero Unità
Operative Presidio
Ospedaliero Unità
Operative
Consiglio dei Sanitari
Organi di Staff
Le professioni sanitarie
OPERATORI DELLE PROFESSIONI SANITARIE:
RESPONSABILITA’ GESTIONALE
RESPONSABILITA’ PER RISULTATI - SPECIFICA DELLA DIRIGENZA IDONEITA’ E CAPACITA’ DEI DIRIGENTI DI CONSEGUIRE RISULTATI ADEGUATI
AI COMPITI LORO AFFIDATI
• Buon andamento dell’azione amministrativa
• Concreta realizzazione degli obiettivi assunti dalla direzione aziendale in sede di programmazione delle sue attivita’
Legge 251/00 Disciplina delle professioni sanitarie infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonchè della professione ostetrica“
... introduzione della laurea apre possibilità reali di dirigere i servizi infermieristici
negli ospedali. Il provvedimento fa seguito ad una prima legge, la n° 42 del 26 febbraio
del 1999 che per prima affermava l’autonomia delle professioni sanitarie,
completando e riqualificando il percorso formativo e aprendo di fatto le porte di
accesso alla dirigenza e di abbandonare il vecchio mansionario, restituendo piena
autonomia e responsabilità nello svolgimento del loro lavoro.
LEGGE n° 251 10 agosto 2000,
DECRETO INTERMINISTERIALE 2 aprile 2001
…… gli operatori delle professioni sanitarie svolgono con
autonomia professionale
attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva,
espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici
deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per
obiettivi dell'assistenza …….
LEGGE 42/1999
PROFESSIONE AUSILIARIA
PROFESSIONE SANITARIA MANSIONARIO
AUTONOMIA OPERATIVA
TRASFORMAZIONE DELLE PROFESSIONI SANITARIE
SCENARIO PRECEDENTE
PAZIENTE MEDICO
INFERMIERE
OSTETRICA
OP. SOCIALE AUSILIARIO
ALTRE
PROFESSIONI SANITARIE
SITUAZIONE RAPPRESENTATA DALLA NORMATIVA VIGENTE
PAZIENTE
MEDICO
INFERMIERE
PSICOLOGO OP. SOCIALE
ALTRE PROFESSIONI
SANITARIE AUTONOME
LINEE DI ATTIVITA’ ASSISTENZIALE
ASSISTENZA MEDICA
ASSISTENZA INFERMIERISTICA
ASSISTENZA PSICOLOGICA
ASSISTENZA SOCIALE
ASSISTENZA ALBERGHIERA
PAZIENTE
La clinical governance, il controllo e
l’accountability
Dagli anni ’ 70, si rinviene per le aziende sanitarie una crescente attenzione per:
•Il miglioramento delle prestazioni,
•Il contenimento dei costi,
•La razionalizzazione della spesa.
Per le aziende sanitarie, che devono soddisfare il bisogno di salute,
non si può e non si deve prescindere da redditività ed economicità,
subordinando questi 2 capisaldi della gestione al fine dominante
del soddisfacimento dei bisogni umani.
È necessario notare che il processo di “ aziendalizzazione” del sistema sanitario italiano ha comportato notevoli difficoltà legate alla specificità che il sistema presenta:
•La complessità strutturale elevata,
•L’immaterialità e la non programmabilità delle prestazioni,
•La pluralità di stakeholder,
•La pluralità di soggetti decisori,
•L’elevatissima influenza del mondo politico,
•L’articolazione del sistema in 3 livelli, quello nazionale, quello
regionale, quello locale, che crea problemi notevoli di
armonizzazione
Il termine clinical governance compare per la prima volta negli anni
‘ 90 in Gran Bretagna, esso stava ad indicare:
LA GESTIONE CONGIUNTA E INTEGRATA DELL’ ATTIVITA’ CLINICA E DEL GOVERNO ECONOMICO NELLE AZIENDE SANITARIE
Si auspica, insomma, per le aziende sanitarie, la predisposizione di:
•un adeguato assetto istituzionale,
•un adeguato modello organizzativo,
•un efficace sistema di controllo interno.
IL VERO OBIETTIVO E ’ UN ’ INTEGRAZIONE DEL PROFILO
CLINICO CON IL PROFILO ECONOMICO CHE SIA SOSTANZIALE E
NON SOLO FORMALE … Ciò comporta non poche difficoltà!
Le problematiche di maggiore rilievo possono infatti essere così sintetizzate:
LA SEPARAZIONE TRA PROPRIETA’
E CONTROLLO IL POTERE
MONOCRATICO DEL DIR. GEN
LA NOMINA “POLITICA”
DEL DIR. GEN
IL RUOLO DELLE REGIONI CHE TENDONO A CONSERVARE UN
MODELLO DI GESTIONE IMPOSITIVO E AUTORITARIO IL DISIMPEGNO E
L’OPPOSIZIONE DEI
PROFESSIONISTI L’ASSETTO
ORGANIZZATIVO
DEBOLE
PIANIFICAZIONE E CONTROLLO NELLE AZIENDE SANITARIE
Problemi e dubbi, in ordine a due fondamentali fattori:
Le caratteristiche intrinseche delle aziende sanitarie
Le inappropriate modalità di realizzazione e di implementazione dei modelli proposti
Spesso i sistemi previsti hanno semplicemente riprodotto l’impostazione dei sistemi di controllo interno tipici del mondo privatistico aziendale:
•Presidio dell’economicità delle operazioni aziendali
•Presidio dell’attendibilità del sistema informativo aziendale
•Presidio del rispetto della normativa.
Solo al latere il processo di riforma ha previsto specificamente per le aziende sanitarie una serie di valutazioni sulla dirigenza, sul personale, sul controllo strategico.
IL QUADRO DEI CONTROLLI PREVISTO, RISULTA ASSOLUTAMENTE
INSUFFICIENTE E TROPPO POCO DETTAGLIATO
PERICOLO DI UN’APPLICAZIONE ACRITICA E PEDISSEQUA CHE NON AIUTA A REALIZZARE GLI OBIETTIVI:
il legislatore infatti pur evidenziando l’importanza dell’introduzione di logiche di razionalità economica è estremamente vago e confusionario nello stabilire COME farlo.
Il sistema di pianificazione controllo non diventa una parte integrante dell’infrastruttura aziendale e perciò non riesce a raggiungere accettabili livelli di efficacia
I professionisti non riescono a comprendere gli obiettivi e l’utilità di un sistema che interpretano solo come una coercizione, assumendo un atteggiamento difensivo e disimpegnato. Essi rifiutano di “ piegare ” la propria etica medica a logiche di razionalizzazione di cui, reputano, dovrebbe occuparsi qualcun altro.
Un esempio tipico è quello della profondità e
comprensibilità dei piani sanitari regionali per i quali si
configurano problemi rilevanti di accountability
ACCOUNTABILITY
• L’accountability è una componente intrinseca alle relazioni che si instaurano nelle organizzazioni sanitarie e tra queste ultime, e il contesto politico e sociale delle comunità in cui operano.
Senso positivo di responsabilizzazione,un doveroso
“rendere conto”.
• La public accountability
La rendicontazione è pubblica, aperta o almeno accessibile ai cittadini.
40
• Esprime un mandato.
PRINCIPALE
• Esegue il mandato.
• Sviluppa la
rendicontazione.
AGENTE
• Valuta la
rendicontazione.
PRINCIPALE
41
Costituisce il documento di pianificazione strategica con cui le Regioni stabiliscono il quadro degli interventi per gli obiettivi di salute ed il funzionamento dei servizi per soddisfare le esigenze specifiche della popolazione residente sul territorio, alla luce degli indirizzi di carattere generale emanati dal PSN.
42
1. Articolazione del territorio regionale in ASL;
2. Articolazione territoriale delle ASL in aree distrettuali;
3. Definizione criteri finanziamento delle
4. Individuazione delle modalità di vigilanza e di controllo sulle aziende sanitarie e la valutazione dei risultati delle stesse;
5. Individuazione delle modalità e degli strumenti per il la verifica dell’attuazione del modello di accreditamento;
6. Individuazione delle modalità con cui le aziende sanitarie erogano i servizi e le prestazioni che non rientrano nei livelli uniformi di assistenza.
7. Selezionare, attraverso l’accreditamento, dei potenziali fornitori del Servizio Sanitario, sia pubblici che privati,;
8. Determinazione delle tariffe per le prestazioni;
9. Nomina e revoca dei Direttori Generali delle ASL e delle Aziende Ospedaliere.
Compiti delle Regioni nell’ambito della Governance Sanitaria:
43
Progettazione dei PSR
• Le finalità che ciascuna
Regione deve raggiungere in materia sanitaria sono incluse nei piani regionali sanitari, attraverso i quali vengono programmati gli interventi da porre in essere per la tutela della salute e per il migliore funzionamento dei servizi.
• I PSR devono essere
predisposti tenendo conto degli obiettivi individuati dal PSN; ogni regione invia i
progetti del Piano al Ministro della salute, per acquisirne il parere.
PSN
PSR
Piano sanitario
locale
44
Diversità dei piani
• Sotto l’etichetta «piano sanitario» possono celarsi documenti con finalità profondamente diverse.
• Alcune Regioni hanno scelto di dotare il piano sanitario di un titolo per identificare alcuni messaggi «chiave».
• I termini più frequenti fanno riferimento ai principi di solidarietà e tutela della salute, in linea con l’impostazione tradizionale del nostro sistema sanitario.
Razionalizzazion e e
Riqualificazione
Sanitario e
Sociale Salute
45
• Prevalenza dei piani socio-sanitari con particolare attenzione ai bisogni di salute dei cittadini.
• Valutazione a livello aziendale e regionale.
• Elevata attenzione all’implementazione dei sistemi
informativi per garantire maggiore trasparenza e chiarezza.
• Bassa formalizzazione dei sistemi di valutazione delle performance dei DG.
• Rilevazione di una percentuale di frequenza del 94% per gli indicatori di: appropriatezza, qualità, efficacia ed
integrazione.
46
