1° Lezione
Richiami ai principali modelli di sistema sanitario
2 marzo 2017
Laura Dallolio
Che cos’è un Sistema Sanitario?
Definizione
“Insieme delle organizzazioni, delle
istituzioni, delle risorse che sono dedicate alla produzione di azioni sanitarie”
(OMS, 2000)
Azione sanitaria: ogni attività, sia nell’assistenza alle persone, sia di sanità pubblica, o attraverso iniziative intersettoriali,
il cui scopo primario è quello di promuovere, recuperare, mantenere lo stato di salute
A cosa serve un sistema sanitario?
• Migliorare lo stato di salute della popolazione
• Rispondere adeguatamente ai bisogni e alle aspettative
• Fornire protezione finanziaria nei confronti
dei costi delle malattie
• Per funzionare il sistema sanitario assorbe risorse dal sistema economico e le trasforma in prestazioni sanitarie destinate a migliorare lo stato di salute della popolazione
Sistema sanitario funziona se risorse consumate salute Attività di un sistema sanitario
:• Prevenzione primaria
• Prevenzione secondaria
• Diagnosi e cura
• Prevenzione terziaria
Relazione tra investimenti ed esiti di salute (Donabedian)
FASE LIBERA FASE DI LATENZA FASE PRECLINICA MALATTIA CLINICA CRONICIZZAZIONE
FATTORI DI RISCHIO
Prevenzione primaria delle malattie multifattoriali
PREVENZIONE PRIMARIA
Livello di prevenzione
Destinatari Tipologia di interventi Obiettivi conseguibili
Effetti
epidemiologici PRIMARIA Soggetti non
malati o presunti sani
Immissione di fattori positivi Sottrazione e/o
neutralizzazione di fattori negativi di malattia
Prevenzione del rischio di danno o suo contenimento atto ad impedire l’insorgenza di malattia
Riduzione dell’incidenza e della prevalenza
MICRORGANISMO PATOGENO
Attività di un sistema di un sistema sanitario
FASE LIBERA FASE DI LATENZA FASE PRECLINICA MALATTIA CLINICA CRONICIZZAZIONE
Prevenzione secondaria delle malattie
PREVENZIONE SECONDARIA
DIAGNOSI PRECOCE
DIAGNOSI CONSUETA
Livello di
prevenzione Destinatari Tipologia di interventi Obiettivi
conseguibili Effetti
epidemiologici SECONDARIA Individui a
rischio o malati sconosciuti
Diagnosi precoce ed adeguato trattamento di malattia in stadio preclinico e asintomatico
Guarigione della malattia e/o aumento della sopravvivenza
Riduzione
dell’incidenza o aumento della prevalenza
Attività di un sistema di un sistema sanitario
DIAGNOSI E CURA: identificazione delle cause di malattia, rimozione o rallentamento del decorso del processo patologico
Attività di un sistema di un sistema sanitario
FASE LIBERA FASE DI LATENZA FASE PRECLINICA MALATTIA CLINICA CRONICIZZAZIONE
FATTORI DI RISCHIO
Prevenzione terziaria delle malattie
DIAGNOSI CONSUETA
PREVENZIONE TERZIARIA
Livello di prevenzione
Destinatari Tipologia di interventi Obiettivi conseguibili
Effetti
epidemiologici TERZIARIA Malati
conclamati
Mantenimento equilibrio metabolico e funzionale
Aumento della sopravvivenza Prevenzione delle complicanze
Riduzione della letalità
Aumento della prevalenza
Attività di un sistema di un sistema sanitario
11
1000 1500 2000 2500 3000
1980 1990 2000 2010 2020
ITALIA
Tasso std prevalenza tumori maligni 0-84 M
420 430 440 450 460 470 480 490 500
1980 1990 2000 2010 2020
ITALIA
Tasso std incidenza tumori maligni 0-84 M
36 37 38 39 40 41 42 43 44
1990 1995 2000 2005 2010 2015
ITALIA
Tasso mortalità std tumori M
La prevalenza dei tumori maligni in Italia dal 1980 ad oggi è in continuo aumento non perché aumentano i casi di malattia ma perché si riduce la mortalità per
tumore (e aumenta quindi la durata della malattia)
Fonte Health for All Italia www.istat.it/sanita/Health/
Ciascun Stato si pone tra gli obiettivi principali quello di garantire, direttamente o indirettamente, il miglior stato di salute dei cittadini.
Per un arco di tempo molto
lungo la sanità pubblica si è
identificata con meccanismi di
separazione tra malati e sani
La nascita della sanità pubblica
moderna avviene nella seconda
metà dell’800 (Modello Bismark)
→ 1883-1889 nascita della prima forma di sistema
sanitario «modello Bismarck»
Solo successivamente avvengono le grandi acquisizioni in campo scientifico
Principali modelli di sistema sanitario - sistema universalistico pubblico
-sistema basato sulle assicurazioni sociali -sistema basato sul libero mercato
I sistemi sanitari nel mondo sono molto diversi
anche in relazione ai contesti ambientali, sociali
ed economici.
Studiare i modelli di sistemi
sanitari e le organizzazioni sanitarie per….capire meglio la realtà di oggi e per capire quali sono i trend
evolutivi del SSN e del settore
sanitario italiano
Il dibattito sul SSN: attuale e urgente
Le domande su cui riflettere:
Quali sono i determinanti
della salute?
La speranza di vita alla nascita, Italia 1861-2011
Speranza di vita alla
nascita, Italia, anno 2014:
maschi 80,3 anni;
femmine 85 anni
Quali sono le ragioni (determinanti) alla base di questo aumento?
La vita media in Italia a confronto col resto del mondo, 1861-2011
• miglioramenti delle strutture pubbliche sanitarie
• progressi della medicina
• sviluppo economico
• pratiche igieniche e stili di vita
• migliore istruzione
• risanamento ambientale
Livello di istruzione
reddito
Presenza di familiari Distanza
dall’ospedale
Qualsiasi evento morboso (malattia infettiva, incidente, malattia cronica) e la sua evoluzione è la
conseguenza di una catena di cause
Nel 1948 l’Organizzazione Mondiale della Sanità
(OMS), Agenzia dell’Organizzazione delle Nazioni Unite (ONU) ha adottato nella sua Costituzione la
definizione: “stato di completo benessere fisico, mentale e sociale, e non semplice assenza di malattia
o infermità”
• Definizione ampia e generale
• Rimosso il concetto dualistico di salute-malattia
• La salute non è correlata unicamente all’intervento sanitario
La lista dei fattori che possono influenzare la salute non genera
problemi concettuali.
Le discussioni cominciano quando si propongono modelli concettuali che
stabiliscono una gerarchia.
Assistenza sanitaria 10%
Fattori genetici 20%
Fattori ambientali 20%
Stili di vita 50%
Salute 100%
Fonte Institute for the Future, CDC
Modello che mette in primo piano gli stili di vita.
Rispecchia l’enfasi che negli USA viene posta nella responsabilità individuale nei confronti della salute
I determinanti della salute: primo modello (USA)
•I diversi modelli di sistema sanitario influenzano la salute delle popolazioni
•L’organizzazione dei servizi sanitari è un determinante di salute degli individui e delle popolazioni
Il destino di salute di una persona, di una comunità, di una popolazione
dipende da una molteplicità di
situazioni diverse e ha diversi livelli di responsabilità (individuale,
familiare, di comunità o governo)
I diversi determinanti di salute si influenzano
reciprocamente in una fitta rete di rapporti causali
Determinanti prossimali e distali di malattia
La medicina clinica si occupa delle cause più prossime: ad esempio ricerca il microrganismo patogeno, i fattori di rischio (es: colesterolo, ipertensione).
La sanità
pubblica, per promuovere politiche e interventi di
prevenzione, va alla ricerca delle cause più distali, la causa delle cause.
CONDIZIONI SOCIO- ECONOMICHE
È senz’altro il più importante dei determinanti di salute.
Sia la povertà estrema che la povertà relativa sono importanti determinanti di salute.
Molti studi dimostrano che lo stato di salute
migliora a ciascun livello superiore nella scale del
reddito e della condizione sociale.
LA POVERTA’ ASSOLUTA CONDIZIONE LO STATO DI SALUTE Relazione tra aspettativa di vita e ricchezza pro-capite
Relazione tra speranza di vita alla nascita e ricchezza pro-capite in 182 Nazioni del Mondo (anno 2015)
Mortality at Titanic
By passenger class, women and children
Broom L, Selznick P - 1968
LA POVERTA’ RELATIVA O GRADIENTE SOCIALE CONDIZIONA LO STATO
DI SALUTE
Speranza di vita alla nascita e speranza di vita alla nascita libera da disabilità in relazione alla condizione economica degli abitanti di differenti quartieri inglesi
Status syndrome
Studio della
durata di 25 anni effettuato in UK in cui è stata analizzata la mortalità tra i dipendenti pubblici
Più alto è il livello di responsabilità nella gerarchia occupazionale, più bassa è la mortalità
Il reddito influenza la salute in molti modi.
Oltre a consentire alle persone di accedere a migliori servizi sanitari, il reddito permette di comprare cibo, casa,istruzione, e ricreazione migliori.
L’accesso alle risorse materiali è tuttavia solo una delle due ragioni in grado di spiegare perché
persone con un reddito più alto hanno un migliore stato di salute rispetto a quelle con reddito più
basso.
La spiegazione alternativa e/o complementare risiede in ragioni
psicosociali: persone con più basso reddito hanno meno probabilità di controllare la propria vita e di partecipare pienamente alla vita sociale, e questi fattori sono in grado di influenzare la salute
dell’individuo (status syndrome).
Diseguaglianze di mortalità a Torino, 2000-2004, in relazione a diversi indicatori sociali
RR Istruzione Condizione
professionale Classe
sociale Reddito Qualità abitazione
I 1 1 1 1 1
II 1.25 1.37 1.06 1.10 1.10
III 1.40 1.54 1.28 1.22 1.34
IV 1.50 2.05 1.37 1.39 1.50
I= più avvantaggiato
IV = meno avvantaggiato
Regione Piemonte, Relazione sullo stato di salute, 2006
Giuseppe Costa Università Torino, Centro riferimento CCM e INMP per i determinanti sociali di salute e per salute in tutte
le politiche
Disuguaglianze nella salute
Le disuguaglianze nella salute, inevitabili se da cause naturali, diventano inique quando sono ingiuste, evitabili e non necessarie, in presenza, cioè, di differenze sistematiche ed eliminabili in una
o più dimensioni della salute tra gruppi di persone con stesse caratteristiche sociali, geografiche o
demografiche
Inequity: differenze in salute correlate a fattori sociali
Inequality: differenze in salute correlate a genere, età, genetica
COESIONE SOCIALE
Le società con elevati livelli di disuguaglianza di reddito
tendono ad avere minore coesione sociale, più alti livelli di violenza criminale e più elevati tassi di mortalità.
La coesione sociale e l’esistenza di fiducia e rispetto reciproci nelle comunità e nella società esercitano un
ruolo protettivo per la gente e per la loro salute.
Income inequality= disuguaglianze nel reddito= diversi indici per misurare→ rapporto tra il reddito del 20% più ricco e il 20% più povero
Nei Paesi in cui il reddito non è equamente distribuito→ minore aspettativa di vita, prevalenza di malattie mentali, maggiore uso di droghe, maggior tasso di omicidi
GLI STUDI DI
R.WILKINSON E K. PICKETT
Sempre più evidenze dimostrano che quanto maggiore è il
dislivello socio-economico tra gruppi di popolazione all’interno di una società tanto più
accentuati sono i danni di salute
ISTRUZIONE
La salute migliora con il grado d’istruzione.
L’istruzione accresce le opportunità di reddito e di lavoro sicuro e fornisce alle persone una sensazione di controllo sulle
circostanze della vita – fattori chiave per cercare e mantenere la salute. Inoltre, fornisce conoscenze e capacità in grado di
facilitare l’accesso a informazioni, risorse materiali e servizi di grande importanza per la salute. L’istruzione consente inoltre,
attraverso il suo legame con il reddito, maggiore accesso a risorse materiali (es. cibo di alta qualità, casa spaziosa) e servizi (es.
cliniche altamente specializzate) in grado di promuovere la salute o guarire le malattie.
Relazione tra gli anni di educazione della madre e mortalità infantile
0 50 100 150 200 250
Africa America Latina
Asia
Mortalità infantile
0-3 anni 4-6 anni
>7 anni
Persone più istruite hanno maggiori probabilità di conoscere in modo più approfondito quali sono i comportamenti e gli stili di vita salutari (es. non fumare, bere moderatamente, consumare molta frutta e verdura e fare esercizio fisico).
OCCUPAZIONE E CONDIZIONI
DI LAVORO
Le occupazioni si diversificano per livelli di reddito, prestigio, qualifiche, e caratteristiche del lavoro.
Tutti questi fattori influenzano la salute.
La disoccupazione è un fattore di rischio per la salute a causa di ridotto
accesso al reddito e per la conseguente esclusione sociale (stigma, perdita di identita’, stress).
Le occupazioni hanno diversi rischi fisici (infortuni, esposizione a carcinogeni) e psicosociali (stress lavorativo, ridotto sostegno sociale).
AMBIENTE FISICO
L’ambiente in cui viviamo costituisce sicuramente un importante determinante del nostro stato di salute.
Le sue diverse componenti (fisiche, chimiche, biologiche) agiscono ed interagiscono con l’uomo attraverso numerose modalità.
Alcuni dei principali problemi salute pubblica legati all’ambiente:
riduzione dell’ozono, riscaldamento globale, cambiamenti climatici, innalzamento dei livelli del mare, ondate di calore, aumento delle radiazioni UV ecc..
Nel 2003 l’ondata di calore che si è abbattuta in Europa ha provocato in Italia un eccesso di 7.000 morti, con una concentrazione tra gli anziani “fragili”.
SERVIZI SANITARI
I servizi sanitari contribuiscono alla salute.
Il peso complessivo degli interventi preventivi e delle cure mediche sul miglioramento della
sopravvivenza varia dal 10% al 50%.
Le disuguaglianze nell’accesso, nella qualità, nell’utilizzazione dell’assistenza sanitaria dovute alla condizione sociale ed economica si osservano in tutto il mondo
La legge dell’assistenza inversa
STILI DI VITA E PRATICHE PERSONALI CORRELATE
ALLA SALUTE
Fattori chiave per la salute sono anche gli ambienti che consentono e supportano stili di vita e scelte di salute, così come il patrimonio di conoscenze della gente, gli atteggiamenti,i comportamenti e la capacità di affrontare i problemi della vita quotidiana rispetto alla salute.
In generale i comportamenti personali legati alla salute sono in grado di spiegare una quota consistente di malattie.
Usando il caso delle malattie cardiovascolari, si può constatare che il 60% della mortalità per queste patologie sarebbe evitabile riducendo i comportamenti a rischio (fumo, dieta ricca di grassi e povera di fibre ecc.)
GLOBAL HEALTH RISKS
Mortality and burden of disease attributable to selected major risks
Fumo: 1° fattore di rischio più importante in Europa
Eccesso ponderale: 3° fattore di rischio più importante in Europa Inattività fisica: il 4° fattore di rischio più importante in Europa
Prevalenza di obesità in Italia secondo il titolo di studio e l’età
2,8
7,0
8,0
3,9 4,6
10,0
8,6
5,8 6,7
12,7 12,8
9,4 10,6
18,5
15,1 15,8
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
18-44 45-64 65 e più Totale
Laurea Diploma Licenza scuola media inferiore Licenza elementare, nessun titolo
Disuguaglianze sociali in obesità a svantaggio dei meno istruiti
Gargiulo, 2007
PATRIMONIO BIOLOGICO E GENETICO
Il patrimonio genetico dell’individuo, il
funzionamento e i vari sistemi corporei e il processo di sviluppo e di invecchiamento
sono fondamentali determinanti della salute.
Si ipotizza che i geni come determinanti di salute e di malattia rappresentino
da 1-5% dell’intero carico di malattia dell’uomo.
La salute in tutte le politiche
Le politiche per la salute del futuro dovranno sempre essere più rivolte a contrastare fattori di rischio individuali e sociali e con
interventi coordinati e integrati rivolti non solo al settore sanitario
Gli studi di Marmot e la Commissione dell’OMS sui determinanti sociali della salute
Nel 2005 l’OMS istituisce la Commissione sui determinanti sociali della salute
Nel 2008 la Commissione produce il report
«Closing the gap»
Distinguiamo tre modelli:
1. Pubblico-universalistico Modello Beveridge
2. Basato sulle assicurazioni sociali Modello Bismarck
3. Basato sulle assicurazioni private Modello privatistico
Principali tipologie di sistemi sanitari a
livello internazionale
Variabili attraverso le quali possono essere analizzati e posti a confronto i sistemi sanitari
QUANTO COSTA IL SSN?
Spesa sanitaria pubblica, out of pocket e privata per assicurazioni
Spesa
espressa in
$PPP,
Purchasing Power Parities,
Parità dei Poteri di Acquisto
Italia, anno 2014: spesa sanitaria procapite: 1.817 euro
QUANTO «PRODUCE»?
Aspettativa di vita alla nascita (1990, 2000, 2012)
Modello Bismarck
Modello nato alla fine del 1800 Introdotto dal cancelliere
Bismarck nel 1883
Nucleo fondante: la salute è un
bene comune di tutti i cittadini
sul quale l’autorità statale agisce
con funzione di tutela, garanzia e
regolamentazione
La Rivoluzione francese inaugura la stagione dei diritti.
La Dichiarazione dei diritti dell’uomo e del cittadino del 1789 sancisce il principio di uguaglianza tra tutti gli esseri e si riferisce ai diritti civili (ma non è ancora presente il concetto diritto di salute)
Consapevolezza che la salute è un bene non solo del
singolo ma dell’intera società
La rivoluzione industriale
Urbanizzazione (non pianificata) in breve tempo le campagne si spopolano e
milioni di persone si riversano nelle città che si trasformano in orrendi luoghi di miseria e di
degrado, dove la vita è impossibile
↓
Movimenti operai
Germania, 1848 : nasce un movimento sindacale che reclama maggiori diritti per i lavoratori.
Bismarck si convince che la creazione di uno
“stato sociale” sia una misura necessaria per distaccare il proletariato dalla tentazione rivoluzionaria.
Vengono quindi varati una serie di provvedimenti che vanno nella
direzione delle rivendicazioni
operaie dando luogo ad una vasta
riforma sociale.
Le Assicurazioni Sociali
• Nel 1883 viene istituita l’assicurazione obbligatoria contro le malattie, attraverso la costituzione di casse sociali alimentate per due terzi dagli operai e per un terzo dagli imprenditori.
Coloro che non risultavano iscritti a nessuna cassa venivano iscritti d’ufficio all’Assicurazione Comunale.
• Nel 1885 il parlamento tedesco approva una legge che istituisce un’assicurazione contro gli infortuni sul lavoro, completamente a carico dei datori di lavoro. Per l’inabilità la vittima riceveva due terzi del salario. In caso di morte la vedova riceveva il 60% del salario percepito dal marito.
• Nel 1889 viene approvata una legge su l’invalidità e vecchiaia.
• Primo esempio di welfare in chiave moderna
• Risposta dello Stato ai problemi sociali portati dalla prima industrializzazione
↓
La protezione sociale è un problema collettivo
che richiede l’intervento dello Stato
Germania (1883-1889) Nascita della prima forma
di moderno welfare state
• Non possiamo ancora parlare di diritto alla salute (la copertura assicurativa è garantita agli iscritti alle casse mutue)
• Tuttavia la legislazione bismarckiana rappresenta uno storico passo avanti nella tutela della salute delle persone
• Un vero e proprio caso scuola da imitare per tutti i
paesi industrializzati → Francia 1890, Belgio 1894,
Norvegia 1909, Giappone 1922, Cile 1924
La rivoluzione industriale ha rappresentato un formidabile stimolo alla nascita e allo sviluppo della sanità pubblica moderna.
E’ infatti in quel periodo che gli Stati cominciano
ad assumersi la responsabilità di garantire alla
popolazione condizioni di vita più civili e
accettabili attraverso una serie di misure di
bonifica delle città, di lotta alla povertà e alle
malattie, di tutela assistenziale.
Modello Bismarck
• Sistema basato su assicurazioni sociali obbligatorie che permettono di ottenere copertura sanitaria attraverso il pagamento di contributi non correlati al rischio
• Lo Stato non è coinvolto né come finanziatore né come proprietario delle strutture sanitarie ma riveste il ruolo di regolatore del sistema definendo: i livelli contributivi, i livelli assistenziali che i fondi devono garantire, i meccanismi di
accreditamento e remunerazione dei produttori
• I fondi programmano, negoziano e acquistano prestazioni per i propri assistiti
• I produttori di servizi vengono remunerati sulla base dei servizi erogati
Sistemi mutualistici (Modello Bismarck)
pianificazione Lo Stato stabilisce i livelli di contribuzione dei dipendenti e delle imprese
finanziamento Le assicurazioni sociali raccolgono i fondi dalle imprese e dai dipendenti e li usano per
remunerare le prestazioni ospedaliere,
diagnostiche e ambulatoriali erogate ai loro assicurati
organizzazione Affidata indifferentemente a gestori pubblici, privati non profit, privati for profit
prestazioni Erogate da medici generici o specialistici sulla base della scelta del paziente
Hanno adottato questo tipo di modello: Germania, Francia, Olanda, Austria, Lussemburgo e Svizzera.
Modello Beveridge
Nel 1940 in Gran Bretagna il premier conservatore Churchill decide di costruire ex novo lo stato sociale inglese e affida il compito ad una commissione presieduta dall’economista Beveridge
• Dopo la depressione del 1929 si inasprì il conflitto sociale.
• Il modello di Welfare State fino ad allora conosciuto non venne ritenuto più sufficiente e si
incominciò a teorizzare un
intervento più forte dello Stato
Ragioni economiche, finanziarie, sociali e riflessioni
sull’equità portarono ad un nuovo modello di welfare
The Beveridge Report (1942)
Wiston Churchill
Social Security Education Health Care
Principio guida di queste riforme: UNIVERSALITA’ → i servizi sociali come diritto di tutti i cittadini
I 5 giganti della società contemporanea contro cui combattere:
Miseria, Ignoranza, Malattia, Squallore, Ozio
L’ambizioso progetto di «liberazione dal bisogno»
Ozio Miseria Malattia Ignoranza Squallore
La filosofia politica che sta dietro queste riforme è quella di mantenere la coesione della
popolazione.
Il capitalismo maturo, aveva intuito Churchill,
aveva bisogno di coesione sociale e di senso di
appartenenza proprio attraverso l’allargamento
dei diritti.
I principi del National Health Service (1948)
a) l’universalità, sia in termini di accessibilità che di onnicomprensività delle prestazioni;
b) il finanziamento attraverso la fiscalità generale, in virtù del quale ognuno
contribuiva in base alle proprie possibilità e riceveva i servizi in relazione al bisogno;
c) la gratuità nel punto di erogazione delle prestazioni.
Aneurin Bevan Ministro della Sanità dell’Epoca:
“La società diventa più solidale, più serena e spiritualmente
più sana se sa che i suoi cittadini percepiscono che tuttiquando sono ammalati hanno uguale accesso alle migliori cure possibili”
La nascita del NHS va considerata una svolta nel concetto di salute (diritto universale) e di assistenza sanitaria (servizio sanitario omnicomprensivo).
L’avvio del NHS nel giorno designato (5 luglio 1948) fu
interpretato come una scommessa per il futuro. Una sfida di civiltà nelle avverse condizioni socio-economiche del
momento (Taroni F. Politiche sanitarie in Italia. Il pensiero
scientifico editore)«Dobbiamo essere orgogliosi del fatto che, malgrado tutte le nostre preoccupazioni sulla
situazione economica e finanziaria, siamo comunque stati capaci di fare la cosa più civile
(decent) che esista al mondo,
anteporre il benessere delle persone malate a qualsiasi altra considerazione»
Bevan, 1950
San Francisco, 25 giugno 1945
Il principio della salute come diritto si diffonde rapidamente e
diventa elemento fondante di numerose Costituzioni
22 luglio 1945
1948 Dichiarazione Universale dei Diritti dell’Uomo
Art. 25
“Ogni persona ha diritto a un
adeguato livello di vita che assicuri a lui e alla sua famiglia la salute e il benessere, inclusi il cibo, il vestiario,
l’abitazione, l’assistenza medica e i servizi sociali necessari, e il diritto alla
sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, disabilità, vedovanza e
vecchiaia”.
Costituzione Italiana
(22.12.1947)
La Repubblica tutela la salute come
fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti.
Art. 32
Il rapporto Beveridge venne studiato, discusso e in alcuni casi imitato dai governi di numerosi Paesi:
• USA 1945, Truman, discorso al Congresso→ sogno di un’assicurazione sanitaria universale
• Canada, Rapporto Marsh → minimo sociale garantito a tutti i cittadini (comprendente l’assicurazione sanitaria universale)
• Svezia, 1947, approvazione della legge sull’assicurazione sanitaria universale
• Italia, drammatico peggioramento delle condizioni di salute della popolazione→ serie di interventi di
emergenza ma non una vera e propria riforma
Il Servizio Sanitario Nazionale italiano (SSN) è stato istituito con la legge 883 del 1978.
I principi su cui si fonda il nostro SSN sono:
• principio di universalità
• principio di uguaglianza
• principio globalità
Sistema Universalistico (Modello Beveridge)
pianificazione Lo Stato stabilisce il livello di risorse da assegnare al settore sanitario e la sua ripartizione
finanziamento La copertura finanziaria è assicurata dalla
contribuzione generata dalla fiscalità generale organizzazione Affidata prevalentemente a gestori pubblici; il
settore privato ha un ruolo integrativo
Prestazioni Il medico di famiglia rappresenta il filtro per l’accesso alle prestazioni specialistiche
Hanno adottato questo tipo di modello Beveridge: Inghilterra, Svezia, Finlandia Norvegia, Danimarca, Irlanda, Islanda, Italia.
Tuttavia negli anni 60 anche questo sistema di welfare entra in crisi con un aumento incontrollato della spesa
↓
• Invecchiamento popolazione
• Aumento aspettativa dell’utenza
• Gestione inadeguata e inefficiente:
deresponsabilizzazione del «terzo pagante»,
remunerazione sulla base dello storico, assenza di fasi valutative nei processi assistenziali
↓
Per uscire da questa situazione sarà necessario un
alleggerimento dell’intervento statale
Mentre, tra Ottocento e Novecento molti paesi
europei si attrezzano a garantire forme di assistenza sanitaria regolate dallo Stato, negli USA il dibattito si chiuse molto rapidamente.
Netta ostilità ai sostenitori di un modello German-style da parte dell’AMA (American Medical Association),
degli ospedali, degli imprenditori e del movimento sindacale
↓
Liberismo
Lo stato non deve intervenire
Modello americano-privatistico
Perché è cosi’ difficile fare la riforma sanitaria negli Stati Uniti
•La diffidenza verso lo Stato
•Il primato della responsabilità individuale
•I molteplici interessi in gioco
•Le eterogeneità della popolazione
•La complessità delle istituzioni americane
Dopo la seconda guerra mondiale, se in tutto il mondo si sviluppavano sistemi sanitari a
impronta universalistica, negli USA si registra il boom delle assicurazioni sanitarie
commerciali
↓
Il governo per controllare l’inflazione blocca i salari
↓
Gli imprenditori per attrarre la manodopera
offrono benefici accessori come l’assicurazione
sanitaria
Sistemi Privatistici
• Il bene salute è considerato come bene di consumo al pari di altri servizi (istruzione, trasporti, etc.)
• Lo Stato non interviene nel finanziamento
• Finanziano i cittadini attraverso assicurazioni commerciali
• Lo stato regolamenta i principi, concede licenze e
autorizzazioni all’esercizio in materia di assistenza sanitaria
• Lo stato non è responsabile della produzione dei servizi, non possiede gli ospedali,non si occupa dei controlli di qualità
• La programmazione, finanziamento, gestione e controllo è rimessa alla libera negoziazione e contrattazione tra
soggetti utenti e strutture produttrici
Numero e percentuali di NON ASSICURATI, USA, 1997-2006
97
98
I contenuti della riforma Obama
•Obbligo di assicurare (datori di lavoro) e di assicurarsi (persone)
•Rafforzamento ed espansione di Medicaid
•Sussidi alle imprese e alle persone
« I grandi cambiamenti nella sanità sono atti politici intrapresi per fini politici»
Prof. Victor R Fuchs, Stanford University
Sistema sanitario Libero mercato Bismarck Beveridge Definizione bene
salute
Bene di consumo Bene comune Diritto
Programmazione sanitaria statale
Concede licenze e autorizzazioni
Definisce cornice regolatoria
Definisce la programmazione Finanziamento Premi assicurativi o
pagamento a prestazione
Compartecipazione da parte dei lavoratori e dei
datori
Fiscalità generale
Allocazione Libera
contrattazione
Contrattazione tra agenzie regionali
responsabili dei fondi
Budget preventivi
Proprietà strutture Per lo più privata Privata e pubblica In gran parte pubblica
Riepilogo caratteristiche dei sistemi sanitari
Aspettativa di vita alla nascita 1990, 2000 e 2011
STATO DI SALUTE:PAESI E SISTEMI SANITARI A CONFRONTO
Le grandezze monetarie sono state convertite in
$ PPA (Parità dei Poteri di Acquisto), con
riferimento al PIL.
Spesa sanitaria pro-capite in diversi Paesi del mondo
I modelli di sistema sanitario hanno inevitabilmente un’influenza ed un riflesso sulla salute
104
Il Rapporto affronta il tema della necessità di indirizzare i sistemi sanitari a una copertura sanitaria globale, orientando le linee
di ricerca a livello nazionale e internazionale verso tale obiettivo e utilizzando al
meglio le conoscenze emerse da queste e da consolidate attività scientifiche.
Research for Universal Health
Coverage
The World Health
Report 2013
Per lo più pivato
Pubblico con tendenza verso la privatizzazione
Solo il 20% della popolazione mondiale attua politiche universalistiche di welfare in campo sanitario attraverso sistemi sanitari nazionali «modello Beveridge» o sistemi fondati sulle assicurazioni sociali obbligatorie «modello Bismarck»
Beveridge
Bismarck
Gran parte degli stati africani ha
un’organizzazione sanitaria per lo più privata
Alcune considerazioni conclusive
• La salute è un diritto (gli economisti dicono è un BENE MERITORIO ovvero un bene che deve essere disponibile a tutti indipendentemente dalla capacità di acquisto)
• Non tutti d’accordo con questo concetto →
intervento statale in ambito sanitario lesivo
della libertà individuale
In presenza di una concorrenza pura e perfetta, il mercato da solo è in grado di portare il sistema verso un punto di equilibrio in cui i consumatori massimizzano la propria utilità e i
produttori operano in maniera efficiente
I motivi del fallimenti del mercato nel settore sanitario
• Asimmetria informativa:
Il malato non ha le conoscenze mediche per individuare correttamente i propri bisogni e le cure necessarie
Inoltre:
1) il processo di acquisto non è ripetuto e rispetto ad altri consumi non si impara dagli errori
2) «l’ignoranza del consumatore» rimane anche ex- post
• La domanda indotta dall’offerta
Se non si hanno a disposizione informazioni sufficienti per scegliere è il medico che governa la domanda e che può indurre sovra-consumi sanitari
• Presenza di beni pubblici:
Ovvero beni per il quale non è possibile escludere dal consumo individui che non hanno pagato (qualità
dell’aria, controllo delle malattie infettive ecc).
• Presenza di esternalità:
Situazione in cui l’attività di produzione o consumo di un individuo
determina un effetto indiretto, positivo o negativo, sull’attività di produzione e consumo di un altro individuo senza che questo avvenga attraverso uno scambio economico.
Esternalità positiva (es vaccinazioni)
Esternalità negativa (es consumo eccessivo di antibiotici)
Limiti e condizioni di funzionamento dei mercati assicurativi
• Le assicurazioni funzionano (coprono i costi e hanno un proprio rendimento) se fanno risk pooling ovvero ripartiscono collettivamente il rischio.
• Ciò funziona però in presenza di informazione perfetta e completa
Ma in sanità
• problema della SELEZIONE AVVERSA
• problema dell’AZZARDO MORALE
Selezione avversa
• La probabilità di ammalarsi è diversa da individuo a individuo ed è difficilmente prevedibile
• Se assicurazione applica premio «medio» →
individui a basso rischio potrebbero rifiutare → necessità di ↑ premio → difficoltà a raggiungere il pareggio di bilancio
• Premi assicurativi differenziati a seconda del rischio
• Cream skimming
Problema di equitàAzzardo morale
Problema di asimmetria informativa per
l’impresa
