ALLEGATO 1
AL DIRETTORE SANITARIO/DIRETTORE AMMINISTRATIVO AL DIRIGENTE STRUTTURA AFFARI GENERALI AL DIRETTORE STRUTTURA DI__________________________ AOU “Ospedali Riuniti” di Foggia
SEZIONE A
Il/La sottoscritto/a__________________________________________________________________________
Consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445 per le dichiarazioni mendaci e per le ipotesi di falsità in atti. Consapevole altresì di incorrere nella decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato dall’Amministrazione, qualora in sede di controllo emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, ai sensi di quanto stabilito dall'art. 71 del D.P.R.
28.12.2000 n. 445, sotto la propria responsabilità
DICHIARA
di essere nato/a a______________________________________________il____________________________
residente a_______________________________via________________________n.______CAP____________
domicilio______________________________via__________________________n._______CAP___________
n. telefono________________________codice fiscale _____________________________________________
CHIEDE
di frequentare volontariamente, senza alcuna remunerazione la Struttura di __________________________
____________________________________________dal___________________al______________________
per le seguenti finalità_______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
A tal fine dichiara di essere in possesso:
□ del seguente titolo di studio:________________________________________________________________
conseguito il_________________________________________presso________________________________
□
certificato di iscrizione all’Ordine o Collegio professionale________________________________________□
di polizza assicurativa contro gli infortuni contratto n.___________________________________________valida per tutto il periodo della frequenza.
□
di permesso di soggiorno per i cittadini stranieriSi impegna a regolarizzare la presenza con apposito modulo che verrà rilasciato dall'Azienda Ospedaliero- Universitaria “Ospedali Riuniti” di Foggia.
Il/La sottoscritto/a dichiara altresì:
□ di aver ricevuto copia del regolamento e di accettarne le condizioni;
□ di essere a conoscenza che la frequenza presso le Strutture dell'Azienda Ospedali Riuniti di Foggia non costituisce in alcun modo vincolo di rapporto di lavoro dipendente, convenzionato, autonomo o similari nè premessa o titolo preferenziale per l'assunzione;
□ di assumersi ogni rischio derivante dalla frequenza presso la Struttura prescelto e di esonerare l’Amministrazione da ogni responsabilità.
Il/La sottoscritto/a, allega:
□ copia della polizza assicurativa
□ copia del titolo di studio
□ copia del permesso di soggiorno
□ copia documento di riconoscimento in corso di validità
Data_____________ Firma__________________________
I dati saranno trattati dall'Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti” di Foggia, anche con strumenti informatici, per gli adempimenti previsti da Leggi e Regolamenti. Il/La sottoscritto/a autorizza l’Azienda al trattamento dei propri dati personali, compresi quelli sensibili, nel rispetto del Decreto Legislativo 30.6.2003 n. 196 ad oggetto "Codice in materia di protezione dei dati personali”.
SEZIONE B
Il/La sottoscritto/a__________________________________________________________________________
in qualità di Direttore della Struttura di_________________________________________________________
esprime parere favorevole/contrario in merito alla frequenza sopra richiesta indicando quale Tutor:
_________________________________________________________________________________________
Titolo Cognome e Nome
A tale proposito dichiara che le attività svolte saranno le seguenti:
1.________________________________________________________________________________________
2.________________________________________________________________________________________
3.________________________________________________________________________________________
4.________________________________________________________________________________________
Le attività sopra elencate comportano rischi da radiazioni ionizzanti □ SI □ NO
N.B. Le attività sopra elencate richiedono l’obbligo della l’effettuazione di visita medica.
Data_________________ Firma________________________________________
SEZIONE C
II Servizio Prevenzione e Protezione, ai fini del corretto inserimento del frequentatore, provvede alla:
□ consegna documentata da parte della Struttura di destinazione di:
o procedure gestionali e di sicurezza vigenti in Azienda
o materiale informativo sui rischi presenti nei luoghi di lavoro frequentati o procedure di emergenza
o istruzioni operative per la sicurezza
□ effettuazione di addestramento all’esecuzione delle procedure sopraccitate nonché all’utilizzo delle attrezzature e dei dispositivi al cui uso il frequentatore sia stato autorizzato dal Dirigente o dal Preposto ovvero direttamente dal Tutor.
□ la consegna del dosimetro nel caso in cui la frequenza avvenga in luoghi che comportano l’esposizione a rischio radiologico.
VISTO:
□
SI AUTORIZZA□
NON SI AUTORIZZA(Si invia al Dirigente della Struttura Affari Generali per il seguito di competenza)
Il Direttore Sanitario/Direttore Amministrativo
_________________________________________
Data_______________________
ALLEGATO 2
Prot. n.
Al______________________________
OGGETTO: Conferimento di incarico ai sensi dell'art. 30 del D.Lgs 196/2003 e successive modificazioni.
Il/La sottoscritto/a____________________________________________________in qualità di Direttore della
Struttura di________________________________________________dell’Azienda Ospedaliero-Universitaria
“Ospedali Riuniti di Foggia, preposto quale Responsabile al trattamento dei dati personali trattati nel
proprio reparto
Incarica ed autorizza la S.V.
Al trattamento dei dati personali (identificativi, sensibili e giudiziari) - anche mediante utilizzo di sistemi di videosorveglianza - ed alle operazioni strettamente pertinenti e necessarie alle finalità perseguite, connesse al proprio ruolo ed alla propria funzione, nell’ambito dell’attività del Servizio di assegnazione.
Di conseguenza la S.V. si impegna a:
a) trattare i dati in modo lecito e corretto;
b) raccogliere, registrare ed utilizzare i dati solo per gli scopi espliciti e legittimi, determinati dall'Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti” di Foggia o dalla legge;
c) curare che i dati siano esatti ed aggiornati secondo le necessità di utilizzo;
d) raccogliere solo dati che siano pertinenti, completi e non eccedenti rispetto alle finalità per cui sono raccolti:
e) conservare i dati in una forma che consenta l'identificazione dell'interessato per un periodo di tempo non superiore agli scopi per cui i dati sono stati raccolti e trattati.
Nel trattamento dei dati Lei si vincola espressamente all’osservanza del segreto professionale, ciò significa che non comunicherà ad alcuna persona terza i dati di cui viene a conoscenza, salvo che sia stato a ciè espressamente autorizzato dal sottoscritto.
Data________________________
Il Direttore
______________________________________________________
Firma per accettazione
____________________________________________
(Si invia al Dirigente della Struttura Affari Generali e si rilascia copia agli della Struttura frequentata)
ALLEGATO 3
Foglio di presenza del Frequentatore___________________________________________________________
Struttura di________________________________Mese_________________________anno______________
MATTINO POMERIGGIO
GG
Entrata Uscita Entrata Uscita
FIRMA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Visto, si autorizza
_______________________________________
Il Direttore/Dirigente della Struttura
____________________________
Il Tutor
N.B. Si invia al Dirigente della Struttura Affari Generali per il seguito di competenza e si rilascia copia agli atti della Struttura frequentata.
ALLEGATO 4
DESCRIZIONE DELLE RESPONSABILITA’
RESPONSABILITA’ DEL DIRETTORE DI STRUTTURA SANITARIA
II Direttore o Responsabile dl Struttura è responsabile di:
a) Autorizzare la frequenza volontaria;
b) Rilasciare certificazione attestante la frequenza volontaria (Allegato 5);
c) non utilizzare il frequentatore per garantire il normale funzionamento del Servizio e di sostituirlo al personale dipendente;
RESPONSABILITA’ DEL TUTOR
Il tutor è responsabile di:
a) vigilare sulla regolarità della frequenza;
b) vigilare sul rispetto delle norme in materia di igiene, sicurezza e salute sui luoghi di lavoro;
c) vigilare sul rispetto dell’etica professionale.
RESPONSABILITA’ DEL DIRIGENTE DI STRUTTURA AMMINISTRATIVA AFFARI GENERALI
II Dirigente e il Personale della Struttura Amministrativa Affari Generali è responsabile di:
a) consegnare il modulo di domanda dell’aspirante frequentatore;
b) consegnare copia del regolamento per la frequenza volontaria;
c) verificare la regolarità della domanda;
d) protocollare il modulo di richiesta frequenza;
e) smistare il modulo protocollato alla Medicina Legale e/o al Servizio di Prevenzione e Protezione;
f) contattare la Struttura di Medicina Legale per prenotare la visita;
g) controllare la presenza di tutti i requisiti richiesti;
h) predisporre la lettera di autorizzazione alla frequenza;
i) rilasciare il tesserino di riconoscimento;
f) predisporre il certificato di avvenuta frequenza volontaria (Allegato 5).
RESPONSABILITA’ DEL FREQUENTATORE
II Frequentatore è responsabile di:
a) presentare personalmente la domanda presso la Struttura Affari Generali – Ufficio Protocollo;
b) firmare per presa visione il regolamento delle frequenze;
c) osservare le disposizioni organizzative/operative in vigore presso la Struttura frequentata;
d) attenersi a tutte le disposizioni previste dal regolamento;
e) consegnare mensilmente il foglio di frequenza in originale al Dirigente della Struttura Affari Generali e in copia al Direttore/Dirigente della Struttura presso la quale avviene la frequenza.
ALLEGATO 5
ATTESTATO DI FREQUENZA VOLONTARIA
RILASCIATO ANato/a a il
DAL DIRETTORE DELLA STRUTTURA DI
________________________________________
DR.________________________________________________
Sede legale dell’Azienda dove si svolge la frequenza volontaria
Azienda Ospedaliero- Universitaria “Ospedali Riuniti”
Viale Pinto n. 1 – 71122 Foggia
Sede Frequenza volontaria
AZIENDA OSPEDALIERO-UNIVERSITARIA DI FOGGIA STRUTTURA DI________________________________________
2. PERIODO E DURATA DEL DELLA FREQUENZA VOLONTARIA
Il periodo di frequenza è stato coperto da polizza assicurativa per invalidità permanente o morte conseguente ad infortuni e malattie contratte in occasione della frequenza stessa.
Periodo di effettuazione frequenza volont.
DAL AL
Durata complessiva espressa in ore di frequenza registrate (minimo 20 massimo
36)
IL DIRETTORE DELLA STRUTTURA FREQUENTATA
(firma)
IL DIRIGENTE della STRUTTURA AFFARI GENERALI Dott.ssa Laura SILVESTRIS
visti gli atti di ufficio, vista l’attestazione della frequenza rilasciata nel presente atto dal Direttore della Struttura dove si è svolta la frequenza
CERTIFICA
l’avvenuta frequenza volontaria del _______________________________________________________________
presso questa Azienda Ospedaliero-Universitaria “Ospedali Riuniti” di Foggia nei termini sopra specificati.
Data__________________ Firma
