SCHEDA DI OFFERTA TECNICA. Liceo Scientifico Statale Piero Gobetti Via Maria Vittoria 39 bis Torino

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Data……….. Timbro e firma ………... pagina 1 di 14

ALLEGATO 2 - Modello B

SCHEDA DI

OFFERTA TECNICA

Destinatario: Liceo Scientifico Statale “Piero Gobetti”

Via Maria Vittoria 39 bis - 10123 Torino

Oggetto: Indagine esplorativa di mercato relativa all'affidamento del servizio assicurativo Lotto unico RCT/O, Infortuni, Tutela Legale e Assistenza alunni e personale della scuola AA.SS. 2019/20 – 2020/21 - 2012/22 CIG:

Il sottoscritto: ...

codice fiscale: ...

nato a: ... il: .../…../……..…..

domiciliato per la carica presso la sede societaria, nella sua qualità di:

rappresentante legale/procuratore della Compagnia ………

con sede legale in ……….

Via ……… n. ……… CAP ………..

Codice Fiscale e P.Iva ………

oppure

rappresentante legale/procuratore dell’Agenzia /Mga ………

con sede legale in ……….

Via ……… n. ……… CAP ………..

Codice Fiscale e P.Iva ………

autorizzata dall’Impresa ……… a formulare l’offerta per l’affidamento del servizio di cui sopra.

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Data……….. Timbro e firma ………... pagina 2 di 14 avendo conoscenza integrale di tutte le circostanze generali e speciali concernenti il rischio in oggetto

PRESENTA LA SEGUENTE OFFERTA TECNICA

 Accettazione integrale delle condizioni del Capitolato Speciale d’Appalto

oppure



 Accettazione parziale delle condizioni del Capitolato Speciale d’Appalto, con l’inserimento delle varianti come da schede allegate¹:

IN CASO DI R.T.I. O COASSICURAZIONE, LA SOTTOSCRIZIONE DOVRÀ ESSERE APPOSTA:

DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O PROCURATORE SPECIALE DELLA COMPAGNIA MANDATARIA IN CASO DI R.T.I. GIÀ COSTITUITO

DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O PROCURATORE SPECIALE DI TUTTE LE COMPAGNIE RAGGRUPPANDE IN CASO DI R.T.I.

NON ANCORA COSTITUITO;

DAL LEGALE RAPPRESENTANTE O PROCURATORE SPECIALE DELLA COMPAGNIA DELEGATARIA IN CASO DI COASSICURAZIONE.

Luogo e data Timbro, firma e qualifica del sottoscrittore

...,

lì …../…../... ...

1 Le varianti devono essere esplicitate nel loro testo normativo integrale. Qualora lo spazio disponibile non fosse sufficiente, si dovranno compilare più fogli numerati progressivamente, ciascuno debitamente datato e sottoscritto.

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Data……….. Timbro e firma ………... pagina 3 di 14 ELENCO VARIANTI SEZIONE INFORTUNI

1) L’articolo / clausola “………..……….” di pagina _____ del capitolato speciale

"Polizza d'Assicurazione _____________________________________" s'intende annullato / integrato / modificato / sostituito come segue:

____________________________________________________________________________________________

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Data……….. Timbro e firma ………... pagina 4 di 14 ELENCO VARIANTI SEZIONE INFORTUNI

____________________________________________________________________________________________

7) L’articolo / clausola “……….” di pagina _____ del capitolato speciale "Polizza d'Assicurazione L’articolo / clausola “………..……….” di pagina _____ del capitolato speciale "Polizza d'Assicurazione _____________________________________" s'intende annullato / integrato / modificato / sostituito come segue:

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Data……….. Timbro e firma ………... pagina 5 di 14 LIMITI DI RISARCIMENTO SEZIONE INFORTUNI - TABELLA 1 - pagina 1

EVENTO

SOMMA ASSICURATA

COME DA CAPITOLATO

VARIANTE PROPOSTA

A MORTE

B INVALIDITA’ PERMANENTE

(B.1) Valore per ogni singolo punto accertato di Invalidità da 1 a 5 (B.2) Valore per ogni singolo punto accertato di Invalidità

da 6 a 10 (B.3) Valore per ogni singolo punto accertato di Invalidità

da 11 a 50

(B.4) Invalidità accertata superiore al 50%

C

DIARIA RICOVERO, INDENNITA’ GESSATURA

 Diaria da Ricovero (incluso Day Hospital)

 Indennità forfettaria da gessatura

D

RIMBORSO SPESE DI CURA

In caso di ricovero o intervento chirurgico in Day Hospital:

 accertamenti diagnostici, visite mediche pre-ricovero

 cure mediche, assistenza medica e infermieristica

 rette di degenza

 medicinali e terapie varie

 onorari equipe medica, diritti di sala operatoria

 materiale d’intervento (incluse endoprotesi)

 trattamenti riabilitativi

 accertamenti diagnostici, onorari medici post-ricovero Se non vi è stato ricovero:

 accertamenti diagnostici

 onorari medici

 interventi chirurgici ambulatoriali

 cure mediche, medicinali e terapie varie

 trattamenti riabilitativi

 trasporto dell’Assicurato al luogo di cura/soccorso, da una struttura sanitaria all’altra, rientro al proprio do- micilio con mezzo adeguato alle condizioni di salute E CURE DENTARIE

F RIMBORSO PER ACQUISTO LENTI PER DANNO OCU- LARE - ROTTURA OCCHIALI

G SPESE AGGIUNTIVE

 Danni a capi di vestiario

 Danni a strumenti musicali

 danni a sedie a rotelle, tutori e aiuti funzionali

 danni ad occhiali in palestra;

 danni alla bicicletta utilizzata al momento dell'e- vento dannoso

H RENDITA AGGIUNTIVA PER INVALIDITA’

PERMANENTE GRAVE

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Data……….. Timbro e firma ………... pagina 6 di 14 LIMITI DI RISARCIMENTO SEZIONE INFORTUNI - TABELLA 1 - pagina 2

EVENTO

COME DA CAPITOLATO

VARIANTE PROPOSTA

I POLIOMIELITE E MENINGITE CEREBRO-SPINALE (I.1) Valore per ogni singolo punto accertato di Invalidità

da 1 a 3 (I.2) Valore per ogni singolo punto accertato di Invalidità

da 31 a 64 (I.5) Invalidità accertata uguale o superiore al 65%

J CONTAGIO ACCIDENTALE DA VIRUS H.I.V.

EPATITE B o C

K PERDITA DELL’ANNO SCOLASTICO L LEZIONI DI RECUPERO

M GITE, VISITE, VIAGGI DI ISTRUZIONE

 evento accaduto in Italia

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Data……….. Timbro e firma ………... pagina 7 di 14 ELENCO VARIANTI SEZIONE ASSISTENZA

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Data……….. Timbro e firma ………... pagina 8 di 14 ELENCO VARIANTI SEZIONE ASSISTENZA

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Data……….. Timbro e firma ………... pagina 9 di 14 ELENCO VARIANTI SEZIONE RESPONSABILITA’ CIVILE

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(10)

Data……….. Timbro e firma ………... pagina 10 di 14 ELENCO VARIANTI SEZIONE RESPONSABILITA’ CIVILE

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Data……….. Timbro e firma ………... pagina 11 di 14 LIMITI DI RISARCIMENTO SEZIONE RESPONSABILITA’ CIVILE - TABELLA 2

GARANZIA

COME DA CAPITOLATO

VARIANTE PROPOSTA

SCOPERTO/

FRANCHIGIA COME DA CAPITOLATO

VARIANTE PROPOSTA

RCT

RCO

Massimale aggregato in caso di sx che coin- volga sia la Rct che la Rco

Danni da incendio

Sospensione / Interruzione attività Scambi Culturali

Danni a veicoli Committenza auto

Cose di allievi in consegna / custodia Lavori / Attività svolte al di fuori dell’Istituto

a) danni a veicoli b) danni da incendio

c-d-e) danni a locali di terzi e cose contenute

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Data……….. Timbro e firma ………... pagina 12 di 14 ELENCO VARIANTI SEZIONE RESPONSABILITA’ TUTELA LEGALE

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Data……….. Timbro e firma ………... pagina 13 di 14 ELENCO VARIANTI SEZIONE TUTELA LEGALE

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(14)

Data……….. Timbro e firma ………... pagina 14 di 14 ELENCO DEI SERVIZI AGGIUNTIVI, CONVENZIONI, MODALITA’

DI COMUNICAZIONE/GESTIONE SINISTRI INCLUSI IN POLIZZA

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