CAP. 5 – PATOLOGIE DELLA COLECISTI E VIE BILIARI
Le patologie che colpiscono il fegato sono caratterizzate da una notevole incidenza ed una grande variabilità. Tutto ciò è in gran parte il risultato di una condizione unica poiché l’organo è in relazione sia con la circolazione sistemica attraverso l’arteria epatica e la vena cava, che con l’apparato digerente attraverso la vena porta ed il condotto coledoco (Chetboul V. e coll., 2003).
Proprio per questo e per l’intima connessione fra epatociti e sistema biliare, patologie interessanti primariamente il parenchima possono poi estendersi alle vie biliari e viceversa. Tratteremo, in questo capitolo, le patologie che colpiscono il tratto biliare, classificate come malattie primarie che originano da esso o da affezioni di altri apparati che vi influiscono secondariamente (Nelson R.W. e Couto C.G., 2006).
Un primo effetto di una patologia che colpisca il tratto biliare è la
COLESTASI cioè la riduzione del flusso della bile all’interno del sistema
biliare con successivo accumulo di componenti biliari all’interno del fegato, responsabile di infiammazione e necrosi degli epatociti.
Distinguiamo una colestasi intraepatica da una colestasi extraepatica.
La colestasi intraepatica insorge laddove si verifichi la fuoriuscita di bile dalle strette giunzioni che separano i canalicoli dai sinusoidi. Questo accade in ogni patologia epatica in cui gli epatociti sono danneggiati. L’integrità della struttura anatomica viene compromessa quando una cellula muore con conseguente ritorno di bile nello spazio di Disse.
In alcune patologie come la leptospirosi gli enzimi rilasciati dai batteri possono danneggiare direttamente le giunzioni tra gli epatociti e causare una grave colestasi intraepatica, fino all’insorgenza di ittero. La colestasi intraepatica si verifica anche in caso di infiltrazione o infiammazione cellulare
(epatiti, ecc.), tumori cellulari (linfoma maligno) o fibrosi tissutale all’interno o intorno all’area portale.
L’ostruzione dei dotti biliari extraepatici è rara nel cane, la causa risiede quasi sempre nel coledoco, in prossimità della papilla duodenale. Pancreatiti acute, tumori del pancreas o del duodeno e coleliti rappresentano le cause più comuni.
MALATTIE COLESTATICHE OSTRUTTIVE
Le vie biliari intraepatiche ed extraepatiche riconoscono varie cause di
OSTRUZIONE. A seguito di una ostruzione completa delle vie biliari
avremo: la dilatazione della colecisti e del dotto cistico entro 24 ore, del coledoco in 48 ore, dei dotti biliari lobari in 3 giorni, i dotti epatici intraepatici di minore calibro in 4-7 giorni, dei dotti biliari profondi in 4-6 settimane (Nyland T.G. e Gillet N.A. 1982; Nyland T.G. e coll., 1995; Partington B.P. e Biller D.S. 1996; Chetboul V. e coll., 2003; Center S.A., 2009).
La EBDO (Extrahepatic Bile Duct Obstruction) è una sindrome che interferisce con lo svuotamento della bile nel lume intestinale e può essere causata da:
- compressione extralumen:
infiammazione extraluminale che possa causare un’ostruzione transitoria dovuta al lieve edema periduttale oppure un’ostruzione permanente conseguente a grave infiammazione e cicatrizzazione (fibrosi);
lesioni del coledoco conseguenti a traumi, pancreatite o duodenite possono guarire ed esitare, a distanza di parecchie settimane, nella formazione di stenosi;
neoplasie biliari, pancreatiche (es. adenocarcinoma pancreatico), duodenali, linfosarcoma intestinale/linfonodale;
dislocazione anatomica, assieme al fegato, e conseguente compressione del coledoco a seguito di ernia diaframmatica; anomalie congenite quali le cisti del coledoco.
- ostruzione intralumen:
coleliti che possono avere componente mista, bilirubina, calcio, magnesio, ossalati o colesterolo (rara);
fango biliare (Morgan R.V., 2000; Nelson R.W. e Couto C.G., 2006).
neoplasie biliari; colangite o colecistite.
La responsabilità principale della comparsa di EBDO è attribuibile, nella maggior parte dei casi, ad una patologia pancreatica (Fahie M.A. e Martin R.A., 1995). La stretta vicinanza tra i due organi consente l’estensione diretta di un processo infiammatorio dal pancreas al fegato. Il passaggio nelle vie linfatiche comuni di enzimi pancreatici dannosi attivati provoca la comparsa di stati infiammatori in settori epatici anche distanti. Il coledoco è circondato dal tessuto pancreatico, pertanto, un’infiammazione pancreatica acuta può determinare lo sviluppo di ostruzione transitoria o permanente dello stesso (Nelson R.W. e Couto C.G., 2006).
Da un punto di vista fisiopatologico, l’ostruzione è responsabile dell’istaurarsi di un aumento della pressione intraluminale che, secondariamente, danneggia le cellule epiteliali biliari causando la fuoriuscita di bile dal lume al torrente circolatorio. Insorge anche un quadro infiammatorio nell’albero biliare che, tipicamente, ascende nei dotti progressivamente più piccoli e, infine, si estende alla triade portale.
Una ostruzione biliare cronica, quale esito finale, conduce alla cirrosi biliare (Huang H. e coll., 2002). Nella cirrosi biliare primaria umana si ha una distruzione autoimmune dei colangiociti che causa una ostruzione al flusso biliare (Lindor K., 2007).
MALATTIE COLESTATICHE NON OSTRUTTIVE
Tali affezioni includono: • Colecistite → Colecistite necrotizzante → Colecistite enfisematosa • Colangite/colangioepatite • Colelitiasi • Neoplasie
• Peritonite biliare (come conseguenza) • Torsione della colecisti
• Parassitosi • Mucocele
• Ipertrofia cistica delle ghiandole mucose della colecisti • Pseudocisti biliari
• Ematoma epatico
La COLECISTITE è l’infiammazione della colecisti, varie sono le cause che la determinano.
La stasi biliare è responsabile dell’infiammazione che può contribuire alla formazione di coleliti fino a possibile ostruzione delle vie biliari. L’ostruzione completa del coledoco determina incremento del volume colecistico al punto di creare una totale distensione della parete con netto indebolimento della circolazione murale predisponendo, quindi, a necrosi e perforazione parietale. Un’infezione batterica primaria derivante da invasione retrograda di batteri attraverso l’apertura dell’ostio duodenale del coledoco può sfociare in empiema ed in colecistite acuta settica.
Il reflusso degli enzimi pancreatici all’interno dell’albero biliare (Aguirre A.L. e coll., 2007).
L’esposizione prolungata della parete della colecisti ad alte concentrazioni di colesterolo o di sali biliari può causare infiammazione fino a progredire in colecistite acuta.
Un’occlusione dell’arteria cistica.
Un ruolo nella patogenesi della colecistite è dovuto alla lisolecitina. La lecitina, all’interno della bile normale, può esser convertita in lisolecitina dalla fosfolipasi A, rilasciata dall’epitelio infiammato della colecisti. La lisolecitina è citotossica e incrementa la permeabilità della parete.
Le forme più gravi di colecistiti sono associate a necrosi della parete della
colecisti e a infiammazione settica enfisematosa (Center S.A., 2009).
La COLECISTITE NECROTIZZANTE si manifesta quando un’infezione batterica danneggia gravemente la parete della cistifellea fino alla necrosi e successiva rottura. Il materiale che fuoriesce, di solito, provoca una peritonite settica generalizzata. Se la bile è ispessita, la rottura causa il versamento di una massa relativamente spessa, viscosa, nella parte craniale dell’addome, determinando una peritonite localizzata. Compaiono, occasionalmente, aderenze o tragitti fistolosi attorno alla cistifellea (Bacon N.J. e White R.S., 2003). La rottura della colecisti non è di frequente riscontro nel cane e nel gatto (Bacon N.J. e White R.S., 2003). Quando la rottura avviene, la causa più comune è sempre la colecistite necrotizzante seguita dall’ostruzione cronica causata da colelitiasi o neoplasie, oppure la rottura a seguito di traumi (Fossum T.W., 2002).
La COLECISTITE ENFISEMATOSA o COLEDOCHITE è una rara variante della colecistite (Chetboul V. e coll., 2003). E’ caratterizzata dalla presenza di gas nel lume della cistifellea, nella parete o nel tessuto
pericolecistico (Neer T.M., 1992). In medicina veterinaria, gli agenti microbici che producono gas sono Clostridium perfringens e Escherichia coli (Nelson R.W. e Couto C.G., 2006).
In corso di diabete mellito, la prolungata iperglicemia abbassa la resistenza alle infezioni batteriche e ostacola lo svuotamento della colecisti, aumentando così il rischio di colecistite enfisematosa (Ford K.L. e Corner A.M., 1997).
A seguito di una gangrena coinvolgente la parete, si può avere rottura della parete della colecisti.
SINDROME COLANGITE/COLANGIOEPATITE. La colangite è
l’infiammazione dell’albero biliare, la colangioepatite è l’estensione dell’infiammazione anche al parenchima epatico (Morgan R.V., 2000). Sembra essere più comune nei gatti che nei cani (Willard M.D. e Fossum T.W., 2002). Si caratterizza, istologicamente, a seconda dell’infiltrato cellulare infiammatorio prevalente:
° suppurativa (neutrofilica)
° non suppurativa (linfocitica, plasmocitica)
° cirrosi biliare con fibrosi del sistema biliare extra ed intraepatico (Morgan R.V., 2000).
La forma suppurativa vede la sua causa in un’infezione ascendente dall’intestino. E’ comunque rara, a meno che non sussista una causa predisponente alla stasi biliare quale la colelitiasi o la pancreatite. Un’altra causa è data da infezioni da zecca: secondarie ad una setticemia batterica o ad una infezione con agenti epatotropi come la toxoplasmosi o la peritonite infettiva felina (FIP).
La forma non suppurativa è caratterizzata da un intenso infiltrato linfoplasmocitico, forse il risultato finale di continue recidive di infiammazione suppurativa secondaria ad una pancreatite cronica o ad una malattia intestinale infiammatoria, comunque, la maggior parte dei casi è
idiopatica. Nei casi con intensi infiltrati linfocitici è possibile uno stato preneoplastico (Morgan R.V., 2000).
Il FANGO BILIARE è definito come una sospensione di particelle solide o semisolide in un fluido più o meno vischioso (Dorland’s, 1994).
Nel cane, il rilievo di fango biliare nella colecisti è un reperto spesso incidentale, non è rapportabile direttamente alla presenza di patologie epatobiliari. Un digiuno più o meno prolungato, anoressia, stasi del flusso, alterata motilità della colecisti correlata ad esempio con l’età avanzata, determinano disidratazione della bile (riassorbimento della componente acquosa) che aumenta la sua densità ed assume un colore verdastro-nerastro. Condizioni gravi di addensamento possono, addirittura, determinare un’ostruzione al flusso biliare, oltre a rappresentare una condizione favorevole per la precipitazione di calcoli (Reed A.N., 1995; Guilford W.G. e coll., 1996; Center S.A., 2009).
La COLELITIASI del cane è reperto poco frequente, infatti, la bile di cane, ha un basso indice di litogenicità a causa della bassa concentrazione di colesterolo e di calciolibero (Willard M.D. e Fossum T.W., 2002).
La formazione dei calcoli dipende dal grado di saturazione della bile con colesterolo e pigmenti biliari e dal tipo e dalla proporzione degli acidi biliari, delle proteine e della mucina in essa contenuti. Le cause che predispongono alla formazione di coleliti sono la motilità alterata della colecisti, i tumori o infiammazioni del pancreas, le linfoadenopatie regionali, le anomalie duodenali, le diete errate, la colecistite, l’infezione biliare batterica, ecc.; tutte queste cause possono determinare una stasi secondaria che può facilitare lo sviluppo dei calcoli a livello di colecisti o delle vie intra o extraepatiche. I coleliti sono stati rilevati in cani con neoplasia biliare (Bromel C. e coll.,
1998), emangiosarcoma metastatico epatico e iperadrenocorticismo (Huang H. e coll., 2002).
Rispetto alla composizione della bile umana, la bile di cane presenta una quantità maggiore di componenti solidi, lipidi, acidi biliari e fosfolipidi ed ha, invece, concentrazioni minori di bilirubina, colesterolo e monogliceridi. La bassa concentrazione di calcio nella bile di cane è mantenuta grazie ad un efficiente riassorbimento di calcio dalla colecisti.
In caso di stasi nell’albero biliare, la bile diventa progressivamente più spessa a causa del riassorbimento della parte acquosa e, la secondaria infiammazione causata dagli acidi biliari, può stimolare la secrezione di mucina che fa da precursore alla formazione sia di calcoli di colesterolo che di calcoli di pigmento (Hong-J.A. K. e coll., 2003).
Ne sono interessati, soprattutto, i cani di piccola taglia come il Barboncino e lo Schnauzer. I coleliti solitamente si formano nella colecisti, ma, in alcuni casi, si possono formare nel coledoco o arrivare in questa sede dalle vie biliari superiori (Marchetti V. e coll., 2006).
Il loro riscontro, di solito, è casuale senza che abbiano un significato clinico, più raramente possono determinare ostruzione biliare.
Il MUCOCELE interessa la cistifellea ed è evento abbastanza raro nei carnivori domestici. E’ definito in vari modi quali accumulo di una massa mucoide semisolida di colore verde-brunastro all’interno della colecisti, distensione della colecisti per inappropriato accumulo di muco, iperplasia mucinosa, iperplasia cistica, cisti mucinose, cisti mucosale, ipertrofia cistica mucinosa, colecistite mucinosa (Besso J.G. e coll., 2000; Aguirre A.L. e coll., 2007).
La mucina è il maggior prodotto secreto dall’epitelio della colecisti, si accumula in soluzione acquosa a formare un esteso polimero responsabile delle proprietà visco-elastiche del muco. Tale glicoproteina risulta essere
importante per conferire protezione alla mucosa colecistica nei confronti dei vari costituenti biliari e contro le alte concentrazioni di acidi biliari.
La mucina attribuisce proprietà viscoelastiche alla bile e tale viscosità tende ad aumentare quando la bile è ispessita (disidratata): tali cambiamenti compromettono il meccanismo di depurazione espletato dalle fisiologiche contrazioni della cistifellea (Jungst D. e coll., 2001).
Il mucocele è caratterizzato, istologicamente, da iperplasia delle ghiandole muco-secernenti nella mucosa della colecisti e da anormale accumulo di muco nel lume. In base alla quantità di muco presente nel dotto cistico e nel coledoco, si presenteranno vari gradi di ostruzione biliare extraepatica (Pike F.S. e coll., 2004). Il mucocele può presentare eventuali complicazioni tra cui colecistiti batteriche e pancreatite fino alla rottura della parete della colecisti, soprattutto a livello del fondo (Besso J.G. e coll., 2000; Worley D.R. e coll., 2004).
L’eziopatogenesi del mucocele della cistifellea riconosce, come possibili cause:
- iperplasia della mucosa che incrementa la secrezione di mucina,
- motilità alterata della colecisti che impedisca un normale svuotamento come nel caso di cani anziani;
- infiammazione cronica dei dotti biliari che causerebbe la proliferazione epiteliale con incremento di secrezione di bicarbonato e mucina,
- infezione batterica o un basso pH della bile possono determinare deconiugazione degli acidi biliari che risultano citotossici, alterano la permeabilità delle strutture vascolari ed inducono l’infiammazione dei tessuti determinando infiammazione, edema epiteliale, colecistite, coledochite,
- stasi biliare, per esempio a seguito di una ostruzione, che provocherebbe disidratazione della bile, infiammazione secondaria della mucosa (effetto tossico per l’azione degli acidi biliari in eccesso o a causa della ischemia successiva alla sovradistensione del viscere) con eccessiva produzione di
muco (Besso J.G. e coll., 2000; Chetboul V. e coll., 2003; Nelson R.W. e Couto C.G., 2006; Center S.A., 2009).
Esisterebbe una certa predisposizione di razza alla formazione del mucocele, vedendo maggiormente colpiti razze piccole come Cocker Spaniels, Shetland e Schnauzers nano (Besso J.G. e coll., 2000; Sato K. e coll., 2000).
Le NEOPLASIE CHE PRENDONO ORIGINE DAL SISTEMA
BILIARE non sono comuni, soprattutto nel cane, interessano soprattutto gli
animali anziani di età compresa tra 9 e 12 anni (Patnaik A.K. e coll., 1980; Strombeck D.R., 1978; Liptak J.M. e coll., 2004). Sembra che non vi sia predilezione di sesso (Trigo F.J. e coll., 1982) né di razza (Balkman C., 2009) nella comparsa di tali tumori.
Nel cane, in base a studi necroscopici, la prevalenza delle neoplasie epatobiliari primarie va dal 0,6 al 2,6% (Patnaik A.K. e coll., 1980; Strombeck D.R., 1978; Trigo F.J. e coll., 1982). Le metastasi che colpiscono il fegato, invece, hanno un prevalenza che va dal 30,6 al 36,8% (Trigo F.J. e coll., 1982; Mc Connel M.F. e Lumsden J.H., 1983).
Le neoplasie biliari, comunque, sono per lo più maligne ed hanno più origini:
- epiteliale, più frequenti, tra cui adenocarcinoma biliare, carcinoma biliare squamo-cellulare e carcinoma biliare indifferenziato;
- non epiteliale, di raro riscontro, tra cui carcinosarcoma e mioblastoma; - neuroendocrino, di raro riscontro, ricordiamo il carcinoide o apudoma che interessa per lo più cani di età inferiore ai 10 anni (Marconato L. e Del Piero F., 2005).
Tra i tumori benigni ricordiamo l’adenoma papillare (Spaterna A. e coll., 2000) e l’adenoma biliare (Chetboul V. e coll., 2003).
Le neoplasie a diffusione metastatica, invece, includono l’emangiosarcoma splenico, l’adenocarcinoma delle ghiandole mammarie, il carcinoma pancreatico e l’adenocarcinoma intestinale.
Circa la loro localizzazione sono suddivisi in: - intraepatici;
- del coledoco; - intracolecistico.
Nei primi due casi l’esame ecografico rileva delle masse ipoecogene o dense localizzate all’interno del parenchima epatico per cui diventa impossibile stabilire con precisione il tessuto di provenienza se non ricorrendo ad una biopsia. Nel caso di una localizzazione intravescicale, invece, tali neoplasie si rendono evidenziabili come una o più masse dense, iperecogene, lobate o settate, che occupano in parte o tutto il lume della colecisti (Spaterna A. e coll., 2000).
Il carcinoma biliare è di raro riscontro, origina dai dotti biliari intra o extraepatici e metastatizza rapidamente al fegato ed altri organi. La presenza di un ampio quadro metastatico è responsabile di un aumento dei segni di colestasi. Presenta una forma cistica, il cistadenocarcinoma (Hall E.J. e coll., 2005; Wypij J. e coll., 2006).
Le neoplasie della parete della cistifellea possono determinare ispessimenti parietali localizzati (Spaterna A. e coll., 2000).
La PERITONITE BILIARE si verifica a seguito di rottura dell’albero biliare extraepatico. Nel cane i siti più soggetti a rottura sono il coledoco e la colecisti.
Le cause comprendono i traumi addominali ottusi o penetranti, sepsi dell’albero biliare, colecistite necrotizzante, colelitiasi, danni iatrogeni del sistema biliare conseguenti a biopsia epatica percutanea. Effettuare una biopsia, non ecoguidata, in un soggetto con ostruzione biliare extraepatica o
grave coledochite, rappresenta uno dei maggiori rischi di danno iatrogeno che predispone a peritonite biliare (Staatz A.J. e coll., 2002).
La peritonite biliare è una condizione in grado di compromettere la vita dell’animale, è necessario che venga rapidamente diagnosticata e tempestivamente trattata (Morgan R.V., 2000). La perdita di lievi quantità di bile sterile in cavità addominale in corso di interventi chirurgici o conseguente a colecistocentesi, generalmente non porta danni rilevanti. Diversa è la situazione in cui la quantità di bile che si riversa in cavità addominale è alquanto cospicua: ne consegue spesso un quadro di sepsi in grado di portare a morte l’animale. I sali biliari non coniugati sono citotossici ed inducono infiammazione tissutale. Gli acidi biliari sono, generalmente, coniugati, ma la presenza di batteri nell’albero biliare o l’abbassamento del pH, comporterà la deconiugazione degli stessi. Questi ultimi alterano la permeabilità delle strutture vascolari della membrana peritoneale. Ne consegue la trasudazione di liquido e la migrazione transmurale di organismi enterici in cavità peritoneale. L’ipovolemia sistemica e l’assorbimento di batteri e tossine porta a setticemia e shock ipovolemico (Lanz O.I. e coll., 2001).
I PARASSITI delle vie biliari sono raramente diagnosticati. I trematodi quali l’Opistorchis (Urquhart G.M. e coll., 1998) e la F. hepatica sono i parassiti più frequentemente riscontrati ai quali, quindi, si attribuisce la responsabilità della comparsa dei segni clinici (Morgan R.V., 2000).
La TORSIONE DELLA COLECISTI è la rotazione assiale del dotto cistico che si conclude con necrosi ischemica della parete dell’organo e conseguente rottura della cistifellea (Corfield G.S. e coll., 2007). In medicina veterinaria abbiamo ritrovato solo un caso in bibliografia (Rajagopal R. e Rajagopal A., 2001). In Medicina Umana è un reperto di più frequente
riscontro poiché si ha una più alta mobilità d’organo che predispone, appunto, alla torsione. Le cause possono dipendere da una energica peristalsi dei visceri adiacenti alla cistifellea, colelitiasi, aterosclerosi dell’arteria cistica (Ortiz-Gonzalez J. e coll., 2003).
Una IPERTROFIA CISTICA DELLE GHIANDOLE MUCOSE DELLA
COLECISTI determina ispessimento parietale localizzato della parete. E’,
spesso, reperto occasionale specie nei soggetti anziani in quanto non si accompagna a nessuna sintomatologia a meno che, a motivo della loro posizione o dimensione, non ostacolino il deflusso della bile. In sede di diagnosi differenziali vanno presi in considerazione le neoplasie della cistifellea, per altro di raro riscontro, ed i calcoli delle vie biliari (Chetboul V. e coll., 2003).
Le PSEUDOCISTI BILIARI sono lesioni post-traumatiche corrispondenti a raccolte di bile racchiusa e incapsulata (Chetboul V. e coll., 2003). CISTI
BILIARI, quelle benigne sono occasionalmente riscontrate nel cane e gatto,
limitate ad un solo lobo epatico e non danno sostanziali problemi di compressione (Center S.A., 2009).
Abbastanza raro è l’EMATOMA della colecisti (Chetboul V. e coll., 2003).
MALATTIA EPATICA FIBRO-POLICISTICA è congenita dovuta ad un
difetto di sviluppo embriogenetico che interessa i dotti biliari intra e/o extraepatici ma anche i tubuli renali (Center S.A., 2009). A seconda del tempo e dello stadio di sviluppo in cui l’embriogenesi è stata alterata, avremo diversi tipi di malformazione che in medicina umana sono stati così classificati: fibrosi epatica congenita, Sindrome di Caroli, Complesso di von Meyemberg, cisti epatiche semplici, malattia del fegato policistico, cisti del coledoco. In
giovani cani è conosciuta una associazione tra malformazione cistica epatica ed insufficienza renale (Cairn Terrier, West Highland White Terrier, Golden Retriever) ma è stata rilevata anche in cani con età compresa tra 6 mesi e 3 anni (Center S.A., 2009).
Come conseguenza di una ROTTURA DI UNA VIA BILIARE ricordiamo la possibilità, anche se rara, che si crei una fistola biliare spontanea. Nell’unico caso che abbiamo trovato in bibliografia, un cane presentava una fistola biliare che si apriva all’esterno da cui fuoriusciva del materiale purulento (Kligman K.C. e coll., 2007).
