DOMANDA DI AMMISSIONE

(1)

Pag. 1 di 6 ALL’UNIONE DEI COMUNI “CASTELLI MORENICI”

Pec: unione.castellimorenici@pec.regione.lombardia.it

DOMANDA DI AMMISSIONE

Bando per l’erogazione di contributi una tantum a fondo perduto a soggetti del terzo settore e/o a imprese accreditati/convenzionati con l’Unione dei Comuni “CASTELLI MORENICI” per servizi essenziali che

hanno sostenuto spese straordinarie legate all’emergenza Covid 19 negli anni 2020/2021 (Da presentare dal 09.12.2021 al 18.12.2021 ore 12:00)

(SCRIVERE IN MODO LEGGIBILE)

Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________

(cognome e nome del Legale Rappresentante) nato/a a _________________________________________________________________ (____), il __/__/____

(Comune o Stato estero di nascita) (sigla) (data di nascita)

residente nel Comune di ____________________________________________________ __________ (____)

(Comune di residenza) (CAP) (sigla)

indirizzo __________________________________________________________________________, n. ______

Codice fiscale

In qualità di:

□

Titolare dell’Impresa ________________________________________________________________

(Denominazione/Rag. Sociale)

□

Legale rappresentante del seguente Soggetto del Terzo Settore:

__________________________________________________________________________________________

(Denominazione e tipologia)

C.F. __________________________________________ P.IVA ______________________________

□

Iscritta nel Registro Imprese della C.C.I.A.A. di _____________ dal _____________ REA ____________

□

Iscritto nel Registro Nazionale del Terzo Settore dal ______________________

□

Iscritto all’Albo Regionale delle Cooperative di _____________ al n° ___________ dal _____________

indirizzo sede legale ___________________________________________________________

Comune ____________________________________ CAP ______________ Prov. _________

Telefono ____________________________ pec _____________________________________________

e- mail ________________________________________________________________________________

presa visione del sopra indicato Bando, e consapevole che in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atti o uso di atti falsi, oltre alle sanzioni penali previste dall’art. 76 D.P.R. n. 445/2000, l’Unione dei Comuni “CASTELLI MORENICI” provvederà alla revoca dei benefici eventualmente concessi sulla base delle dichiarazioni sottoscritte nel

(2)

Pag. 2 di 6 presente modulo, come previsto dall’art. 75 del medesimo decreto, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445;

CHIEDE di essere ammesso al Bando di cui all’oggetto;

che il contributo eventualmente concesso venga versato sul conto corrente di seguito specificato. A tal fine, in ottemperanza al disposto dalla Legge 13.08.2010, n. 136, art.3 “Tracciabilità dei flussi finanziari”, comunica gli estremi del conto corrente:

CODICE IBAN:

Banca: _____________________________________________ Filiale di: _______________________________

Intestatario del conto (nome e cognome) _______________________________________________________________

Codice Fiscale dell’intestatario del conto

Conto co-intestato: Sì No Co-intestatario del conto: __________________________________________

DICHIARA

che il Soggetto che rappresenta

□

è CONVENZIONATO con l’Unione dei Comuni “CASTELLI MORENICI”/ il Comune di _________________

(cancellare la voce non valida)

per il/i servizio/i ________________________________________________________________________________

in virtù della seguente CONVENZIONE (indicare nome, data di sottoscrizione o ultimo rinnovo, scadenza):

_______________________________________________________________________________________________

e ha svolto, in virtù di tale Convenzione, dal 01.03.2020 alla data di apertura del Bando attività documentabili in via continuativa nel territorio di _____________________________________________ nel seguente ambito:

□ sociale □ educativo □ assistenziale per un numero totale di ____________ utenti

□

è ACCREDITATO dall’Unione dei Comuni “CASTELLI MORENICI” / dal Comune di ___________________

(cancellare la voce non valida)

per il/i servizio/i ________________________________________________________________________________

in virtù del seguente BANDO DI ACCREDITAMENTO (indicare nome, data di approvazione dell’accreditamento o ultimo rinnovo, scadenza):

_______________________________________________________________________________________________

e ha svolto, in virtù di tale Accreditamento, dal 01.03.2020 alla data di apertura del Bando attività documentabili in via continuativa nel territorio di _____________________________________________ nel seguente ambito:

□ sociale □ educativo □ assistenziale per un numero totale di _____________ utenti

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Pag. 3 di 6 DICHIARA inoltre

1. di aver sostenuto, nel periodo dal 01/03/2020 fino alla data di apertura del presente Bando, un aumento dei costi o spese extra a seguito dell’emergenza sanitaria dovuta al virus Covid 19 che, in assenza della stessa, non sarebbero stati sostenuti, come di seguito elencato:

a) SPESE DIRETTAMENTE CONSEGUENTI ALL’EMERGENZA SANITARIA:

Tipo di spesa Riferimenti Fattura Riferimenti quietanza Importo

(righe replicabili)

TOTALE SPESE DIRETTAMENTE CONSEGUENTI ALL’EMERGENZA SANITARIA: € ________________

b) SPESE INDIRETTAMENTE CONSEGUENTI ALL’EMERGENZA SANITARIA:

Tipo di spesa Riferimenti Fattura Riferimenti quietanza Importo

(righe replicabili)

Relazione documentabile del nesso tra tali spese e l’emergenza sanitaria legata al virus Covid 19:

_______________________________________________________________________________________________

TOTALE SPESE INDIRETTAMENTE CONSEGUENTI ALL’EMERGENZA SANITARIA: € ______________

2. la regolarità in merito all’assolvimento degli obblighi contributivi, previdenziali ed assistenziali secondo le vigenti disposizioni legislative (Durc), alla data di apertura del presente Bando;

(4)

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3. l’assenza di contenziosi di qualsiasi genere con l’Unione dei Comuni “CASTELLI MORENICI” o con i Comuni parte della stessa, sia in qualità di titolare o amministratore o legale rappresentante;

4. di essere in regola, sia in qualità di titolare o amministratore o legale rappresentante, con il pagamento dei tributi locali e delle sanzioni amministrative nei confronti dell’Unione dei Comuni “CASTELLI MORENICI” e dei Comuni parte della stessa, alla data di apertura del presente Bando (nel caso di eventuali pendenze, le posizioni debitorie dovranno essere regolarizzate prima della presentazione della domanda di ammissione al Bando, pena l’esclusione o dovrà essere sottoscritto, eventualemente, un piano di rientro);

5. di essere in regola, nell’esercizio della propria attività, con la normativa vigente in tema di sicurezza sul lavoro di cui al D.Lgs. 81/2008;

6. di non trovarsi in stato di scioglimento o liquidazione volontaria o sottoposto a procedure concorsuali o avere in corso un’iniziativa per la sottoposizione a procedure concorsuali né di essere destinatario di azioni interdittive ai sensi dell’art. 9, comma 2, del D.Lgs 231/2001 (disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni, a norma dell’art. 11 della Legge 300/2000);

7. l’assenza di pregiudiziali ai sensi della legge antimafia (D.Lgs 159/2011);

8. (per le imprese) di essere in regola con la normativa cosiddetta “de minimis” prevista dal Regolamento UE n. 1407/2013 e s.m.i.;

9.

□

DI NON AVER ricevuto, relativamente al periodo dal 01.03.2020 alla data di apertura del presente Bando, contributi e/o sovvenzioni da parte di altri Enti Pubblici e/o Soggetti privati a concorso delle spese sostenute per la propria attività per il periodo di riferimento;

□

DI AVER ricevuto, relativamente al periodo dal 01.03.2020 alla data di apertura del presente Bando, contributi e/o sovvenzioni a concorso delle spese sostenute per la propria attività per il periodo di riferimento per la somma

di € ……… da parte di ……….._____________

10. di non trovarsi in stato di scioglimento o liquidazione volontaria o sottoposto a procedure concorsuali o avere in corso un’iniziativa per la sottoposizione a procedure concorsuali né di essere destinatario di azioni interdittive ai sensi dell’art. 9, comma 2, del D.Lgs. 231/2001 (disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni, a norma dell’art. 11 della Legge 300/2000); dichiara inoltre l’assenza di pregiudiziali ai sensi della legge antimafia (D.Lgs.

159/2011);

11. di poter beneficiare del contributo richiesto ai sensi del Regolamento UE n. 1407/2013 e s.m.i. relativo alla regola cosiddetta “a titolo de minimis”;

12. (altre eventuali dichiarazioni)

____________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(5)

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Il/la sottoscritto/a inoltre dichiara di essere a conoscenza che, ai sensi del comma 3 art. 6 del DPCM n. 221 del 7 maggio 1999, nel caso di erogazione della prestazione, possono essere eseguiti controlli da parte del personale dell’Unione dei Comuni “CASTELLI MORENICI”, del Ministero delle Finanze e della Guardia di Finanza presso gli istituti di credito o altri intermediari finanziari, al fine di accertare la veridicità delle informazioni fornite. Il sottoscritto è inoltre a conoscenza di quanto previsto in materia di controlli dall’art.

71 del D.P.R. 28 Dicembre 2000, n. 445.

DICHIARA, infine,

a) di avere preso visione dei contenuti ed accettato tutte le clausole contenute nel “Bando per l’erogazione di contributi una tantum a fondo perduto a soggetti del terzo settore e/o a imprese accreditati/convenzionati con l’Unione dei Comuni “CASTELLI MORENICI” per servizi essenziali che hanno sostenuto spese straordinarie legate all’emergenza Covid 19 negli anni 2020/2021”, compreso l’articolo 12 sulla tutela dei dati personali e informativa in materia di protezione dei dati personali, ai sensi del Regolamento UE 679/2016, e di possedere tutti i requisiti di partecipazione indicati nel Bando, nonché di dare la propria disponibilità a fornire idonea documentazione atta a dimostrare la completezza e veridicità dei dati dichiarati;

b) di aver preso visione dei contenuti del “REGOLAMENTO PER LA CONCESSIONE DI CONTRIBUTI A IMPRESE E SOGGETTI DEL TERZO SETTORE A SEGUITO DELLA CRISI ECONOMICA PER EMERGENZA COVID – 19” approvato con Delibera di Consiglio n° 33 del 16.11.2021 dell’Unione dei Comuni “CASTELLI MORENICI;

c) di impegnarsi a fornire al Responsabile del Procedimento entro i termini che verranno da esso stabiliti qualunque eventuale altro documento richiesto e necessario per completare la procedura di assegnazione del contributo, pena decadenza del beneficio;

Il/la sottoscritto/a, inoltre, ALLEGA la seguente documentazione □ in formato cartaceo □ in formato .PDF:

□ copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità e del codice fiscale del sottoscrittore (opzionale in caso di firma digitale dell’istanza);

□ copia delle fatture delle spese sostenute legate all’emergenza sanitaria da Covid-19 nel periodo dal 01/03/2020 alla data di apertura del presente Bando;

□ Bilancio Consuntivo 2020

□ ……….. (altro)

Luogo e data, ______________________ FIRMA DEL DICHIARANTE __________________________________

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Pag. 6 di 6 INFORMATIVA RELATIVA AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI resa ai sensi degli artt. 13 e 14 del GDPR

(General Data Protection Regulation) 679/2016 Gentile Signore/a,

ai sensi degli artt. 13 e 14 del Regolamento UE 679/2016 ed in relazione alle informazioni di cui l’Unione dei Comuni

“CASTELLI MORENICI” entrerà in possesso, ai fini della tutela delle persone e altri soggetti in materia di trattamento di dati personali, La informiamo di quanto segue:

1. Finalità del Trattamento dei dati personali

I dati personali sono trattati per l’accettazione della domanda di ammissione al Bando per l’erogazione di contributi una tantum a fondo perduto a soggetti del terzo settore e/o a imprese accreditati/convenzionati con l’Unione dei Comuni “CASTELLI MORENICI” per servizi essenziali che hanno sostenuto spese straordinarie legate all’emergenza Covid 19 negli anni 2020/2021 e per il connesso procedimento di verifica dei requisiti e per ogni altro adempimento relativo all’iter di assegnazione del contributo richiesto.

2. Modalità del Trattamento

Il trattamento è effettuato secondo le previsioni del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 e del Regolamento UE 679/2016 sia con l’ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati sia in modalità cartacea. Nell’ambito dell’esame delle istanze, l’Unione dei Comuni “CASTELLI MORENICI” si impegna a mantenere la massima riservatezza con riferimento al trattamento dei dati mediante l’adozione di adeguate misure tecniche e organizzative per garantire un livello di sicurezza idoneo rispetto alla tipologia di dati trattati.

3. Conferimento dei dati

Il conferimento dei dati per la finalità di cui al punto 1. è obbligatorio e l’eventuale rifiuto dell’autorizzazione comporta l’impossibilità per l’Ente di valutare la richiesta.

4. Comunicazione e diffusione dei dati

I dati forniti verranno comunicati agli uffici Protocollo, Servizi Sociali e Ragioneria di questa Unione per gli adempimenti connessi all’iter del procedimento. I dati verranno trattenuti solo per il periodo strettamente necessario alla gestione del procedimento e alla effettuazione di eventuali ulteriori controlli anche successivi all’assegnazione del beneficio, limitatamente alle operazioni necessarie e alle verifiche che questa Unione effettuerà sugli stessi nell’ambito del procedimento.

5. Titolare del Trattamento e Responsabile della Protezione dei dati (RPD)

Il titolare del trattamento dei dati personali è l’Unione dei Comuni “CASTELLI MORENICI”, nella persona del suo Presidente pro-tempore, ing. Germano Bignotti, domiciliato, per la carica, c/o la sede operativa dell’Unione, in Piazza Torelli n° 1 nel Comune di Solferino (MN). Il Responsabile della Protezione dei dati (RPD) è il dott. Guido Paratico per la Società Maggioli spa, contattabile al seguente indirizzo email: guido.paratico@icloud.com.

6. Diritti dell’interessato

In ogni momento, Lei potrà esercitare, ai sensi degli articoli dal 15 al 22 del Regolamento UE n. 2016/679, il diritto di:

a) chiedere la conferma dell’esistenza o meno di propri dati personali;

b) ottenere le indicazioni circa le finalità del trattamento, le categorie dei dati personali, i destinatari o le categorie di destinatari a cui i dati personali sono stati o saranno comunicati e, quando possibile, il periodo di conservazione;

c) ottenere la rettifica e la cancellazione dei dati ed ottenere la limitazione del trattamento;

e) ottenere la portabilità dei dati, ossia riceverli da un titolare del trattamento, in un formato strutturato, di uso comune e leggibile da dispositivo automatico, e trasmetterli ad un altro titolare del trattamento senza impedimenti;

f) opporsi al trattamento in qualsiasi momento;

h) chiedere al titolare del trattamento l’accesso ai dati personali e la rettifica o la cancellazione degli stessi o la limitazione del trattamento che lo riguardano;

i) revocare il consenso in qualsiasi momento senza pregiudicare la liceità del trattamento;

j) proporre reclamo al Garante per la Protezione dei dati personali.

Può esercitare i Suoi diritti con richiesta scritta inviata all’Unione dei Comuni “CASTELLI MORENICI”, all'indirizzo postale della sede del Comune di Medole, Via Roma, n. 10 o via e-mail all’indirizzo di posta elettronica certificata:

unione.castellimorenici@pec.regione.lombardia.it.

Io sottoscritto/a dichiaro di aver letto l’informativa in materia di protezione dei dati personali che precede.

Io sottoscritto/a, alla luce dell’informativa ricevuta:

◻ esprimo il consenso ◻ NON esprimo il consenso al trattamento dei miei dati personali.

◻ esprimo il consenso ◻ NON esprimo il consenso alla comunicazione dei miei dati personali

◻ esprimo il consenso ◻ NON esprimo il consenso al trattamento delle categorie particolari dei miei dati personali, così come indicati nell’informativa che precede.

(Luogo) ____________________ , lì _______________

FIRMA DEL DICHIARANTE

__________________________________