Via Andrea Costa n.1 - 04100 LATINA – ufficio.protocollo@pec.provincia.latina.it
Provincia di Latina
Settore Edilizia scolastica e Fabbricati
(Allegato B)
ISTANZA DI CANDIDATURA
PROVINCIA DI LATINA Settore Edilizia Scolastica e Fabbricati Via Costa 1 04100 LATINA
OGGETTO: Avviso pubblico per manifestazione di interesse riguardante la procedura di affidamento di incarico professionale di progettazione esecutiva dell’intervento “Manutenzione straordinaria ed efficientamento energetico del Liceo Classico “D. Alighieri” di Latina”, oggetto di finanziamento statale ai sensi del DM MIUR n° 13 del 8/1/2021, pubblicato sulla GURI n° 68 del 19/3/2021.
Determinazione Dirigenziale di approvazione N° 424 del 18/5/2021.
SERVIZI DI ARCHITETTURA E INGEGNERIA
Il sottoscritto ……….……….
nato il ……….. a ….……….………Prov. (……..) Codice fiscale n° ……….………
in qualità di TITOLARE/LEGALE RAPPRESENTANTE della Società/Studio professionale…
………
con sede in Via ……….……….….….
nel Comune di ………...…….…….. Prov. (……..) Codice fiscale n° ……… - Partita IVA n° ……..………
CHIEDE
di poter partecipare alla procedura di affidamento dell’appalto di servizi di ingegneria e architettura
“Redazione del progetto esecutivo dell’intervento “Manutenzione straordinaria ed efficientamento energetico del Liceo Classico “D. Alighieri” di Latina”
in qualità di :
A) – libero professionista/impresa singola
B) - capogruppo/mandatario di una associazione temporanea di liberi professionisti/imprese di tipo orizzontale verticale misto
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Costituita dai seguenti operatori economici:
1) – Denominazione: ………..……….………...
Ruolo: mandatario mandante
Indirizzo ……….……….……….. n. ….….
Comune di ………...…….…….. Prov. (……..) Codice fiscale n° ……… - Partita IVA n° ……..………
2) – Denominazione: ………..……….………...
Ruolo: mandatario mandante
Indirizzo ……….……….……….. n. ….….
Comune di ………...…….…….. Prov. (……..) Codice fiscale n° ……… - Partita IVA n° ……..………
3) – Denominazione: ………..……….………...
Ruolo: mandatario mandante
Indirizzo ……….……….……….. n. ….….
Comune di ………...…….…….. Prov. (……..) Codice fiscale n° ……… - Partita IVA n° ……..………
C) – consorzio di operatori economici
A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n° 445 e smi, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
A tal fine,
DICHIARA
1) - di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 80 del D.Lgs 50/2016 e smi e di essere in possesso dei necessari requisiti di partecipazione di ordine generale e speciale;
2) - che nei confronti dei soggetti di cui all’art. 80 c. 3 del D.Lgs 50/2016 e smi, non sussistono i motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs 50/2016 e smi;
3) – di aver aderito all’iniziativa pubblica sulla piattaforma telematica ACQUISTINRETEPA.IT – Portale degli acquisti della P.A. denominata “Servizi - SERVIZI PROFESSIONALI – PROGETTAZIONE, VERIFICA DELLA PROGETTAZIONE, COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA E DIREZIONE DEI LAVORI PER OPERE DI INGEGNERIA CIVILE E INDUSTRIALE” - entro la data di presentazione della candidatura;
4) – che il Fatturato globale per servizi di ingegneria e di architettura espletati nei migliori tre esercizi dell’ultimo quinquennio antecedente la pubblicazione del bando è pari almeno ad euro 37.604,20;
5) – che il Fatturato specifico per servizi di ingegneria e architettura espletati negli ultimi 10 anni riguardanti la progettazione di interventi di efficientamento energetico di edifici esistenti è pari ad un importo complessivo non inferiore ad euro 37.604,20;
6) - di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 98 del D.Lgs 81/2008 e smi per l’espletamento delle funzioni di coordinatore della sicurezza in fase di progettazione;
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7) - che la candidatura alla manifestazione di interesse non determina una situazione di conflitto di interesse ai sensi dell'articolo 42 c. 2 del D.Lgs 50/2016 e smi;
8) - di autorizzare ai sensi del D.Lgs n° 196/2003 e smi il trattamento dei dati personali, che saranno raccolti e gestiti dalla Provincia di Latina esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
9) - di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento approvato dalla Provincia di Latina con Deliberazione di G.P. N° 29 del 18 Settembre 2014 e si impegna, in caso di partecipazione a procedure di affidamento, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori il suddetto codice;
10) - di accettare che tutte le comunicazioni saranno rese alternativamente, a scelta della stazione appaltante, ai seguenti recapiti:
Domicilio eletto in via ………...……… n° ………
nel Comune di ………..……… CAP ……….
Tel. ……….……….FAX ……….………
E-mail ……….………..………..…….
Posta certificata ……….……….
Luogo e Data ………..
(timbro e firma) _____________________________
N.B.
Si allega all’istanza:
1) – Curriculum vitae di tutti i professionisti istanti;
2) – Curriculum vitae aziendale (solo per le società);
La presente istanza di partecipazione deve essere compilata a stampatello ovvero dattiloscritta e sottoscritta dal legale rappresentante del candidato.
Nel caso di costituenda associazione temporanea o consorzio ordinario di concorrenti la domanda deve essere sottoscritta da tutti i soggetti che costituiranno la predetta associazione o consorzio.
In alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, all’istanza deve essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i sottoscrittore/i ai sensi dell’art. 38 del D.P.R. n° 445/2000 e smi.
L’istanza può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante ed in tal caso va trasmessa la relativa procura in originale o copia conforme all’originale.
