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Dm 3 0 NOV, 2016

DETERMINA DEL DIRETTORE GENERALE

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Oggetto: Studio Clinico "CA204-125" con Sponsor in Bristol-Myers Squibb International Corporation, Belgium Branch - Autorizzazione SOD Clinica Ematologica ed approvazione

Convenzione.

IL DIRETTORE GENERALE

3 0 NOV, 2016

VISTO il documento istruttorio, riportato in calce alla presente determina, dal quale si rileva la necessità di provvedere a quanto in oggetto specificato;

RITENUTO, per i motivi riportati nel predetto documento istruttorio e che vengono condivisi, di

adottare il presente atto;

ACQUISITI i pareri favorevoli del Direttore Amministrativo e del Direttore Sanitario, ciascuno per quanto di rispettiva competenza;

- D E T E R M I N A -

1. di recepire il parere favorevole espresso dal Comitato Etico Regionale delle Marche nella seduta del 24/11/2016 prot. n. 2016 0601 OR - il cui verbale è depositato agli atti dell'Azienda - in ordine all'esecuzione dello studio clinico sponsorizzato dal titolo: "Studio di Fase II, Randomizzato, in Aperto di Pomalidomide/Dexametasone Con o Senza Elotuzumab in Mieloma Multiplo Recidivo o

Refrattario"- Protocollo CA204-125;

2. di dare atto che il suddetto parere favorevole afferisce anche alla idoneità della polizza assicurativa RCT stipulata dallo sponsor e dei compensi, alla rispondenza della convenzione economica, nonché alla copertura da parte dello sponsor di tutte le spese aggiuntive per lo studio;

3. di autorizzare la SOD Clinica Ematologica ad effettuare lo studio clinico in oggetto sotto la

responsabilità del Dott. Massimo Offidani e con l'osservanza delle vigenti disposizioni in materia;

OSPEDALI R I U N I T I

Numero

Data

3 U NIM WI6

4. di stipulare, per l'esecuzione dello studio, apposita Convenzione con la Società Bristol-Myers Squibb International Corporation, Belgium Branch, con sede legale in Chaussée de la Hulpe 185, 1170-Bruxelles (la quale ha delegato Bristol-Myers Squibb S.r.l., con sede legale in via Virgilio Maroso 50 - 00142 Roma, ad agire in qualità di Richiedente Autorizzato alla presentazione della domanda della suddetta Sperimentazione alle Autorità Competenti, nonché ad interagire ai fini dell'esecuzione del presente Contratto) per l'esecuzione dello studio in oggetto, alle condizioni contemplate nello Schema allegato al presente atto quale parte integrante e sostanziale (Allegato

D\

5. di dare atto delle seguenti condizioni contrattuali:

a) Validità della Convenzione (art. 10):

decorre dalla data della sua sottoscrizione e rimarrà in vigore per tutta la durata della Sperimentazione fino alla data di chiusura formale del centro sperimentale presso l'Azienda.

b) Arruolamento (art. 1):

lo Studio è progettato per valutare approssimativamente 3 Soggetti.

Trattandosi di studio multicentrico ad arruolamento competitivo, il numero di soggetti per centro potrà variare in funzione della capacità d'arruolamento di ciascun centro.

Un eventuale aumento del numero di soggetti da trattare presso l'Azienda, dovrà essere preventivamente concordato tra lo Sperimentatore e la Società.

e) Condizioni economiche (art.4 - AH.A):

Le disposizioni finanziarie sono dettagliate nell'articolo 4 (da pag.6 a pag.9 di 22) e nell'Allegato A (da pag. 19 a pag.22 di 22) dell'allegato schema di convenzione (Allegato n. 1) al quale si rinvia.

Fatturazione annuale.

6. di prendere atto delle dichiarazioni contenute nella domanda di autorizzazione che si allega al presente atto quale parte integrante e sostanziale (Allegato 2)

1.

di dare atto che si provvedere alla ripartizione dei compensi in applicazione delle disposizioni

approvate con Determina n. 379/DG del 22/09/06 e s.m.i.;

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i OSPEDALI

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Numero

%W JbG

^ta 3 0 NOV, 2016

8. di prendere atto che l'esecuzione dello studio non comporta costi a carico dell'Azienda e del SSN;

9. di trasmettere il presente atto al Collegio Sindacale a norma dell'art. 17 della L.R. 26/96 e s.m.i. ; 10. di dare atto che la presente determina non è sottoposta a controllo ai sensi dell'art. 4 della Legge

412/91 e dell'art. 28 della L.R. 26/96 e s.m.i. e diventerà esecutiva dalla data di pubblicazione all'Albo Pretorio dell'Azienda (art. 28 comma 6 della L.R. 26/96 e s.m.i.):

// Direttore f.f. S.O. Convenzione e Libera Professione attesta la regolarità del presente atto e ne

certifica la conformità alle disposizioni vigenti.

IL DIRETTORE AMMINIST (Antonello Maral

IL DIRETTO

(Michele

IERALE

'apoifèssi)

Il Direttore f.f. S.O.

(^rrTSnuela Ranwcci)

IL DIRETTO

(Alfre

SANITARIO

rdoni)

OSPEDALI R I U N I T I

i . . i , w i . . , « i,....

Data 3 0 NOV/2016

- DOCUMENTO ISTRUTTORIO -

S.O. Convenzioni e Libera professione

Normativa e regolamenti di riferimento

- Decreto Ministeriale 12 maggio 2006: "Requisiti minimi per l'istituzione, l'organizzazione e il

funzionamento dei Comitati etici per le sperimentazioni cliniche dei medicinali1';

- Decreto Ministero della Salute 8 febbraio 2013 "Criteri per la composizione e il funzionamento dei

Comitati Etici";

- Decreto Ministero della Salute 12 marzo 2013 "Limiti, condizioni e strutture presso cui è possibile effettuare indagini cliniche di dispositivi medici ai sensi dell'articolo 14 del Decreto Legislativo 24

febbraio 1997 n.46 e successive modificazioni";

- DGRM n.1104 del 29/09/2014 - Approvazione "Regolamento di funzionamento del Comitato Etico Regionale delle Marche (CERM)"

- "Regolamento per l'esercizio della libera professione del personale medico e delle altre

professionalità della dirigenza del ruolo sanitario" (Det.131/DG del 12/03/2012).

- "Regolamento di istituzione e per il funzionamento del Comitato Etico" (Det.83/DG del 23/02/2015).

-

"Regolamento per gli adempimenti in materia di sperimentazioni cliniche" (Det.717/DG del

20/12/2013).

Motivazione

- Con Determina n. 703/DG del 02/12/2005 questa Azienda ha approvato il "Regolamento Aziendale

per l'esercizio della libera professione del personale medico e delle altre professionalità della

dirigenza del ruolo sanitario", successivamente modificato e integrato con Determine n. 319/DG del 20/07/06, n. 32/DG del 02/02/2011, n. 420/DG del 25/08/2011 e n. 131/DG del 12/03/2012.

In particolare, all'art. 41 del succitato Regolamento si stabilisce che le sperimentazioni e i trials clinici rientrano nella tipologia di attività libero professionale, da cui consegue la possibilità per il personale avente titolo di svolgere gli studi clinici al di fuori dell'impegno di servizio.

- Con Determine n. 571/DG del 31/10/2014, n. 1/DG dell'08/01/2015, il Direttore Generale ha

approvato l'istituzione ed il funzionamento del Comitato Etico Regionale delle Marche (C.E.R.M.).

- Con successiva Determina n.83/DG del 23/02/2015, il Direttore Generale ha approvato il Regolamento del suddetto comitato e stabilisce, a pag.3 dell'Allegato Definizioni, principi e Normativa di riferimento, che nella valutazione delle sperimentazioni si debbano tenere in particolare considerazione determinati aspetti, tra i quali :

- il rispetto di quanto disposto dal Decreto 14 luglio 2009: "Requisiti minimi per le polizze

assicurative a tutela dei soggetti partecipanti alle sperimentazioni cliniche dei medicinali";

Numero ^ $ k £_

Data 3 0 NOV, 2016

- la rispondenza della convenzione economica proposta dallo Sponsor, con richiesta di apportare le modifiche e/o integrazioni ritenute opportune e necessarie.

Stante quanto sopra la scrivente S.O. ha acquisito, tramite la Segreteria Amministrativa del C.E.R.M. di questa Azienda - in ordine allo studio clinico sponsorizzato dal titolo "Studio di Fase II, Randomizzato, in Aperto di Pomalidomide/Dexametasone Con o Senza Elotuzumab in Mieloma Multiplo Recidivo o Refrattario"- Protocollo CA204-125, da condurre presso la SOD Clinica Ematologica - i seguenti

documenti:

1) Schema di Convenzione da stipulare con il Promotore

2) Domanda di autorizzazione a firma del Prof. Pietro Leoni in qualità di Direttore della SOD e del Dott.

Massimo Offidani in qualità di Sperimentatore.

In data 24/11/2016- prot.2016 0601 OR- il CERM ha espresso il parere favorevole di competenza e la Segreteria Regionale e con mail del 25/11/2016 ha trasmesso, alla scrivente S.O., il suddetto esito.

Il verbale della seduta del CERM è depositato agli atti dell'Azienda.

Il contraddittorio, instaurato da questa struttura al fine di concordare le clausole contrattuali, si è concluso pattuendo, in particolare, le seguenti clausole:

a) Validità della Convenzione (art. 10):

decorre dalla data della sua sottoscrizione e rimarrà in vigore per tutta la durata della Sperimentazione fino alla data di chiusura formale del centro sperimentale presso l'Azienda.

b) Arruolamento (art. 1):

lo Studio è progettato per valutare approssimativamente 3 Soggetti.

Trattandosi di studio multicentrico ad arruolamento competitivo, il numero di soggetti per centro potrà variare in funzione della capacità d'arruolamento di ciascun centro.

Un eventuale aumento del numero di soggetti da trattare presso l'Azienda, dovrà essere preventivamente concordato tra lo Sperimentatore e la Società.

e) Condizioni economiche (art.4 - AH.A):

Le disposizioni finanziarie sono dettagliate nell'articolo 4 (da pag.6 a pag.9 di 22) e nell'Allegato A (da pag. 19 a pag.22 di 22) dell'allegato schema di convenzione (Allegato n. 1) al quale si rinvia.

Fatturazione annuale.

Stante quanto sopra, si rileva la necessità di stipulare apposita Convenzione con la Società Bristol-

Myers Squibb International Corporation, Belgium Branch, con sede legale in Chaussée de la Hulpe

OSPEDALI R I U N I T I

Num^o Y^f/TyO-

Data 3 0 NOV, 2016

185, 1170-Bruxelles (la quale ha delegato Bristol-Myers Squibb S.r.l., con sede legale in via Virgilio Maroso 50 - 00142 Roma, ad agire in qualità di Richiedente Autorizzato alla presentazione della domanda della suddetta Sperimentazione alle Autorità Competenti, nonché ad interagire ai fini dell'esecuzione del presente Contratto), per l'esecuzione dello studio in oggetto, alle condizioni contemplate nello Schema allegato al presente atto quale parte integrante e sostanziale (Allegato 1).

Per quanto riguarda la gestione delle risorse finanziarie connesse con le sperimentazioni, questa S.O.

provvedere alla ripartizione dei compensi corrisposti dallo Sponsor in applicazione delle disposizioni approvate con Determina n. 379/DG del 22/09/06 modificata con Determina 717/DG del 20/12/2013.

La suddetta ripartizione presuppone che l'attività afferente allo studio sia svolta sia dalla dirigenza medica/sanitaria che dal personale del comparto "fuori orario di servizio" e che il rapporto di lavoro sia di tipo esclusivo e con regime di impegno orario a tempo pieno.

Esito dell'istruttoria

Sulla base della motivazione sopra esposta, si propone l'adozione di formale provvedimento per:

• recepire il parere favorevole espresso dal Comitato Etico Regionale delle Marche nella seduta del 24/11/2016 prot. n. 2016 0601 OR - il cui verbale è depositato agli atti dell'Azienda - in ordine all'esecuzione dello studio clinico sponsorizzato dal titolo: "Studio di Fase II, Randomizzato, in Aperto di Pomalidomide/Dexametasone Con o Senza Elotuzumab in Mieloma Multiplo Recidivo o

Refrattario"- Protocollo CA204-125;

• dare atto che il suddetto parere favorevole afferisce anche alla idoneità della polizza assicurativa RCT stipulata dallo sponsor e dei compensi, alla rispondenza della convenzione economica, nonché alla copertura da parte dello sponsor di tutte le spese aggiuntive per lo studio;

• autorizzare la SOD Clinica Ematologica ad effettuare lo studio clinico in oggetto sotto la responsabilità del Dott. Massimo Offidani con l'osservanza delle vigenti disposizioni in materia;

• stipulare, per l'esecuzione dello studio, apposita Convenzione con la Società Bristol-Myers Squibb

International Corporation, Belgium Branch, con sede legale in Chaussée de la Hulpe 185, 1170-

Bruxelles (la quale ha delegato Bristol-Myers Squibb S.r.l., con sede legale in via Virgilio Maroso 50

- 00142 Roma, ad agire in qualità di Richiedente Autorizzato alla presentazione della domanda della

suddetta Sperimentazione alle Autorità Competenti, nonché ad interagire ai fini dell'esecuzione del

presente Contratto) per l'esecuzione dello studio in oggetto, alle condizioni contemplate nello

Schema allegato al presente atto quale parte integrante e sostanziale (Allegato 1);

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Numero

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^ta 3 o NOV, 2016

• dare atto delle condizioni contrattuali di cui sopra detto e dei criteri di ripartizione dei proventi

connessi allo studio;

• prendere atto delle dichiarazioni contenute nella domanda di autorizzazione a firma del Prof. Pietro Leoni in qualità di Direttore della SOD e del Dott. Massimo Offidani in qualità di Sperimentatore

(Allegato 2);

• dare atto che si provvederà alla ripartizione dei compensi in applicazione delle disposizioni approvate con Determina n. 379/DG del 22/09/06 e s.m.i.;

• prendere atto che l'esecuzione dello studio non comporta costi a carico dell'Azienda e del SSN;

• trasmettere il presente atto al Collegio Sindacale a norma dell'art. 17 della L.R. 26/96 e s.m.i.

• dare atto che la presente determina non è sottoposta a controllo ai sensi dell'art. 4 della Legge 412/91 e dell'art. 28 della L.R. 26/96 e s.m.i. e diventerà esecutiva dalla data di pubblicazione all'Albo Pretorio dell'Azienda (art. 28 comma 6 della L.R. 26/96 e s.m.i.);

Il Responsabile elei Procedimento Collaboratore Amministrativo Prof.le

(Tizi^n^Qjtaviani)^

1) Schema di Convenzione (Allegato 1) 3) Domanda di autorizzazione (Allegato 2)

ALLEGATI

CONTRATTO PER LA REALIZZAZIONE DI SPERIMENTAZIONE CLINICA

Tra

la Bristol-Myers Squibb International Corporation, Belqium Branchi, con sede

legale in Chaussée de la Hulpe 185. 1170-Bruxelles (Belgio).

(di seguito "BMS")

Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti "Umberto l° - G.M. Lancisi

G. Salesi", con sede legale in Ancona. Via Conca. 71, Codice Fiscale e Partita IVA

n° 01464630423. in persona del Dott. Michele Caporossi Direttore Generale

sostituito per la sottoscrizione della presente come da delega di firma dal Direttore f.f.

della S.O. Convenzioni e Libera Professione Dotta Emanuela Ranucci, la quale

agisce non in proprio bensì in nome, per conto e nell'interesse dell'Azienda, come da

atto prot.97236 del 02/02/2016

(di seguito "Azienda")

(singolarmente e/o collettivamente di seguito la/le "Parte/Parti")

Premesso che

BMS è l'affiliata della casa farmaceutica Bristol-Myers Squibb Company, che

commercializza in Italia diverse specialità medicinali.

II. BMS desidera effettuare la sperimentazione clinica dal titolo: "Studio di Fase II,

Randomizzato, in Aperto di Pomalidomide/Dexametasone Con o Senza

Elotuzumab in Mieloma Multiplo Recidivo o Refrattario"- CA204-125 (di

seguito la "Sperimentazione"), della specialità farmaceutica Elotuzumab ed

affidarne la conduzione all'Azienda.

BMS ha delegato Bristol-Myers Squibb S.r.l., con sede legale in via Virgilio

Maroso 50 - 00142 Roma, di agire in qualità di Richiedente Autorizzato alla

presentazione della domanda della suddetta Sperimentazione alle Autorità

Competenti, nonché ad ainteraqire ai fini dell'esecuzione del presente

Contratto con l'Azienda.

IV. L'Azienda intende assumere la responsabilità di avviare e gestire la

Sperimentazione nel rispetto del presente Contratto, del protocollo ed

eventuali emendamenti allo stesso e relativi alla suddetta Sperimentazione

(di seguito il "Protocollo") e delle leggi e regolamenti applicabili, linee guida

e deontologia del settore, incluse le norme di Buona Pratica Clinica (di

seguito la "Normativa").

V. L'Azienda dispone di risorse umane sufficienti ed adeguate ed è in possesso

del know-how e delle tecnologie, nonché di tutti i reguisiti di legge e le

autorizzazioni necessarie per l'esecuzione della Sperimentazione.

VI. Il Comitato Etico del Centro Coordinatore ha espresso parere unico favorevole

all'esecuzione della Sperimentazione in data il Comitato Etico

dell'Azienda ha espresso parere favorevole in data

VII. BMS ha stipulato idonea polizza assicurativa a copertura della responsabilità

civile connessa alla sperimentazione, ai sensi dell'art.3, comma 1, lett. f) del

D. Lgs. 211/03 e del Decreto 14 Luglio 2009.

Vili. BMS ha provveduto a documentare l'assenza di conflitto di interesse con

'Azienda

Tutto ciò premesso, quale parte integrante del presente Contratto, si conviene e si

stipula quanto seque:

Art. 1- Oggetto e Gestione della Sperimentazione

1.1 L'Azienda s'impegna ad avviare, gestire ed eseguire la Sperimentazione in

conformità alle previsioni del presente Contratto, al Protocollo ed alla

Normativa. Ogni attività inerente alla Sperimentazione - ivi compresi il

monitoraggio e la gestione dei dati, sarà di esclusiva competenza

dell'Azienda.

1.2 A supporto della conduzione della Sperimentazione. BMS corrisponderà

all'Azienda un contributo finanziario (di seguito il "Contributo") secondo

termini indicati all'articolo 4 del presente Contratto

li responsabile scientifico della Sperimentazione nominato dall'Azienda è

Dott. Massimo Offidani (di seguito lo "Sperimentatore"). Lo Sperimentatore

non potrà essere sostituito, né i suoi impegni e responsabilità potranno

essere sostanzialmente modificati, senza previa comunicazione scritta a

BMS e ai Comitati Etici, qualora richiesto dalla Normativa. La

Sperimentazione verrà condotta presso la SOD Clinica Ematologica, sotto la

responsabilità del Dott. Massimo Offidani.

1.3 In ottemperanza alle norme di Buona Pratica Clinica, BMS assume la

responsabilità di monitorare, mediante un Clinica! Site Monitor, la conduzione

della Sperimentazione al fine di garantire la qualità, l'accuratezza e la

completezza dei dati, la tutela dei diritti dei soggetti coinvolti, il rispetto del

Protocollo e della normativa vigente in materia.

1.4 La Sperimentazione dovrà comprendere il trattamento di circa n°3 (tre)

soggetti presso l'Azienda. Trattandosi di studio multicentrico ad arruolamento

competitivo, il numero di soggetti per centro potrà variare in funzione della

capacità d'arruolamento di ciascun centro. Le Parti prendono atto che un

eventuale aumento del numero di soggetti da trattare presso l'Azienda, dovrà

essere preventivamente concordato tra lo Sperimentatore e BMS. Lo

Sperimentatore ha la responsabilità della notifica dell'ampliamento al

Comitato Etico. Resta inteso che l'aumento della casistica, effettuato alle

suddette condizioni, non richiede la stipula di un atto integrativo al presente

Contratto; le condizioni economiche per soggetto pattuite nello stesso, si

applicheranno a tutti i soggetti aggiuntivi. La Sperimentazione si riterrà

conclusa al raggiungimento di n°144(centoguanrataguattro )soggetti arruolati

tra tutti i centri partecipanti al mondo.

1.5 BMS comunicherà tempestivamente per iscritto allo Sperimentatore la data di

chiusura degli arruolamenti, o per raggiungimento del numero di soggetti

complessivamente richiesto a livello internazionale, o per scadenza dei tempi

previsti, e lo Sperimentatore sarà guindi tenuto a svolgere la

Sperimentazione solo sui soggetti già arruolati alla data di detta

comunicazione.

1.6 BMS non avrà alcuna responsabilità e non riconoscerà alcun compenso per i

soggetti arruolati dallo Sperimentatore, su sua iniziativa, oltre il numero

massimo concordato o in data successiva a quella della comunicazione di

interruzione dell'arruolamento.

Art. 2 - Obbligazioni dell'Azienda

2.1 L'Azienda provvederà alla realizzazione della Sperimentazione usando la migliore

diligenza e nel rispetto della Normativa, ivi incluse le norme di Buona Pratica

Clinica.

2.2 L'Azienda provvederà allo svolgimento della Sperimentazione con propria

organizzazione di personale adeguatamente specializzato, apparecchiature,

strutture, mezzi e risorse, guali appropriati e necessari, e garantisce altresì di

essere dotato di tutte le autorizzazioni, i permessi e le licenze necessarie per

regolare svolgimento della Sperimentazione.

2.3 L'Azienda assicurerà il rispetto delle disposizioni del presente Contratto da parte

di ogni terzo coinvolto nella realizzazione o facilitazione delle attività finanziate

attraverso il Contributo, e terrà espressamente manlevata ed indenne BMS da

ogni responsabilità per danni, spese, costi (incluse le spese legali), richieste di

risarcimento o perdite derivanti dall'inadempimento del presente articolo.

2.4 L'Azienda sarà coadiuvato dal proprio personale medico e/o infermieristico.

Nessun personale estraneo all'Azienda, al di fuori di guello menzionato, potrà

essere impiegato nella Sperimentazione salvo approvazione scritta da parte di

BMS.

2.5 La Sperimentazione potrà essere oggetto di ispezioni da parte delle autorità

competenti e di audit interni da parte di BMS. A tal fine l'Azienda si impegna a

mantenere costantemente aggiornati tutti i dati relativi alla Sperimentazione e al

Farmaco ed a facilitare le attività di ispezione. L'Azienda informerà prontamente

BMS di gualsiasi ispezione da parte delle autorità competenti.

2.6 L'Azienda e lo Sperimentatore si impegnano a non raccogliere od usare alcun

tipo di campione (sangue, urine, saliva, ecc.) dei soggetti arruolati nella

Sperimentazione di cui al presente contratto ai fini dello svolgimento di studi

clinici che gli stessi o altri soggetti intendano intraprendere, senza la preventiva

autorizzazione di BMS e dei soggetti arruolati.

Art. 3 - Materiale fornito da BMS

3.1 BMS s'impegna a fornire gratuitamente i Farmaci in Sperimentazione.

Elotuzumab, Pomalidomide. Dexamethasone (di seguito singolarmente e/o

collettivamente il "Farmaco"), nella guantità adeguata alla corretta esecuzione

della Sperimentazione. Inoltre, s'impegna a fornire allo Sperimentatore tutto

materiale scientifico in suo possesso (pubblicazioni, relazioni, ecc.) relativo alla

ricerca in atto, compresa ogni informazione, non precedentemente nota

concernente il Farmaco in esame, che possa avere rilevanza ai fini della

sicurezza e/o del risultato scientifico della Sperimentazione.

3.2 I Farmaci fornito da BMS ai sensi del presente Contratto sarà utilizzato soltanto in

relazione allo svolgimento della Sperimentazione. L'Azienda, lo Sperimentatore o

soggetti delegati dall'Azienda non potranno richiedere alcun corrispettivo a terzi

n relazione alla fornitura del Farmaco. Allo scioglimento del presente Contratto.

I rimanente Farmaco scaduto e/o inutillizzato sarà riconsegnato a BMS che si

farà carico del ritiro e dello smaltimento dello stesso. Tale previsione sopravvivrà

allo scioglimento del Contratto.

3.3 BMS si impegna a trasmettere al Comitato Etico dell'Azienda il Clinical Study

Report provvedendo al relativo caricamento sul sito web dell'Agenzia Italiana del

Farmaco entro 12 mesi dal termine della Sperimentazione a livello modiale

(corrispondente all'ultima visita dell'ultimo soggetto arruolato).

Art. 4 - Contributo alla Sperimentazione, Compliance e Conflitto di Interessi

4.1 Per l'esecuzione della Sperimentazione oggetto del presente Contratto. BMS

corrisponderà all'Ente, un Contributo pari a

Euro 10.335,00 per il braccio di trattamento con Elotuzumab

Euro 7.243,00 per il braccio di Controllo

Gli importi del presente paragrafo 1 si intendono per ogni soggetto arruolato e

valutabile (correttamente trattato con il Farmaco e del guale vi sia la valutazione

completa della visita finale) e che abbia completato la Sperimentazione secondo gli

schemi riportati nell'Allegato A punto 1 del presente Contratto.

4.2 Sono da intendersi escluse dagli importi sopra indicati le prestazioni elencate

nell'Allegato A punto 2, le guali verranno rimborsate secondo gli importi in esso

indicati.

4.3 Per eventuali soggetti arruolati ed usciti dalla Sperimentazione prima della

conclusione della stessa, ma comunque valutabili, verrà corrisposto un compenso

proporzionale alle visite eseguite ed alle prestazioni erogate fino al momento

dell'uscita del soggetto dalla Sperimentazione.

4.4 Per eventuali soggetti, che a seguito della visita di screening dovessero

risultare non idonei al trattamento ai fini del Protocollo (screening faiiure), BMS

corrisponderà all'Azienda il medesimo importo della visita di screening come indicato

nell'Allegato A punto 2.

4.5 II compenso pattuito è comprensivo del valore d'uso, deterioramento e

consumo delle apparecchiature e dei servizi già esistenti, nonché delle attività

amministrative prestate dall'Azienda.

4.6 Le somme verranno corrisposte secondo le seguenti modalità:

con importi fuori campo IVA ai sensi dell'art. 7 ter del DPR 633/72

modificato con Decreto Legislativo del 11/02/2010 n.18;

dietro presentazione di regolare fattura da parte dell'Azienda;

con cadenza annuale a partire dalla data di stipula del presente Contratto

sulla base delle attività effettivamente svolte e verificate sino al momento

dell'invio della richiesta di emissione fattura da parte di BMS;

in conformità al recente D.Lgs. 192/2013 (30-60 gg. dal ricevimento delle

fatture);

le fatture dovranno essere intestate a Bristol-Myers Sguibb International

Corporation, Belgium Branch, Chaussée de la Hulpe 185, 1170-Bruxelles

(Belgio) VAT n. BE 0415033504 ed inviate a Bristol-Myers Sguibb

Regional Clinical Operations - Via Virgilio Maroso. 50 - 00142 Roma.

Il pagamento verrà effettuato per ciascun soggetto valutabile (secondo

quanto definito nel Protocollo) a fronte della ricezione delle relative CRFs.

Le CRFs devono soddisfare i requisiti dello Sponsor (contenere dati

consistenti e di qualità) ed essere completate/sottomesse entro 10 (dieci)

giorni lavorativi (si veda Monitoring Pian di ciascun Protocollo) dal giorno

della visita del soggetto partecipante.

Le Parti concordano che eventuali modifiche alla Convenzione che

comportino una variazione economica non superiore ai 3.000,00

(tremila/00) Euro, siano essi modifiche di importi precedenti o inserimento

di nuovi importi, non richiederanno la stipula di un atto integrativo firmato

da entrambe le Parti, bensì potranno essere richieste ed approvate

attraverso lo scambio di comunicazione e-mail tra le medesime. Tali

comunicazioni dovranno essere inviate da BMS S.r.l. al seguente indirizzo

e-mail dell'Azienda: emanuela.ranucci@ospedaliriuniti.marche.it con in

copia lo Sperimentatore; a fronte di tale comunicazione e dopo il parere

del CERM, l'Azienda fornirà conferma di accettazione

4.8 Le Parti si danno atto che il pagamento del Contributo di cui sopra non

rappresenta alcun compenso volto a determinare, raccomandare, promuovere, o in

ogni caso influenzare, la conclusione di accordi commerciali aventi a oggetto

l'acguisto di beni e servizi.

4.9 Le Parti si danno altresì atto che il presente Contratto e il Contributo

corrisposto in relazione alla Sperimentazione non sono finalizzati in alcun modo a

determinare l'utilizzazione e/o l'acguisto di prodotti di BMS da parte del Promotore o

dello Sperimentatore o di gualsiasi altro soggetto coinvolto nella Sperimentazione.

4.10 L'Azienda, anche per conto dello Sperimentatore, dichiara e garantisce che

qualsiasi pagamento effettuato e corrispettivo versato ai sensi del presente Contratto

è debitamente indicato e individuato nel presente Contratto e rappresenta il normale

valore di mercato per servizi resi analoghi a quelli contemplati dal presente Contratto

gli BMS segue ed applica il proprio Modello di Organizzai

one Gestione e Controllo ex D. Lgs. 231/01 ed i principi contenuti nel proprio codice

etico ("Standard di Condotta Professionale ed Etica") e nel Codice Deontologico di

Farmindustria e non avvalla in alcun modo comportamenti od azioni che siano

contrari a tali principi. Qualsiasi condotta contraria a guei principi costituirà causa di

immediata risoluzione dell'Accordo da parte di BMS.

4.12 L'Azienda s'impegna a conformarsi agli adempimenti relativi alle informazioni

finanziarie (Financial Disclosure) secondo il modulo fornito da BMS allo

sperimentatore a non coinvolgere nella Sperimentazione - a qualsiasi titolo

Sperimentatori, personale medico e/o infermieristico presente nella "Debarred List"

ovvero nell'elenco di persone impedite a partecipare a sperimentazioni cliniche

(secondo guanto disposto dal Generic Drug Enforcement Act del 1992 e successive

modifiche della Food and Drug Administration U.S.A.).

Art. 5 - Eventi Avversi

In relazione agli Eventi Avversi, l'Ente si impegna a seguire guanto indicato sul

Protocollo di Sperimentazione. L'Ente, inclusi i medici che ad esso appartengano,

s'impegnano a comunicare a BMS, all'indirizzo indicato sul Protocollo, ogni evento

avverso entro 24 ore lavorative da guando ne siano venuti a conoscenza. Inoltre,

qualora l'Evento Avverso sia ascritto ad un farmaco non oggetto della

Sperimentazione, si ricorda l'obbligo di riportarlo in accordo alla normativa vigente in

materia di farmacovigilanza.

Art. 6- Responsabilità Civile e Assicurazione

6.1 L'Azienda solleva BMS da ogni responsabilità per eventuale inosservanza di

disposizioni di legge imputabili allo stesso, nonché da ogni responsabilità per

danni provocati ai soggetti nel caso di dolo o colpa grave da parte

dell'Azienda.

6.2 BMS dichiara di essere munita di idonea polizza assicurativa per

responsabilità civile verso terzi derivante da sperimentazioni cliniche ai sensi

della normativa applicabile.

6.3 Nella specie, la relativa polizza è stipulata con la compagnia assicuratrice

BMS International Insurance Company Limited ed è conforme alla normativa

italiana attualmente in vigore.

Art. 7 - Proprietà Intellettuale e Pubblicazione

7.1 BMS è proprietario esclusivo di tutte le informazioni derivanti dalla

Sperimentazione, inclusi dati, risultati, scoperte, invenzioni, know-how e simili

risultanti dalla Sperimentazione. L'Azienda fornirà a BMS copia dei risultati

della Sperimentazione (di seguito i "Dati") ottenuti appena disponibili.

7.2 L'utilizzo scientifico dei Dati per finalità non commerciali (guali attività di

training interno, partecipazione a congressi, convegni o seminari) da parte

dell'Azienda sarà libero, con il solo obbligo di citare, nelle eventuali

pubblicazioni, congressi, convegni, seminari o simili, il ruolo di BMS guale

promotore della Sperimentazione. L'eventuale utilizzo dei Dati per finalità

diverse da guelle sopraelencate dovrà essere autorizzato per iscritto da

BMS. In mancanza di tale espressa autorizzazione è inibito all'Azienda

'utilizzo dei suddetti Dati. L'Azienda potrà pubblicare i Dati impegnandosi a

sottoporre a BMS il manoscritto prima della sua pubblicazione, al fine di

consentire la valutazione circa l'esattezza delle informazioni scientifiche

contenute e l'assenza di informazioni riservate di proprietà di BMS. L'Azienda

garantisce che non verranno pubblicate informazioni riservate di proprietà di

BMS. BMS avrà il diritto di chiedere il posticipo della pubblicazione qualora

decidesse di proteggere con un'iniziativa di tutela brevettale alcuni Dati

relativi alla Sperimentazione contenuti nella pubblicazione.

7.3 Qualsiasi invenzione o scoperta a cui si dovesse incidentalmente pervenire

durante la conduzione della Sperimentazione e che dovesse essere in alcun

modo relativa alle informazioni riservate rivelate da BMS all'Azienda ovvero

all'uso, dosaggio o indicazione del Farmaco, sarà di proprietà esclusiva di

BMS e sarà prontamente allo stesso trasferita. L'Azienda sarà responsabile

del rispetto di tale previsione da parte dello Sperimentatore e di qualsiasi

altro soggetto coinvolto nella conduzione della Sperimentazione. Qualora

dovessero sorgere esigenze di tutela brevettale da parte di BMS, le Parti si

accorderanno ai fini di consentire a BMS di provvedere a tale protezione

brevettale prima della pubblicazione dei Dati. Resta salvo il riconoscimento

del diritto di autore allo Sperimentatore ai sensi della normativa applicabile

senza alcun corrispettivo da parte di BMS allo Sperimentatore a titolo di

royalties sull'invenzione e/o scoperta.

7.4 BMS è tenuta a rendere pubblici i risultati della Sperimentazione in

conformità a quanto previsto dalla Normativa-

Art. 8 - Trattamento Dati Personali delle Parti e dei Soggetti

8.1 BMS e l'Azienda, debitamente informati in merito a guanto previsto dagli artt. 7 e

13 del D. Lgs. 196/03 - Codice Privacy, prestano il loro consenso e danno

espressa autorizzazione affinché i loro dati personali vengano da loro stessi

reciprocamente trattati e/o comunicati, per le seguenti finalità: a) adempimento di

specifici obblighi contabili e fiscali; b) gestione ed esecuzione del rapporto e degli

obblighi contrattuali; e) attività di Sperimentazione; d) finalità connesse ad

obblighi previsti da leggi, da regolamenti o dalla normativa comunitaria e da

disposizioni impartite da Autorità a ciò legittimate dalla legge; e) gestione del contenzioso; f) finalità statistiche; g) servizi di controllo interno, h) gestione degli

eventi avversi, i) obblighi di trasparenza ai sensi dell'art.5 del Codice

Farmindustria relativamente all'ammontare dei trasferimenti di valore effettuati

nei confronti dell'Azienda. In guesto specifico caso, i dati verranno pubblicati in

forma aggregata su sito web di BMS ( www.bms.it).

8.2 II reclutamento dei soggetti sarà condotto dallo Sperimentatore, che sarà

responsabile per l'ottenimento del consenso informato nel rispetto della

Normativa, con particolare riferimento a guanto stabilito dalla Determinazione del

Garante n.52 del 24 luglio 2008.

8.3 Le Parti, nelle rispettive gualità di titolari autonomi del trattamento dei dati, si

impegnano a rispettare le disposizioni di cui al D. Lgs. 196/03 e successive

modifiche, le Linee Guida e prescrizioni del Garante per la protezione dei dati

personali e dei dati sensibili con particolare riferimento ai profili relativi alle

modalità di trattamento dei dati, ai reguisiti dei dati, alla notificazione, alla

designazione di Incaricati e Responsabili, alla custodia e sicurezza delle

informazioni.

8.4 Le Parti si impegnano, ciascuna per la parte di propria competenza, ad adottare

tutte le misure di sicurezza sia tecniche sia organizzative imposte dalle norme

applicabili e Linee Guida per proteggere i dati raccolti nell'esecuzione della

Sperimentazione contro ogni accidentale o illegittima distruzione o accidentale

perdita e danno, alterazione, divulgazione o accesso non autorizzati e contro tutte

le altre illegittime e non autorizzate forme di trattamento.

8.5 L'Azienda si impegna a manlevare e tenere indenne BMS per ogni costo, spesa.

richiesta di risarcimento e qualsiasi altro danno che BMS dovesse patire a

seguito di azioni e richieste dei soggetti o di terzi nonché di provvedimenti delle

Autorità competenti, connesse e dipendenti da eventuali trattamenti di dati

personali illeciti o non conformi alla legge posti in essere, in ragione della

Sperimentazione e/o dell'esecuzione del presente Contratto, dall'Azienda o dallo

Sperimentatore.

8.6 Affinché BMS possa conformarsi al principio di trasparenza dei dati, l'Azienda/lo

Sperimentatore acconsente che BMS possa pubblicare su sito web

www.clinicaltrials.gov, su altri siti web di registri ufficiali in materia di

Sperimentazioni Cliniche e sui siti web di proprietà di BMS e dei suoi affiliati la

lista dei centri partecipanti alla Sperimentazione ed il nome dello Sperimentatore

stesso.

8.7 Art. 9 - Informazioni Confidenziali

9.1 Ciascuna Parte:

a) manterrà confidenziali e proteggerà in ogni momento le informazioni

confidenziali riguardanti la controparte di cui sia venuta a

conoscenza a seguito delle attività oggetto del presente Contratto;

b) userà o rivelerà le informazioni confidenziali dell'altra parte

solamente in conformità alle previsioni dell'Articolo 7.2 o per

l'esecuzione delle sue obbligazioni secondo il presente Contratto-

Ciascuna Parte potrà comunicare le informazioni confidenziali dell'altra parte

solamente:

a) al suo personale autorizzato o ai suoi agenti qualora nell'esecuzione

del presente Contratto ve ne sia la necessità, purché essi

acconsentano ad assumere le medesime o equivalenti obbligazioni

di confidenzialità;

b) nella misura in cui ciò sia richiesto da leggi, regolamenti, ordini del

tribunale, o autorità governative. Nel caso in cui tale diffusione sia

richiesta, la parte comunicherà immediatamente la richiesta all'altra

parte e collaborerà con le ragionevoli istruzioni da essa fomite al fine

di limitare tale diffusione; e

e) nel caso in cui sia stato cosi concordato per iscritto con l'altra Parte.

Art. 10-Durata

10.1 II presente Contratto decorre dalla data della sua sottoscrizione e rimarrà in

vigore per tutta la durata della Sperimentazione, da condursi secondo Protocollo, fino

alla data di chiusura formale del centro sperimentale presso L'Azienda. Resta fermo

'obbligo di BMS e dell'Azienda di concludere le attività amministrative e finanziarie (di

seguito le "Attività Post Sperimentali") successivamente alla conclusione del

presente Contratto.

10.2 Resta inteso che le obbligazioni di cui agli articoli 6 (Responsabilità Civile e

Assicurazione), 7 (Proprietà intellettuale e Pubblicazione), 8 (Trattamento dati

personali delle Parti e dei soggetti), 9 (Informazioni confidenziali) sopravvivranno

all'estinzione, per gualsiasi causa, del presente Contratto

Art. 11 - Risoluzione e Recesso

11.1 II presente Contratto potrà essere risolto da ciascuna delle Parti con

comunicazione scritta inviata tramite raccomandata A.R. all'altra Parte:

a) nel caso in cui non sia stata ottenuta l'autorizzazione alla conduzione della

Sperimentazione dalle autorità competenti, ovvero tale autorizzazione venga

ritirata, fatto salvo il diritto di BMS al risarcimento dei danni, gualora

l'interruzione della Sperimentazione da parte delle autorità competenti sia

determinata da inadempimento dell'Azienda, del personale dell'Azienda e dei

soggetti da esso delegati, alle proprie obbligazioni ai sensi del presente

Contratto, ovvero da dolo o colpa grave nell'esecuzione del presente

Contratto;

b) in caso di violazione delle rispettive obbligazioni, dichiarazioni e/o garanzie ai

sensi del presente Contratto e sempre che a tale violazione non sia posto

rimedio nel termine di 30 giorni dalla relativa richiesta scritta di adempimento

inviata dalla Parte inadempiente;

e) nel caso in cui gli effetti di una gualsiasi reazione avversa od evento relativi al

Farmaco nel corso della Sperimentazione, siano di tale importanza o gravità

da giustificare l'interruzione della Sperimentazione;

d) nel caso di cessazione nell'attività o nei pagamenti dell'altra parte o

l'istituzione contro di essa di gualsiasi procedura fallimentare o di

scioglimento della società, liguidazione, amministrazione controllata o

amministrazione straordinaria;

e) nel caso di cessione, effettuata dall'altra parte, a benefìcio dei creditori o

ammissione, per iscritto, di tale parte, dell'impossibilità di pagare i suoi debiti

alla loro scadenza.

11.2 II presente Contratto potrà essere risolto da BMS con comunicazione scritta

inviata all'altra Parte:

a) nel caso di conduzione della Sperimentazione da parte dell'Azienda in

violazione del Protocollo, delle previsioni del presente Contratto ovvero della

Normativa;

b) nel caso in cui la Sperimentazione non sia condotta in conformità' ai termini

ed ai tempi concordati, nonché qualora i soggetti non vengano inseriti nei

tempi previsti e/o l'Azienda non sia nelle capacità di condurre la

Sperimentazione.

11.3 In caso di risoluzione anticipata, non determinata da inadempimento dell'Azienda delle proprie obbligazioni ai sensi del presente Contratto, BMS

rimborserà all'Azienda le spese e i costi non annullabili sostenuti nell'ambito

della Sperimentazione fino alla data di comunicazione della risoluzione

anticipata.

11.4 Nelle ipotesi di risoluzione o recesso di cui al presente articolo, nonché

nell'ipotesi di interruzione anticipata della Sperimentazione. l'Azienda dovrà

comungue redigere la relazione finale ai sensi dell'art. 2.9 nonché una relazione

finale sui Dati fino a quel momento raccolti.

Art. 12 - Legge applicabile e Controversie

12.1 II presente Accordo ed ogni relativa disputa o pretesa saranno regolati dalle

legge italiana. Per ogni controversia concernente l'interpretazione, esecuzione e

risoluzione del presente Contratto sarà competente in via esclusiva il Foro di Ancona-

Art. 13 - Clausole Generali

13.1 Precedenti Accordi. Il presente Contratto, i suoi allegati, ed ogni documento

a cui il Contratto fa riferimento costituiscono l'accordo completo tra le Parti e

sostituiscono tutti i precedenti accordi e impegni assunti dalle Parti aventi il

medesimo oggetto. Le modifiche al presente Contratto dovranno essere effettuate

per iscritto e firmate da entrambe le Parti.

13.2 Modifiche al Contratto. Il Contratto non può essere emendato o modificato

se non per mezzo di un nuovo documento scritto, firmato dalle Parti.

13.3 Cessione. Il presente Contratto non potrà essere ceduto da una Parte, né in

toto. né in parte, a terzi senza la preventiva autorizzazione scritta dell'altra Parte.

13.4 Clausole invalide. L'eventuale invalidità o nullità di una o più clausole del

Contratto non importa la nullità dell'intero Contratto.

13.5 Comunicazioni. Tutte le comunicazioni inerenti al Contratto dovranno

essere inviate per fax e/o posta elettronica (ad eccezione dei casi nei quali si richiede

la conferma mediante lettera raccomandata A.R.) agli indirizzi ed ai recapiti indicati

dalle Parti.

13.6 Forza Maggiore. Il verificarsi di un caso di "forza maggiore" guale catastrofe

naturale, incendio, esplosione, sciopero, serrata, conflitto sindacale, guerra.

sommossa, o altre cause al di fuori del controllo delle Parti opererà come causa di

sospensione del Contratto durante il periodo necessario per rimuovere tale

impedimento. La Parte impossibilitata ad ottemperare ai suoi obblighi da un caso di

'forza maggiore" dovrà comunicarlo immediatamente all'altra Parte e fare tutto

possibile per rimuovere tale impedimento. Tuttavia se il periodo di sospensione dura

più di trenta (30) giorni, l'altra Parte potrà cancellare gualsiasi relativa clausola del

Contratto con effetto immediato.

13.7 Negoziazioni. Le Parti si danno atto e riconoscono che ogni singola clausola

e obbligazione del Contratto è stata debitamente redatta, compresa e accettata da

ciascuna parte come risultato di giuste e reciproche negoziazioni, di conseguenza

non sono applicabili gli articoli 1341 e 1342 del Codice Civile.

Letto, approvato e sottoscritto nelle date sottoindicate.

Bristol-Myers Squibb International corporation (Belgium Branch)

Firma:

Nome/Titolo:

Data:

Azienda Ospedaliero-Universitaria Ospedali Riuniti "Umberto 1° - G.M. Lancisi

G. Salesi'

Firma:

Dotta Emanuela Ranucci

Delegata alla firma

Data:

ppv-

Firma:

Dott. Massimo Offidani

Sperimentatore Principale

Allegato A

Punto 1 SCHEMA VISITE/COSTI BRACCIO ELOTUZUMAB

VISITA Importo in Euro (€)

Screening 1.103.42

Ciclo 1 2.623,88

Ciclo 2 2.586.18

Ciclo 3 767.48

Ciclo 4 740.34

Ciclo 5 740,34

Ciclo 6 740,34

Visita di fine studio 452.58

Giorno 30 273.22

Giorno 60 273,22

Follow-Up di sopravvivenza 34,00

Costo totale per soggetto 10.335,00

Cicli aggiuntivi dopo il ciclo 6 nel braccio Elotuzumab

Visita Importo in Euro (€)

Ogni ciclo dopo il 6 740.34

SCHEMA VISITE/COSTI BRACCIO DI CONTROLLO

Visita Importo in Euro (€)

Screening 1.103,42

Ciclo 1 1.579.42

Ciclo 2 1.529,36

Ciclo 3 499.58

Ciclo 4 499,58

Ciclo 5 499,58

Ciclo 6 499.58

Visita di fine studio 452.58

Giorno 30 273,22

Giorno 60 273.22

Follow-Up di sopravvivenza 34.00

Costo totale per soggetto 7.243,54

Cicli aggiuntivi dopo il ciclo 6 nel braccio di Controllo

Visita Importo in Euro (€)

Ogni ciclo dopo il 6 740.34

Punto 2

PAGAMENTI AGGIUNTIVI

(a fronte di attività svolte e compilazione delle relative CRFs - Case Report

Forms)

Eventuali ulteriori visite di follow-up per la sopravvivenza, da eseguirsi secondo la

cadenza richiesta dal Protocollo, ovvero ogni tre mesi sino al termine della

Sperimentazione, verranno rimborsate al medesimo importo previsto per la prima

visita di follow-up di sopravvivenza.

Qualora si rendesse necessario eseguire delle visite aggiuntive non previste, ai fini

della sicurezza del soggetto, gueste verranno rimborsate alla cifra pari a € 82,00

ciascuna per ciascun soggetto.

Per guei soggetti che, a seguito della visita di screening, dovessero risultare non

idonei al trattamento ai fini del Protocollo (screening failure), BMS corrisponderà il

medesimo importo previsto per la visita di screening, secondo guanto indicato nello

schema a seguire:

Totale soggetti randomizzati Numero di screening failure rimborsabile

0-5 soggetti

6-10 soggetti

11 -15 soggetti

16-20 soggetti 10

21 -25 soggetti 12

26 - 30 soggetti 15

Le valutazioni tumorali (comprensive di: immagini, refertazione. contrasto.

interpretazione), da eseguirsi in accordo al Protocollo tramite TAC o tramite

Risonanza Magnetica, verranno rimborsate agli importi di seguito indicati, a

seconda della procedura effettuata:

Procedura Importo in Euro (€)

TAC torace 536,00

TAC addome 524,00

TAC pelvi 403.00

TAC testa/cervello 367,00

TAC area sospetta o total body 426.00

RMN torace 737.00

RMN addome 667,00

RMN pelvi 644.00

RMN testa/cervello 775,00

RMN area sospetta o total body770,00 Qualora si ritenesse opportuno effettuare una

biopsia midollare, se clinicamente indicato e in accordo al Protocollo, guesta verrà rimborsata alla cifra pari a € 122,00 ciascuna.

Qualora si ritenesse opportuno effettuare una biopsia midollare con ago aspirato.

se clinicamente indicato e in accordo al Protocollo, guesta verrà rimborsata alla cifra

pari a € 110,00 ciascuna.

Qualora si ritenesse opportuno effettuare una citometria di flusso, se clinicamente

indicato e in accordo al Protocollo, guesta verrà rimborsata alla cifra pari a € 250,00

ciascuna

Qualora si ritenesse opportuno effettuare una immunoistochimica, se clinicamente

indicato e in accordo al Protocollo, guesta verrà rimborsata alla cifra pari a € 104,00

ciascuna

Qualora si ritenesse opportuno effettuare ulteriori esami di laboratorio (un retest) di

ematochimica se clinicamente indicato e in accordo al Protocollo, guesti verranno

rimborsati alla cifre:

Esami di ematologia € 14,00

• Esami di chiamica € 7.00

Qualora si ritenesse opportuno effettuare un ulteriore allestimento e l'invio al

laboratorio centralizzato se clinicamente indicato e in accordo al Protocollo, guesta

verrà rimborsata alla cifra pari a € 14,00 ciascuna

MM

Allegato n. 2

DOMANDA DI AUTORIZZAZIONE AZIENDALE E RICHIESTA DI PARERE

PER SPERIMENTAZIONE CLINICA

di tipo commerciale

MODULISTICA A CURA DELLO SPERIMENTATORE RESPONSABILE E DEL DIRETTORE DELLA STRUTTURA COINVOLTA

Per ulteriori informazioni consultare:

il Portale della Ricerca Clinica dell'AIFA

la Segreteria del Comitato Etico Regionale delle Marche

AIFA:

http://ricerca-clinica.agenziafarmaco

Comitato Etico Regionale delle Marche comitato.etico@ospedaUriuniti.marche.it

Sezione A Sezione B Sezione C Sezione D

Modulo per l'analisi dei costi correlati allo studio

Modulo di previsione di impiego del compenso per lo studio Modulo relativo al coinvolgimento del personale di assistenza

Assunzione di responsabilità a cura dello Sperimentatore Responsabile dello studio e del

Direttore della struttura

Allegato 2 - Versione 1.1 del 26 marzo 2015 pag. 1 di lì

If/I sottoscritto/i:

> Prof./Dott. Pietro Leoni

in qualità di Direttore/i

della struttura di clinica di ematologia

Presidio Ospedaliero Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti Di Ancona

Dipartimento Medicina Interna Sede di Ancona Torrette

tei 0715964235 fax 0712183448 e-mail: pJeoniniv.pm.it

celi (facoltativo)

> Prof./Dott, Massimo Offidani

in qualità di Medico Responsabile dello Studio

dipendente della struttura clinica di ematologia

Presidio Ospedaliero Azienda Ospedaliero Universitaria Ospedali Riuniti Di Ancona

Dipartimento Medicina Interna Sede di Ancona Torrette

tei 0715964735 fax 0712183448 e-mail Massimo.Offidani@ospedaliriuniti.marche.it

celi 3284614988 (obbligatorio)

CHIEDE/CHIEDONO

il parere del Comitato Etico Regionale delle Marche all'esecuzione del seguente studio sperimentale clinico:

Codice Studio CA204-125 __

Codice EUDRACT 2014-003282-19

Data dello studio last version dated 11-Nov-2015 Versione n. rey_Prot01/Am02

Titolo dello Studio An Open Label Randomized Phase 2 Trial of Pomalidomide/Dexamethasone

With or Without Elotuzumab in relapsed and refractorv Multiple Mveloma

Tipologia dello Studio:

FASEl •

FASE II 13

FASE III •

FASE IV •

ACCESSO ALLARGATO •

DISPOSITIVI MEDICI •

ALTRO (specificare) •

PROMOTORE

Dott.

Allegato 2 - Versione 1.1 del 26 marzo 2015 pag.2 di U

Ditta/Ente Bristol-Myers Squibb Company

Referente Aziendale del Promotore a cui indirizzare tutte le comunicazioni:

dr. Stefano Ristori

Indirizzo Piazzale dell'Industria, 40-46 - 00144

Tel 347.2755769 Fax 06.50396631 E-mail stefano.ristori@bms.com Celi 347.2755769

C.R.O. (Clinical Research Organization) (se presente): Non prevista

Ditta

Referente Aziendale del Promotore a cui indirizzare tutte le comunicazioni:

Indirizzo

Tel Fax E-mail

Celi

STUDIO MULTICENTRICO SI £3 NO D

Se SI CENTRO COORDINATORE

Prof./Dr Struttura Prof. Antonio PALUMBO, Dir. Divisione di Ematologia 1

Azienda AZIENDA OSPEDALIERA CITTA' DELLA SALUTE E DELLA SCIENZA DI TORINO

Tel +390116334260 Fax +390116334479 e-mail appalumbo@.vahoo.com

Se il promotore non è afferente all'Ente, l'esecuzione dello studio prevede l'utilizzo o la trasmissione di dati

personali (*) SI H NO D

(*) per "dati personali" si intendono i dati di riconoscimento dei paziente es. nome, cognome, diagnosi, codice fiscale, ecc.

INDAGINE CLINICA CON DISPOSITIVI MEDICI

SI D NO E]

Se SI

> la ricerca clinica è svolta con il dispositivo recante la marcatura CE, non modificato in alcuna parte e sperimentato nella stessa indicazione d'uso presa in considerazione nelle procedure di valutazione

di conformità seguite ai fini dell'apposizione di tale marcatura? ~~ ~~

>

Il dispositivo medico è a carico dell'ente sede della sperimentazione?

> Il dispositivo medico in oggetto è utilizzato nella corrente pratica clinica?

> La struttura è già in possesso del quantitativo sufficiente?

> E' necessario procedere all'acquisto del dispositivo?

> La sperimentazione inciderà sulla quantità routinaria usata nella struttura?

Riportare nel dettaglio tipologia e quantità necessaria nel paragrafo "Materiali/attrezzature/servizi

necessari per lo svolgimento dello studio" della Sezione A

sin Non

sin Non

sin Non

s i n Non

s i n Non

s m Non

Allegato 2 - Versione 1,1 del 26 marzo 2015 pag. 3 di 11

Sezione A: Modulo per l'analisi dei costi correlati allo studio

Corrispettivo a paziente proposto dal

Promotore

N° pazienti previsti nel centro

Elo Arm/Control Arm = € 10.735 / € 7.643

Arruolati/Trattati: 4/3

Altre strutture coinvolte nell'esecuzione dello studio

Elencare, lestrutture eventualmente coinvolte e le attività svolte nell'ambito del presente studio

Es: cardiologia per l'esecuzione dì 2 ECG/paziente, radiologia per l'esecuzione di 1 TAC/paziente, laboratorio centralizzato perl'esecuzione di analisi.... 1 biostatistico afferente a ... per l'analisi statistica, etc.

Struttura coinvolta 1 ...laboratorio analisi

2 ...farmacia 3 ...radiologia

Studio in regime:

• Ambulatoriale

• di Ricovero

Attività svolta Analisi ematochimiche ed urinarie Allestimento di farmaci

si x no n

si n NO x

Prestazioni studio specifiche

N.B.: Resta inteso che II costo di prestazioni studio-specifiche non può gravare né sul SSN né sul paziente e pertanto non può essere previsto il pagamento di alcun ticket da parte di quest'ultimo. Tale costo è da

intendersi a totale carico del Promotore.

> Laboratorio Analisi

si E] no n naH

A) Esami previsti in termini quantitativi e temporali e concordati per il processo diagnostico e terapeutico standard della patologia in esame SI x NO Q

B) Vengono svolte prestazioni che non fanno parte di una normale gestione del paziente con la patologia in studio (o del normale follow up) ma sono eseguite, come tipologia della prestazione o come frequenza,

ai fini specifici dello studio? SI • NO x

Se sì, elencarle di seguito:

Tipologia di prestazione Quantità/paziente Tariffa come da Nomenclatore Regionale 1 ...

2...

3...

Se si al punto B:

Presa visione dell'impegno richiesto al Laboratorio Analisi per lo svolgimento della sperimentazione, si

dichiara la disponibilità nell'esecuzione delle attività di cui sopra.

Data

Allegato 2 - Versione 1.1 del 26 marzo 2015 -4 di 11

> Strutture radiologiche

si ki no n naH

A) Esami previsti in termini quantitativi e temporali e concordati per il processo diagnostico e terapeutico

standard della patologia in esame SI x NO Q

B) Vengono svolte prestazioni che non fanno parte di una normale gestione del paziente con la patologia in

studio (o del normale follow up) ma sono eseguite, come tipologia della prestazione o come frequenza, ai fini specifici dello studio? SI • NO x

Se sì, elencarle di seguito:

Tipologia dì prestazione Quantità/paziente Tariffa come da Nomenclatore Regionale 1 ...

2...

3...

. . .

Se si al punto B:

Presa visione dell'impegno richiesto alla struttura radiologica per lo svolgimento della sperimentazione, si dichiara la disponibilità nell'esecuzione delle attività di cui sopra.

Data

Direttore

> Altro:

sin

^NOx

naH

A) esami previsti in termini quantitativi e temporali e concordati per il processo diagnostico e terapeutico

standard della patologia in esame SI n NO x

B) Vengono svolte prestazioni che non fanno parte di una normale gestione del paziente con la patologia in studio (o del normale follow up) ma sono eseguite, come tipologia della prestazione o come frequenza, ai fini specifici dello studio (es. ricoveri, visite, esami strumentali)? SI Q NO x

Se si, elencarle di seguito;

Tipologia di prestazione Quantità/paziente Tariffa come da Nomenclatore Regionale 1 ...

2...

3...

Se si al punto B:

Presa visione dell'impegno richiesto alla struttura sotto indicata per lo svolgimento della sperimentazione, si dichiara la disponibilità nell'esecuzione delle attività di cui sopra:

Il Direttore, Il Direttore, Il Direttore,

Il Direttore

Allegato 2 - Versione 1.1 del 26 marzo 2015

_Data_

Data,

Data_

Data

pag. 5 di 11

Coinvolgimento della Farmacia

Lo studio prevede il coinvolgimento diretto della Farmacia? SI x NO D

Se SÌ, il coinvolgimento della Farmacia è richiesto per (barrare tutte le voci pertinenti):

o la preparazione del/i farmaco/i sperìmentale/i (compreso il placebo) per:

[3 ricostituzione prima dell'uso

x operazioni di confezionamento primario, secondario e di presentazione

n operazioni di preparazione che non richiedano particolari procedimenti di

fabbricazione/imballaggio, se realizzate con specialità medicinali provviste di AIO

13 controllo, gestione, distribuzione, recupero dei farmaci e dei dispositivi medici specialistici

n la randomizzazione;

In caso di allestimento dei farmaci presso i laboratori di Farmacia, il personale della Farmacia,

responsabile del procedimento, va indicato di seguito:

Celestino Bufarini Andrea Marinozzi

Si precisa che la preparazione di cui sopra dovrà essere eseguita secondo Norme di Buona Preparazione e limitata al singolo centro per il quale la Farmacia opera.

La disponibilità ad effettuare le attività suindicate è stata preventivamente concordata direttamente con la

Farmacia? si E3 NO •

Se sì, fornire il parere del referente della Farmacia e dare riscontro nella bozza di convenzione economica

dei compenso concordato per l'esecuzione delle suddette attività.

Presa visione dell'impegno richiesto alla Farmacia da parte dello Sperimentatore, si dichiara la disponibilità

nell'esecuzione delle attività di cui sopra.

I! Farmacista Responsabile _data

QZ^làlG

Materiali/attrezzature/servizi necessari per lo svolgimento dello studio

N.B.: Resta inteso che gli oneri connessi alla fornitura di tali materiali/attrezzature/servizi sono da intendersi a

totale carico del Promotore.

È previsto l'utilizzo di materiali e/o attrezzature necessari allo studio attualmente non disponibili presso il

centro? si D NO E]

Se sì, elencarli di seguito:

Tipologìa _Quantità

1 ...

2...

3...

. . .

Copertura assicurativa

In base a quanto previsto dal D.M. 14/7/2009 "Requisiti minimi per le polizze assicurative a tutela dei

soggetti partecipanti alle sperimentazioni cliniche dei medicinali" pubblicato sulla G.U. n. 213 del 14/9/2009 è stata stipulata una polizza Assicurativa1? SI Kl NO •

1Art. 1 II promotoredella sperimentazione clinicadeve presentare al comitato etico un certificato assicuraiivo, redatto in lingua italianae sottoscritto dalla compagnia assicuratrice, in applicazione del vigente contratto assicurativo, che faccia esplicito riferimento allo studio interventistico proposto, con la descrizione degli elementi essenziali, previsti dal presente decreto. II comitato etico, nel rilasciare il proprio parere, tiene conto del certificato assicurativo presentato dal promotore della sperimentazione clinica che viene redatto conformemente ai requisiti di cui al presente decreto

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Se la risposta è affermativa

La copertura assicurativa è garantita da BMS International Insurance Company Limited

Polizza n. 127-1-1400-2015-BEL-X (CA204-125) valida dal 01 Febbraio 2016

al 03 Gennaio 2019 (+24 mesi post)

Se la risposta è negativa indicarne le ragioni:

In questo caso la copertura assicurativa, redatta in base alla precitata normativa, è stata richiesta alla

Direzione Generale SI n NO n

(in caso affermativo allegare documentazione specifica)

Allegato 2 - Versione 1.1 del 26 marzo 2015 pag. 7 di 11

Sezione B: Modulo di previsione di impiego del compenso per lo studio

: . , • PREVISIONE IM£lEGOj;OR^ : '

PREVISIONE DI RIPARTIZIONE DEL CORRISPETTIVO COMPLESSIVO IMPORTO COMPLESSIVO (EURO)

VALORE PERCENTUALE

COMPENSI AL PERSONALE MEDICO COINVOLTO NELLA SPERIMENTAZIONE CLINICA

(specificare il/i nominativo/i del personale interessato)

70%

COMPENSI AL PERSONALE NON MEDICO COINVOLTO NELLA SPERIMENTAZIONE CLINICA

ATTIVAZIONE DI CONTRATTI/BORSE DI STUDIO 30%

ACQUISIZIONE DI BENI E SERVIZI (specificare)

ACQUISIZIONE DI ATTREZZATURE (specificare la tipologìa, es. sanitarie, arredi,

informatiche)

CONGRESSI, CORSI DI AGGIORNAMENTO, ALTRE INIZIATIVE DI

FORMAZIONE

ALTRO (specificare)

TOTALE ^100%

Allegato 2 - Versione 1.1 del 26 marzo 2015 dill

Sezione C: Modulo relativo al coinvolgimento del personale

Personale medico coinvolto presso la struttura proponente

Elencare ti personale medico coinvolto (si intende personale dipendente e non), l'impegno orario e globale richiesto per l'espletamento della sperimentazione;

Cognome e Nome Qualifica

Impegno orario mensile presunto (dedicato all'attività

sperimentale)

Dipendente / non dipendente

Impegno globale presunto per

anno solare (espresso in ore)

Massimo Offidani PI 5 Dipendente 60

Silvia Gentili SI 10 Dipendente 120

Laura Maracci SI 5 Non dipendente ⁶⁰

Per l'espletamento del presente studio deve essere coinvolto personale dell'Assistenza? SI • NOx

1. Se sì, specificare il ruolo d'appartenenza:

infermieri •

tecnici di laboratorio •

tecnici di radiologia •

fisioterapisti •

altro •

2. Servizi/Sezioni coinvolti 3. Il coinvolgimento è relativo a:

supporto all'informazione al paziente/volontario sano •

sorveglianza al paziente •

somministrazione terapia •

attività diagnostica •

valutazione dei risultati •

altro •

4. Breve elenco delle AZIONI richieste e loro entità/frequenza

(es: 3 prelievi/di, 1 radiografìa/settimana, 5 centrifughe di provette/dì, somministrazione di farmaci sperimentali, somministrazione farmaci, rilevazione parametri)

5. Il tipo di coinvolgimento riguarda tutta la componente assistenziale? SI QNO Q

Se NO quante persone saranno coinvolte?

6. Le attività richieste sono svolte

Totalmente in orario di servizio •

Totalmente fuori orario di servizio D

Parzialmente in orario di servizio

n

indicare % Parzialmente fuori orario di servìzio • indicare %

7. Durata prevista del coinvolgimento

Presa visione dell'impegno richiesto alla componente assistenziale da parte dello Sperimentatore, si dichiara la compatibilità con le attività assistenziali di reparto.

II/I Coordinatore/i della//e struttura/e coinvolta/e

Sezione D: Assunzione di responsabilità a cura

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