Il ruolo del pronto soccorso nella fase acuta dello STROKE
XIX CONGRESSO NAZIONALE S.I.S.S.
14-15-16 Novembre 2019
Hotel Villa Maria – Francavilla al Mare (CH)
Camilla Paganelli
U.O. Medicina e Chirurgia di Accettazione e Urgenza
ASL Pescara
Tutta la rete sanitaria e il sistema di emergenza- urgenza devono tendere al precoce riconoscimento di un evento ischemico cerebrale, al suo inquadramento e al trasferimento dei pazienti in una sede idonea per la diagnosi e il trattamento.
L’ICTUS È UN’EMERGENZA MEDICA CHE RICHIEDE IL RICOVERO IN OSPEDALE
Conferenza Stato Regioni di Feb 2005
GESTIONE DELL’ICTUS IN 7-D
DETECTION DISPATCH
DELIVERY DOOR
DATA DECISION
DRUG
FASE PRE-
OSPEDALIERA
DETECTION
CINCINNATI PRE-HOSPITAL SCALE (CPS)
A. Mohd Nor. Stroke 2003;35:6,1355-1359
Katz BS Stroke 2015;46(6):1508-1512
DISPATCH
- ABC
- Monitoraggio dei parametri vitali (PA, FC, FR) - Monitoraggio ECG
- Misurazione della glicemia capillare - Posizionamento di accesso venoso - Trattamento di eventuali criticità
- Stabilire il momento di insorgenza dei sintomi
DELIVERY
TIME IS BRAIN!!!
Persistenza di sintomi/segni neurologici?
Indicazioni alla trombolisi
ev?
Pre-allerta 118 e Centro HUB
Centralizzazione OSPEDALE HUB
SI NO
Pre-allerta Ospedale di
pertinenza
OSPEDALE DI
PERTINENZA
GESTIONE DELL’ICTUS IN 7-D
DETECTION DISPATCH
DELIVERY DOOR
DATA DECISION
DRUG
FASE PRE- OSPEDALIERA
FASE
OSPEDALIERA
DOOR
Accesso diretto in sala emergenza
Waquas M et Al. Neurosurgery 2019, 85:538-546
0%
10%
30%
20%
40%
30%
22%
15%
12%
8% 9% 7%
3% 4%
2% 2%
Fr equ ency o f repo rted b arr ier (% )
Self- resolve
Not serious
Called Doctor
Called Friend/
Relative
Afraid of Hospital/
Doctor
Nothing to help
Adapted from Caminiti et al. BMC Emergency Medicine (2017) 17:20
Cause di ritardato accesso in PS
Accesso in PS
mediante attivazione EMS
Accesso in PS senza
attivazione EMS
DOOR
Lancet 2004;363:768–74
A (airways) – B (Breathing) – C (Circulation)
1. Airway support and ventilatory assistance are recommended for the treatment of patients with acute stroke who have decreased consciousness or who have bulbar
dysfunction that causes compromise of the airway I C-EO
2. Supplemental Oxygen should be provided to mantain oxygen saturation > 94% I C-LD
2. Supplemental Oxygen is not recommended in nonhypoxic patients hospitalized with AIS III: No
benefit B-R
Powers WJ et Al. Stroke 2019
Roffe C et Al. JAMA. 2017;318(12):1125-1135
DOOR
Lancet 2004;363:768–74
Rilevare parametri vitali
PA
TC
GLICEMIA
1.In patients with AIS, early treatment of hypertension is indicated when required by comorbid conditions (eg, concomitant acute coronary event, acute heart failure, aortic dissection, post fibrinolysis sICH, or preeclampsia/ eclampsia).
I
2. In patients with BP ≥220/120 mm Hg who did not receive IV alteplase or mechanical thrombectomy and have no comorbid conditions requiring urgent antihypertensive treatment, the benefit of initiating or reinitiating treatment of hypertension within the first 48 to 72 hours is uncertain. It might be reasonable to lower BP by 15% during the first 24 hours after onset of stroke.
IIB
3. In patients with BP <220/120 mm Hg who did not receive IV alteplase or mechanical thrombectomy and do not have a comorbid condition requiring urgent antihypertensive treatment, initiating or reinitiating treatment of hypertension within the first 48 to 72 hours after an AIS is not effective to prevent death or dependency.
III: No benefit
Hocker S et Al. Neurol Clin 28 (2010) 863–886 --- Powers WJ et Al. Stroke 2019
1. Sources of hyperthermia (temperature >38°C) should be identified and treated. Antipyretic medications should be administered to lower temperature in hyperthermic patients with stroke.
I
2. In patients with AIS, the benefit of treatment with induced hypothermia is uncertain. IIB Powers WJ et Al. Stroke 2019
1 Hypoglycemia (blood glucose <60 mg/dL) should be treated in patients with AIS. I 2. Evidence indicates that persistent in-hospital hyperglycemia during the first 24 hours after AIS
is associated with worse outcomes than normoglycemia, and thus, it is reasonable to treat hyperglycemia to achieve blood glucose levels in a range of 140 to 180 mg/dL and to closely monitor to prevent hypoglycemia.
IIA
Powers WJ et Al. Stroke 2019
DOOR
Lancet 2004;363:768–74
Posizionare un accesso venoso, prelevare un campione per esami ematochimici:
- Glicemia - Emocromo - Coagulazione
Eseguire ECG a 12 derivazioni
(In casi selezionati:
- Elettroliti sierici e indici di funzione renale - Indici di funzione epatica
- Esame tossicologico + etanolemia - Dosaggio di B-HCG)
Richiedere TC encefalo senza mdc
NEUROLOGO
RADIOLOGO/RADIOLO GO INTERVENTISTA
LABORATORIO
DATA
Lancet 2004;363:768–74
Raccogliere informazioni anamnestiche
Esame obiettivo
Runchey et Al. JAMA 2010, 303(22);2280-2286
Stabilire con ragionevole certezza il momento dell’insorgenza dei sintomi
Inquadramento mediante Scala NIHSS
SCALA NIHSS
1a. Livello di coscienza: vigilanza 0: Vigile – 1: Soporoso – 2: Stuporoso – 3: Coma 1b. Livello di coscienza: orientamento
(Mese, età) 0: Risposta corretta – 1: Parzialmente corretta – 2: Errata
1c. Livello di coscienza: comprensione ed esecuzione di ordini semplici
(aprire/chiudere occhi, mano)
0: Esegue correttamente entrambi - 2: Esegue uno dei 2 ordini correttamente – 3: Non esegue nessuno dei 2 ordini
2. Sguardo 0: Normale – 1: Paralisi dello sguardo orizzontale – 3: Deviazione dello sguardo o paralisi 3. Campo visivo 0: Normale – 1: Emianopsia parziale – 2: Emianopsia completa – 3: Emianopsia bilaterale 4. Paralisi Facciale 0: Assente – 1: Paresi lieve – 2: Paresi parziale – 3:Paresi completa mono o bilaterale 5a. Motilità dell’arto superiore sinistro
0: nessuno slivellamento per 10 sec – 1: Slivellamento (senza caduta) per < 10 sec –
2: Caduta prima di 10 sec – 3: Presenza di movimento a gravità eliminata – 4: nessun movimento 5b. Motilità dell’arto superiore destro
6a. Motilità dell’arto inferiore sinistro
0: nessuno slivellamento per 5 sec – 1: Slivellamento (senza caduta) per < 5 sec –
2: Caduta prima di 5 sec – 3: Presenza di movimento a gravità eliminata – 4: nessun movimento 6b. Motilità dell’arto inferiore destro
7. Atassia degli arti 0: Assente – 1: presente all’arto superiore o inferiore – 2: presente all’arto superiore + inferiore
8. Sensibilità 0: Normale – 1: Ipoestesia lieve/moderata – 2: Ipoestesia grave
9. Linguaggio 0: Normale – 1: Afasia lieve/moderata – 2: Afasia Grave – 3: Afasia Totale
10. Disartria 0: Assente – 1: Lieve/moderata – 2: Grave
11. Inattenzione 0: Assente – 1: Inattenzione di una modalità – 2: Inattenzione di più modalità
