DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
PER LA FRUIZIONE DEI BENEFICI DI CUI ALL’ART. 2 DEL DECRETO LEGGE N. 154 DEL 23 NOVEMBRE 2020 “MISURE FINANZIARIE URGENTI CONNESSE
ALL’EMERGENZA EPIDEMIOLOGICA DA COVID-19”
(ART. 46 D.P.R.28 DICEMBRE 2000 N. 445 )
AL COMUNE DI CASTELLABATE [email protected]
Il/la Sottoscritto/a____________________________________
CODICE FISCALE ____________________________ Nato/a _________________________ (_____) il____/____/_____, residente a Castellabate (SA) in via/piazza __________________________
n° __ Numero di cellulare _______________________ mail________________________ di avere cittadinanza ____________________ e di essere Titolare di permesso di soggiorno n. ___________________________
consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del DPR n° 445 del 28 dicembre 2000, consapevole che tutte le dichiarazioni rese con la presente domanda sono riferite alla data di presentazione della domanda stessa, avendo preso sufficiente visione del DISCIPLINARE PER L’EROGAZIONE DI BUONI SPESA e accettandone incondizionatamente condizioni e prescrizioni ivi contemplate, con particolare riferimento alle modalità operative e di assegnazione dei buoni spesa,
DICHIARA
Di essere consapevole che per nucleo familiare si intende quello definito dall’art. 4 del d.p.r. n.223 del 30/05/89, così come risulta dallo stato di famiglia anagrafico al momento della presentazione della domanda .
Che il proprio nucleo familiare è composto da n. ______ componenti, di cui n.___
minori, come di seguito indicati:
Cognome Nome Nascita Rapporto con il/la
dichiarante
Luogo Data
Firmato da CONTI GERARDINA 05/02/2021 13:51:47
Che nessun altro componente del proprio nucleo familiare ha presentato domanda per la concessione dello stesso contributo;
CHE NEL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE È PRESENTE : (barrare con la crocetta le voci corrispondenti)
UN INOCCUPATO senza nessun ammortizzatore sociale (es. senza disoccupazione, cassa integrazione, rdc etc.)
un lavoratore dipendente in CASSA INTEGRAZIONE INFERIORE A € 600,00 ;
un lavoratore dipendente in CASSA INTEGRAZIONE SUPERIORE A € 600,00 ;
un componente che percepisce DISOCCUPAZIONE INFERIORE a 600€
un componente che percepisce DISOCCUPAZIONE SUPERIORE a 600€
un pensionato che percepisce una PENSIONE INFERIORE a € 500,00;
un pensionato che percepisce una PENSIONE SUPERIORE a € 500,00;
un percettore del reddito o pensione di cittadinanza per un importo INFERIORE a 600€
un percettore del reddito o pensione di cittadinanza per un importo SUPERIORE a 600€
TITOLARE DI PARTITA IVA che ha dovuto sospendere, nel mese di
dicembre e fino al 15 gennaio , la propria attività a seguito delle misure di contenimento adottate dalle autorità nazionali, regionali e comunali -
specificare codice/i ATECO :
_______________________________________________________________________
TITOLARE P.IVA PROPRIETARIO DEL LOCALE COMMERCIALE ove svolge la propria attività;
TITOLARE di P.IVA NON PROPRIETARIO DEL LOCALE COMMERCIALE ove svolge la propria attività;
DI RISIEDERE
in un’abitazione in LOCAZIONE ( pagamento di un canone mensile );
in un’abitazione di PROPRIETÀ O IN COMODATO D’USO GRATUITO O QUALE OSPITE A TITOLO GRATUITO;
CHE SULL’ABITAZIONE DI PROPRIETÀ
grava un mutuo prima casa;
non grava un mutuo prima casa;
CHE NEL PROPRIO NUCLEO FAMILIARE SONO PRESENTI :
donne in stato di gravidanza
soggetti diversamente abili ( indicare il n. ___ se superiori a ad 1)
SITUAZIONE PATRIMONIALE
che nessuno dei componenti il nucleo familiare è proprietario di immobili che producono reddito;
che uno più componenti il nucleo familiare è proprietario di immobili che producono reddito;
DI POSSEDERE, A NOME PROPRIO E DEGLI ALTRI COMPONENTI DEL NUCLEO FAMILIARE, UNO O PIÙ DEPOSITI BANCARI O POSTALI AL 31 GENNAIO 2021 DI IMPORTO COMPLESSIVO PARI A:
(INDICARE CON UNA CROCETTA LA FASCIA CORRISPONDENTE ) o FINO A € 1000,00
o DA € 1001,00 A 2000,00 o DA € 2001,00 A 3000,00 o DA € 3001,00 A 4000,00 o DA € 4001,00 A 5000,00 o OLTRE € 5.000,00.
SI IMPEGNA
All’utilizzo del buono spesa in conformità all’uso consentito (acquisto esclusivamente di generi alimentari e di prima necessità).
DICHIARA
- di essere a conoscenza che il buono spesa è spendibile solo per presso i punti vendita che saranno comunicati dal Comune;
- di voler ricevere ogni comunicazione al seguente numero telefonico ( si prega di indicare con chiarezza il numero di un telefono di cellulare)
:_________________________;
SI ALLEGA: COPIA DEL DOCUMENTO DI RICONOSCIMENTO E /O TITOLO DI SOGGIORNO IN CORSO DI VALIDITÀ DEL RICHIEDENTE;
Castellabate, __ / __ / 2020
Firma del dichiarante
TRATTAMENTO DEI DATI
Formula di acquisizione del consenso dell'interessato
Il/la sottoscritto/a, acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi del GDPR in modo chiaro e intellegibile, in qualità di interessato:
- presta il suo consenso al trattamento dei dati personali per i fini indicati nella suddetta informativa?
Do il consenso Nego il consenso
- presta il suo consenso per la comunicazione dei dati personali per le finalità ed ai soggetti indicati nell'informativa?
Do il consenso Nego il consenso
- presta il suo consenso per la diffusione dei dati personali per le finalità e nell'ambito indicato nell'informativa?
Do il consenso Nego il consenso
- presta il suo consenso per il trattamento dei dati sensibili necessari per lo svolgimento delle operazioni indicate nell'informativa.
Do il consenso Nego il consenso
Data ...
Firma leggibile ...
INFORMATIVA AI SENSI DEGLI ART. 13-14 DEL GDPR 2016/679 (GENERAL DATA PROTECTION REGULATION) e DELLA NORMATIVA NAZIONALE PER
“BUONI SPESA COVID-19”
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Secondo la normativa indicata, il trattamento relativo al presente servizio sarà improntato ai principi di correttezza, liceità, trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti.
Ai sensi degli articoli 13 e 14 del GDPR 2016/679, pertanto, Le forniamo le seguenti informazioni:
I dati personali che in occasione dell'attivazione del presente servizio saranno raccolti e trattati riguardano:
[X] dati identificativi: cognome e nome, residenza, nascita, dati di contatto, cittadinanza, permesso di soggiorno [X] composizione familiare, immagini, elementi caratteristici della identità fisica, economica, culturale, sociale
In particolare sono previsti trattamenti di dati personali: [X] dati inerenti la composizione del nucleo familiare [X] dati relativi alla situazione lavorativa, [X]
dati relativi alla situazione economico-patrimoniale [X] dati relativi alla situazione abitativa
Dettagli: i trattamenti dei suddetti dati sono necessari a: erogazione assistenza, accesso ad agevolazione/iniziative/servizi destinate a determinate categorie di soggetti.
I dati raccolti saranno trattati in quanto:
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Dettagli: I dati raccolti vengono utilizzati per l'erogazione dei servizi richiesti di BUONI SPESA COVID-19
I dati personali forniti saranno oggetto di: [X] raccolta [X] registrazione [X] organizzazione [X] strutturazione [X] conservazione [X] estrazione, [X] consultazione [X] uso [X] comunicazione mediante trasmissione [X] raffronto od interconnessione [X] limitazione [X] cancellazione o distruzione [X]
profilazione.
In caso di comunicazione i dati potranno essere trasmessi a:
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[X] Pubbliche amministrazioni, altri soggetti pubblici e/o gestori di pubblici servizi per il perseguimento di finalità proprie e/o per l'erogazione di servizi pubblici in nome e per conto del Comune di Castellabate Dettagli: I dati raccolti saranno comunicati ai soggetti appaltatori di servizi, nei limiti di quanto strettamente necessario alla realizzazione degli stessi e a enti o soggetti pubblici terzi, per funzioni di verifica, controllo e monitoraggio.
Il trattamento: [X] non comporta l'attivazione di un processo decisionale automatizzato.
Si informa che, tenuto conto delle finalità del trattamento come sopra illustrate, il conferimento dei dati è obbligatorio ed il loro mancato, parziale o inesatto conferimento potrà avere, come conseguenza, l'impossibilità di svolgere l’attività.
Il trattamento sarà effettuato sia con strumenti manuali e/o informatici e telematici con logiche di organizzazione ed elaborazione strettamente correlate alle finalità stesse e comunque in modo da garantire la sicurezza, l'integrità e la riservatezza dei dati stessi nel rispetto delle misure organizzative, fisiche e logiche previste dalle disposizioni vigenti.
In particolare sono state adottate le seguenti misure di sicurezza: [X] sistemi di autenticazione [X] sistemi di autorizzazione [X] sistemi di protezione (antivirus; firewall; antintrusione; altro) [X] minimizzazione
[X] misure specifiche per assicurare la continua riservatezza, integrità, disponibilità e resilienza dei sistemi e dei servizi che trattano dati personali [X] procedure specifiche per provare, verificare e valutare regolarmente l'efficacia delle misure tecniche e organizzative al fine di garantire la sicurezza del trattamento [X] misure specifiche poste in essere per fronteggiare rischi di distruzione, perdita, modifica, accesso, divulgazione non autorizzata, la cui efficacia va valutata regolarmente.
I dati personali vengono conservati: [X] per un arco di tempo non superiore al conseguimento delle finalità per le quali sono trattati, e comunque per l'adempimento degli obblighi di legge.
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- di revocare il consenso, ove previsto: la revoca del consenso non pregiudica la liceità del trattamento basata sul consenso conferito prima della revoca;
- di proporre reclamo all'autorità di controllo (Garante Privacy);
- di dare mandato a un organismo, un'organizzazione o un'associazione senza scopo di lucro per l'esercizio dei suoi diritti;
- di richiedere il risarcimento dei danni conseguenti alla violazione della normativa (art. 82)
RESPONSABILE DELLA PROTEZIONE DEI DATI:Il Comune di Castellabate ha nominato Responsabile della Protezione dei Dati (D.P.O.), Ing. Vincenzo Malzone, disponibile alla mail: [email protected]
