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Allegare copia del pagamento. Le schede non accompagnate dalla copia dell’avvenuto pagamento non saranno ritenute valide. Cognome I INNTTEESSTTAAZZIIOONNEEFFAATTTTUURRAA((ddaaccoommppiillaarree o obbbblliiggaattoorriiaammeenntteesseeiiddaattiiddeellllaaffaattttuurraassoonnooddiivveerrssiiddaa q quueelllliippeerrssoonnaallii)) Nome Azienda/Ente/Ospedale
Indirizzo Partita IVA
CAP Città Prov. Specificare se esente IVA SÌ NO Tel. e-mail Indirizzo
Cod. fiscale (obbligatorio) Qualifica CAP Città Prov
Dipendente Convenzionato Libero Professionista Persona di riferimento
U.O./Servizio Tel. U.O. Tel e-mail
Ente di appartenenza Dati obbligatori per fattura elettronica:
Casa di cura Azienda Ospedaliera ASL/ATS Altro Codice SDI o PEC _________________________________ CIG e/o CUP ove previsto___________________________ Codice Fiscale(se privato non titolare di P.IVA)
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Iscritti G.IT.I.C. ………
NON iscritti G.IT.I.C. ………....
Medici ……….
Euro 35,00 + IVA (Euro 42,7) Euro 50,00 + IVA (Euro 61) Euro 80,00 + IVA (Euro 97,6)
La quota d’iscrizione comprende kit congressuale, attestato di partecipazione, attestato di assegnazione dei crediti formativi E.C.M. (inviato a posteriori previa verifica del questionario di apprendimento) e il pranzo (offerto dall’Istituto Cardiovascolare Camogli)
Gli annullamenti devono essere comunicati alla Segreteria Organizzativa. Sarà rimborsato il 50% della quota versata per rinunce pervenute entro il
21/02/2020 mentre nessun rimborso sarà accordato per rinunce pervenute dopo tale data. I rimborsi saranno effettuati dopo la fine del Congresso. In caso di impossibilità a partecipare la quota di iscrizione non sarà rimborsata.
Allego copia dell’avvenuto pagamento della quota di partecipazione effettuato tramite:
• bonifico bancario a favore di EXPO POINT sas c/c n. 3265 ABI 05696 - CAB 51090 - cin P - Banca Popolare di Sondrio agenzia di Carimate – CO IBAN IT66P0569651090000003265X58
• carta di credito - circuito CartaSì, VISA, Eurocard, Mastercard (per il pagamento con carte di credito sarà addebitata una commissione del 3,5% sull’importo dovuto).
Il nome del partecipante e la causale (iscrizione” Il trattamento avanzato delle lesioni - FEBBRAIO 2020”) devono essere chiaramente indicati sul trasferimento bancario o postale.
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Ai sensi e per gli effetti del DLGS 196/2003 le parti si danno reciprocamente atto che i dati personali saranno trattati solo ed esclusivamente per finalità connesse all’adempimento contrattuale e all’osservanza di obblighi di legge, ivi compresa l’adozione di misure di sicurezza.
La sottoscrizione del presente atto costituisce formale consenso al trattamento dei dati personali di cui trattasi per le finalità sopra dette. Expo Point - Via Matteotti, 3 - 22066 Mariano Comense (CO) Tel. 031/748814 Fax 031/751525 –E mail: [email protected]
Data _________________________ Firma _____________________________________________
COME RAGGIUNGERE LA SEDE DEL CONVEGNO
IN AUTO: l'Istituto Cardiovascolare di Camogli è in località Ruta di Camogli, via Aurelia 85, ed è facilmente raggiungibile con l'Autostrada A/12 (Genova - Livorno), uscita Recco. Da Recco dista 3 chilometri, in direzione Rapallo, lungo la via Aurelia, prima della località di Ruta, a 260 metri sul livello del mare.
IN TRENO: sono utilizzabili le stazioni di Recco (3 Km) C, di Camogli (3 Km) D, di Rapallo (9 Km) presso le quali sono presenti servizi di taxi.
