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CASO 1:
LEISHMANIOSI CUTANEA CON MANIFESTAZIONI ULCERARTIVE PERIOCULARI
Si tratta di un Barboncino nano femmina di 5 anni che aveva vissuto fino all’età di 4 anni a Roma e che poi, cambiando proprietario, era stato trasferito nella zona di Prato. Il proprietario segnalava che l’animale, dopo non molto tempo dal suo trasferimento, aveva iniziato a presentare eritema, croste e prurito a livello perioculare che con il passare del tempo andavano peggiorando.
All’esame obiettivo generale si riscontrava solo lieve aumento di volume dei linfonodi prescapolari.
L’esame dermatologico metteva in evidenza la presenza di ulcere e croste sull’ area periorbitale e sulla rima palpebrale, l’animale presentava inoltre una certa dolorabilità oculare a causa dell’edema palpebrale con fotofobia, ma non venivano riscontrate lesioni a carico del globo.
Erano inoltre presenti piccole formazioni nodulari, alopeciche, eritematose, traslucide, di diametro di circa 1 cm, sul dorso del naso e, lateralmente, alla base di entrambe le narici.
Il quadro clinico portava ad inserire nel diagnostico differenziale, oltre alla leishmaniosi, anche la rogna demodettica, malattie autoimmuni come il pemfigo e il lupus, reazione da farmaci, malattie da ipersensibilità (dermatite atopica, ipersensibilità alimentare o da punture di insetto) e dermatomicosi.
48 I raschiati cutanei escludevano la presenza del Demodex e l’esame tricologico era nella norma.
Venivano effettuati gli esami citologici sia per apposizione dalle zone ulcerate sia attraverso l’aspirazione con ago sottile dei linfonodi prescapolari. Nei preparati ottenuti da entrambe le sedi e colorati con Diff Quick si evidenziava la presenza di amastigoti di Leishmania.
Dai risultati dell’esame citologico si emetteva diagnosi di leishmaniosi, confermata anche dall’esame sierologico mediante immunofluorescenza indiretta che risultava positivo.
Veniva inoltre eseguita l’elettroforesi delle proteine sieriche, che evidenziava un aumento delle gammaglobuline.
Il soggetto veniva quindi trattato con l’associazione antimoniato di N-metilglucamina e allopurinolo e dopo un mese di terapia si assisteva ad una remissione totale delle lesioni cutanee a livello nasale, ad un netto miglioramento di quelle a livello perioculare e ad una normalizzazione del tracciato elettroforetico.
Si decideva quindi di continuare lo stesso protocollo terapeutico per un mese e successivamente di interrompere la somministrazione di antimoniato di N-metilglucamina continuando con l’allopurinolo per almeno due mesi.
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Fig. 1 Ulcere e croste alivello perioculare.
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CASO 2:
PEMFIGO FOLIACEO ASSOCIATO A LEISHMANIOSI
E’ il caso di un cane maschio meticcio di 10 anni.
All’anamnesi veniva segnalato dal proprietario un progressivo dimagrimento, nonostante l’appetito fosse conservato, e nessun altro segno di malessere.
Il soggetto all’esame obiettivo generale si presentava magro con linfoadenomegalia generalizzata e dolore articolare diffuso.
Dal punto di vista dermatologico veniva riscontrata la presenza di forfora amiantacea diffusa, in modo particolare sul dorso.
Considerato il quadro clinico e la zona di provenienza del soggetto, endemica per leishmaniosi, veniva effettuato l’esame citologico di materiale ottenuto attraverso l’ago aspirazione del linfonodo prescapolare.
Nel preparato allestito e colorato con Diff Quick si evidenziavano amastigoti di
Leishmania in sede extracellulare.
L’esame emocromocitometrico rilevava un aumento delle proteine totali e l’elettroforesi delle proteine sieriche una iperglobulinemia con gammopatia policlonale, quadro quindi compatibile con leishmaniosi.
Alla luce dei risultati ottenuti veniva confermato il sospetto diagnostico e prescritta la terapia standard della leishmaniosi che si basa sull’utilizzo combinato di Antimoniato di n-metilglucamina ed Allopurinolo.
51 Il soggetto dopo circa due settimane dall’inizio della terapia veniva riportato alla visita clinica per l’insorgenza di nuove lesioni cutanee, questa volta caratterizzate da eruzioni pustolose e crostose.
All’esame dermatologico si rilevava la presenza di pustole e croste sulla testa ed in particolare nella regione temporale, con distribuzione simmetrica bilaterale, sul dorso del naso e sulla faccia interna ed esterna dei padiglioni auricolari, sugli arti anteriori, della regione dorsale del tronco e sul costato.
Sui cuscinetti plantari di tutti e quattro gli arti, in particolar modo nella zona di passaggio tra cuscinetti e cute con pelo, si rilevavano lesioni ipercheratosiche.
Entravano nel diagnostico differenziale pemfigo, ipersensibilità da farmaci, piodermite, demodicosi e dermatofitosi
Venivano eseguiti raschiati cutanei multipli che risultavano negativi per il Demodex e l’esame tricologico anch’esso negativo.
L’esame citologico di alcune pustole evidenziava la presenza di neutrofili non degenerati ipersegmentati, assenza di batteri intracitoplasmatici e liberi e cellule acantolitiche.
Il risultato di quest’ultimo esame e l’aspetto clinico delle lesioni indirizzava la diagnosi verso una forma di pemfigo foliaceo, diagnosi che veniva confermata dalla biopsia cutanea delle lesioni, che metteva in evidenza pustole subcorneali neutrofiliche contenenti cellule acantolitiche.
Il soggetto veniva trattato per entrambe le malattie per circa un mese e, manifestando una remissione della sintomatologia e una normalizzazione del tracciato elettroforetico, si decideva di interrompere la somministrazione di prednisone (terapia per il pemfigo) e di continuare solo con i farmaci per la leishmaniosi.
52 Dopo circa 5 mesi l’animale, riportato alla visita, presentava una recidiva delle lesioni pustolo-crostose nelle stesse sedi, all’esame obiettivo generale presentava nuovamente una linfoadenomegalia generalizzata. L’esame citologico del contenuto delle pustole faceva rilevava la presenza di granulociti neutrofili non degenerati e ipersegmentati, assenza di batteri e numerose cellule acantolitiche. L’esame citologico da agoaspirati linfonodali faceva invece rilevare la presenza di amastigoti di Leishmania. Il tracciato elettroforetico, nuovamente eseguito, presentava un leggero innalzamento delle gamma-globuline.
Si decideva quindi di intraprendere nuovamente la terapia per pemfigo e leishmaniosi, in quanto la sospensione di una o di entrambe le somministrazioni provocava la comparsa di recidive.
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Fig.4: Lesioni crostose sul dorso del naso.
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CASO 3:
LESIONE PAPULO-NODULARE LOCALIZZATA
Rottweiler maschio di 5 mesi.
Il proprietario segnalava la presenza da circa un mese di un’area depigmentata e alopecia sulla palpebra inferiore dell’occhio destro.
All’esame obiettivo generale l’animale mostrava un buono stato di salute.
L’esame dermatologico faceva apprezzare un’area alopecica con cute ispessita e tre papule di dimensioni di circa mezzo centimetro di colore rosa chiaro. Le papule erano localizzate: due sulla palpebra inferiore dell’occhio sinistro e una sul canto mediale. Le lesioni non erano pruriginose.
Venivano prese in considerazioni le seguenti diagnosi differenziali: piodermite, punture di insetto, demodicosi, dermatofitosi, leishmaniosi (dal momento che l’animale vive nella provincia di Firenze, zona endemica) e istiocitoma/istiocitosi/sindrome del piogranuloma sterile.
Sono stati eseguiti la lampada di Wood e l’esame tricoscopico, effettuato da peli prelevati in zone limitrofe alle lesioni. Entrambe gli esami davano esito negativo e il raschiato cutaneo profondo non rilevava la presenza di Demodex.
Veniva poi effettuato un esame citologico da materiale prelevato per agoaspirazione dalle lesioni nodulari. I preparati allestiti con Diff Quick evidenziavano la presenza di una popolazione infiammatoria mista, ma costituita in massima parte da macrofagi e plasmacellule. Nel citoplasma dei macrofagi venivano riscontrati amastigoti di
55 La diagnosi di leishmaniosi veniva confermata dal test sierologico mediante immunofluorescenza indiretta che rilevava un titolo anticorpale di 1/160.
Per stabilire lo stato clinicopatologico del soggetto venivano eseguiti il profilo biochimico ed ematologico completo, l’esame delle urine e l’elettroforesi proteica, che mostravano solo una lieve proteinuria con rapporto PU/CU inferiore a 1.
Al soggetto veniva prescritta la terapia standard in caso di leishmaniosi e una risoluzione totale delle lesioni cutanee veniva raggiunta dopo tre mesi di terapia (antimoniato di N-metilglucamina e allopurinolo).
In alcuni casi descritti in letteratura di dermatite nodulo-papulare con IFAT negativa le lesioni si risolvono spontaneamente, ma in questo caso era di 1/160 e si è preferito ricorrere alla terapia.
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Fig.6: Papule sulla palpebra e sul canto mediale dell’occhio.
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CASO 4:
LEISHMANIOSI CUTANEA ASSOCIATA A MUCINOSI
Segugio maschio di circa 8 anni di età portato alla visita clinica per un problema dermatologico.
L’animale all’esame obiettivo generale si presentava in buono stato di salute. Alla visita dermatologica si rilevava la presenza di lesioni anulari, rilevate, alopeciche, di circa 3-4 mm di diametro e non pruriginose. Tali lesioni erano distribuite su tutto il muso, sul collo, sugli arti e sul dorso.
I raschiati superficiale e profondo risultavano negativi per la presenza di ectoparassiti e l’esame tricologico non metteva in evidenza artrospore. Poiché il soggetto vive in una zona endemica per leishmaniosi si optava per l’esame sierologico per l’elettroforesi del siero e contemporaneamente si effettuava una biopsia dalle aree lesionate per l’esame istopatologico.
Il test sierologico (IFAT), rilevava un titolo anticorpale di 1/80, ma l’elettroforesi
proteica riportava un pattern caratterizzato da ipoalbuminemia e
ipergammaglobulinemia compatibile quindi con la diagnosi di leishmaniosi.
Biopsie multiple delle lesioni cutanee mettevano in evidenza una modesta iperplasia con cheratosi a livello dell’epidermide e a livello del derma e una marcata mucinosi con diradamento diffuso delle fibre collagene per presenza di spazi otticamente vuoti riferibili ad edema e abbondante materiale granuloso basofilico riferibile a mucina.
58 Ai margini delle aree mucinose, era possibile rilevare una dermatite interstiziale granulomatosa caratterizzata da infiltrato di linfociti e macrofagi all’interno dei quali erano presenti amastigoti di Leishmania.
Nel referto istopatologico veniva commentata la presenza della mucinosi dermica in associazione alle lesioni tipiche di leishmaniosi (dermatite granulomatosa con presenza dell’agente eziologico).
Poiché tale lesione istopatologica può essere un riscontro in caso di endocrinopatie (in particolar modo ipotiroidismo) si consigliava di indagare ulteriormente per accertare la presenza di una concomitante malattia (allergie o endocrinopatie).
Purtroppo non è stato possibile approfondire lo studio di questo caso in quanto il proprietario non era favorevole ad intraprendere la terapia e ad effettuare ulteriori indagini
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Fig.8: Lesioni anulari, rilevate e alopeciche (diffuse).
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CASO 5:
DERMATITE PAPULARE A LIVELLO INGUINALE
Boxer maschio di 4 anni, che vive nella provincia di Firenze.
Il proprietario riferiva la comparsa di un problema dermatologico localizzato sulla porzione ventrale del collo, resistente a terapie a base di antibiotici e cortisonici (già prescritti da altri veterinari curanti).
All’esame obiettivo generale il cane appariva in buone condizioni e presentava solo un lieve aumento di volume dei linfonodi esplorabili.
Alla visita dermatologica venivano messi in evidenza, oltre a lesioni a placca ed eritematose nella parte ventrale del collo, anche numerose papule leggermente eritematose sull’ inguine.
Venivano eseguiti raschiati cutanei e l’esame tricoscopico, entrambi risultavano negativi. L’esame citologico del materiale ago aspirato dal linfonodo prescapolare metteva in evidenza plasmacellule e macrofagi contenenti amastigoti di Leishmania, mentre il materiale prelevato con ago sottile da alcune placche del collo e dalle papule inguinali era costituito da globuli rossi, neutrofili e linfociti ma non da amastigoti. L’esame bioptico effettuato dalle zone inguinali mostrava, nell’epidermide, una modesta iperplasia con cheratosi ortocheratosica e, nel derma, una dermatite da interstiziale a nodulare superficiale, media, profonda e perifollicolare costituita essenzialmente da macrofagi attivati, linfociti e plasmacellule.
61 Tale diagnosi veniva in seguito confermata dal risultato del test dell’immunofluorescenza indiretta che riportava un titolo anticorpale di 1/640.
Dopo alcuni mesi di terapia (antimoniato di N-metilglucamina e allopurinolo) si assisteva ad una completa remissione della sintomatologia. Veniva comunque deciso di continuare per un anno con l’allopurinolo.
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Fig.10: Lesioni a placche eritematose sul collo.
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CASO 6:
DERMATITE PUSTOLOSA NEUTROFILICA STERILE IN SOGGETTO CON LEISHMANIOSI
Pastore del Caucaso maschio di 6 anni, che era stato adottato da poco in un canile. Il cane veniva portato per una visita in quanto mostrava un problema dermatologico. Alla visita clinica presentava una dermatite pustolosa pruriginosa con croste e scaglie amiantacee diffuse. Alla tricotomia è stato possibile osservare aree multifocali eritematose, iperpigmentate, crostose di aspetto bizzarro da policiclico ad arciformi con margini rilevati. In alcune di queste lesioni è stato possibile rilevare la presenza di piccole pustole di recente esordio. I cuscinetti plantari erano lievemente tumefatti, ipercheratosici e presentavano pustole anche visibili da cui fuoriusciva pus cremoso. Era presente anche paronichia.
Inoltre era presente un’otite bilaterale ceruminosa per la quale, riferiva il proprietario, il cane veniva trattato con un antibiotico per uso topico.
Venivano inserite nel diagnostico differenziale il pemfigo foliaceo e la leishmaniosi (per la tipologia della dermatite esfoliativa e perché il soggetto viveva in aree endemiche). Per quanto riguarda il piano diagnostico veniva eseguito l’esame citologico del materiale prelevato per agoaspirazione dal linfonodo che metteva in evidenza la presenza di un quadro polimorfo con prevalenza di linfociti e macrofagi, ma anche neutrofili e eosinofili, presenti in percentuale superiore al 10%.
64 Veniva inoltre richiesto l’esame istologico di una biopsia prelevata da una lesione pustolosa. Il referto indicava, a livello dell’epidermide, una modesta iperplasia con presenza di cheratosi e una piccola pustola subcorneale di natura neutrofilica che non conteneva cellule acantolitiche.
Nel derma si evidenziava un marcato edema subepidermico con dermatite da perivascolare ad interstiziale costituita da mononucleati e neutrofili. Piccoli aggregati neutrofilici erano presenti anche in sede perifollicolare.
Il quadro messo in evidenza dall’esame istologico non risultava suggestivo di pemfigo ma faceva comunque ipotizzare una dermatite pustolosa di probabile origine sterile (per l’assenza di batteri all’esame citologico) riportata raramente in letteratura come forma cutanea atipica di leishmaniosi.
Veniva eseguita l’elettroforesi delle proteine sieriche che presentava una leggera diminuzione delle albumine e un aumento di concentrazione delle gammaglobuline, pattern compatibile con leishmaniosi (infezione recente).
La PCR, successivamente richiesta, forniva un risultava positivo per leishmaniosi per il campione prelevato dal linfonodo e negativo per quello di sangue e urine.
Al soggetto veniva quindi prescritta la terapia per la leishmaniosi (antimoniato di N-glucamina), associata a corticosteroidi a dose immunosoppressiva.
La sintomatologia riferibile alla pustolosi è migliorata in circa 2 settimane, la somministrazione dei glucocorticoidi è stata sospesa dopo circa un mese e protratta la terapia per la leishmaniosi.
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Fig.12: Aree multifocali, ipersegmentate e crostose (tricotomia).
