Capitolo 8
Nuovo Modello Assistenza Ospedaliera
Introduzione Ospedale per intensità di cure
L’ospedale deve essere visto come una risorsa da usare solo quando è indispensabile e per il tempo strettamente necessario e deve essere ideato ed organizzato ponendo al centro il paziente con la sua esigenza di cura ed i suoi bisogni di assistenza1.
Considerando la definizione del modello organizzazione dell’attività ospedaliera – territoriale, individuate da un’analisi condotta a livello nazionale, è possibile estrapolare i principi informatori che ne fanno da cardine: ‐ Umanizzazione: centralità della persona; ‐ Urbanità: integrazione sul territorio e la città; ‐ Socialità: appartenenza e solidarietà; ‐ Organizzazione: efficacia, efficienza e benessere percepito; ‐ Appropriatezza: correttezza delle cure e dell’uso delle risorse; ‐ Affidabilità: sicurezza e tranquillità; ‐ Innovazione: rinnovamento diagnostico, terapeutico, tecnologico, informatico; ‐ Ricerca: impulso all’approfondimento intellettuale e clinico‐scientifico; ‐ Formazione: aggiornamento professionale e culturale2.
La Regione Toscana ha iniziato il percorso per la ristrutturazione ospedaliera con l’approvazione da parte della Giunta Regionale del PSR 2002‐20043. Si è proseguito poi con una serie di atti normativi e di programmazione: il PSR 2005‐2007, il PSR 2008‐2010, la Legge Regionale n. 40/2005, la Legge Regionale n. 80/2015, corredati da diversi studi di ricerca svolti nel biennio 2006‐2008.
Nell’ambito del progetto di Area Vasta Centro, il team di ricerca formato da: Laboratorio MeS della Scuola Superiore S. Anna di Pisa, le ex Asl 3 Pistoia, 4 Prato e 11 Empoli; ha svolto un’analisi bibliografica e di approfondimento teorico del Modello, elaborando un documento “Le 30 Tesi sull’Ospedale per Intensità di Cure”, nel quale vengono individuati i vantaggi di cui si beneficia con l’attuazione del modello organizzativo suddetto, rispetto al contesto attuale. A questi si sono aggiunte diverse pubblicazioni di Società Scientifiche ed Associazioni di Categoria (FADOI4, ACOI), che hanno contribuito alla definizione del modello.
Lo scenario di riferimento del presente progetto, viene delineato dalla normativa Regionale, L. R. n. 40/2005 art. 28, che recepisce e specifica i principi su cui le Asl devono basarsi per la riorganizzazione del presidio ospedaliero di zona:
1 M. Mauri, 2003, Ricerca Finalizzata ‐ rapporto conclusivo – Principi guida tecnici, organizzativi e gestionali per la
realizzazione e gestione di Ospedali di alta tecnologia, supp. Monitor n. 6, ASSR, Roma.
2 Allegato n. 2, Linee Guida per la Progettazione, Regione Toscana.
3 “Semplificare la rete dei presidi ospedalieri, riorganizzare in modo funzionale gli ospedali portanti delle aziende sanitarie e
qualificare i presidi delle aziende ospedaliere”, Piano Sanitario Regionale 2002‐2004, Regione Toscana.
4 In Toscana la L. n. 22 (08/03/2000) , la n. 40 (24/02/2005), e la successiva n. 84 (28/12/2015),prevedono la
strutturazione delle attività ospedaliere in aree differenziate secondo le modalità assistenziali, l’intensità delle cure, la durata della degenza ed il regime di ricovero, superando gradualmente l’articolazione per reparti differenziati secondo la disciplina specialistica. In generale, in ambito ospedaliero, i livelli di cure previsti sono il livello 1 (Intensivo e Sub‐intensivo) ed il livello 2 (Acuti). Fanno parte poi dei servizi erogati in ambito ospedaliero le attività quali: il Day Service, il Day Hospital e le Prestazioni Ambulatoriali. Esiste poi un livello 3 (Post‐acuti) che dovrebbe trovare la sua dimensione in ambito territoriale (Ospedale di Comunità, RSA, Hospice, ADI, etc.). FADOI Toscana, Proposta di documento.
‐ comma 2, punto a), Organizzazione funzionale per Aree di assistenza omogenee costruite in modo da favorire la necessaria multidisciplinarietà dell’assistenza e la presa in carico Multiprofessionale;
‐ comma 2, punto b), Strutturazione delle attività Ospedaliere in Aree differenziate secondo le modalità assistenziali, “l’intensità delle cure”, la durata della degenza ed il regime di ricovero, superando gradualmente l’articolazione per reparti differenziati secondo la disciplina specialistica, (le aree di degenza, non più divise per specialità rigidamente, ma impostate per intensità di cura);
‐ comma 2, punto c), Individuazione per ciascuna Area Ospedaliera, di cui alla lettera b), di distinte responsabilità gestionali sul versante clinico‐assistenziale, infermieristico e di supporto ospedaliero.
L’intensità di Cure,è in senso letterale, solo uno degli elementi che concorrono a definire il nuovo quadro, ma di fatto nella prassi esso rappresenta l’elemento guida. Si vuole passare dal modello classico che presenta problemi di sovraffollamento, lunghe attese, interferenza nei percorsi di urgenza ed elezione, demotivazione e scarsa integrazione tra i professionisti, disconnessione con i servizi sul territorio e la percezione da parte dei pazienti di poco coordinamento, ad un modello che per superare tali difficoltà si costruisce intorno ai bisogni del paziente.
Il Modello per Intensità di Cure è basato sull’assistenza personalizzata e graduata, in funzione della complessità assistenziale e del quadro clinico del paziente. Viene per questo garantita la più completa integrazione delle molteplici competenze professionali presenti in Ospedale. L’insieme delle risorse messe a disposizione, cono utilizzate da gruppi di professionisti, senza divisioni, né dispersioni, mediante i percorsi “snelli”, attraverso i quali si diminuisce la ripetizione degli interventi.
Tra i principi a cui si ispira l’organizzazione dell’Ospedale (anche per il Presidio di Lucca) ci sono:
‐ la separazione tra i percorsi Programmati (sia ricoverati che pazienti ambulatoriali) ed i percorsi di Emergenza‐urgenza;
‐ la presenza di livelli differenziati per Intensità di Cura, in quanto il paziente viene affidato ad un livello di cura che tiene conto dei suoi bisogni;
‐ l’implementazione dei percorsi Polispecialistici (degenza, DH, Ambulatorio) per ottimizzare l’utilizzo dei fattori produttivi (PL, sedute operatorie, strumentazioni, etc.); ‐ la centralizzazione delle attività per garantire maggiori standard di qualità e di
sicurezza.
I fattori che hanno spinto alla necessità del cambiamento sono in particolare: ‐ Transazione epidemiologica
Oggi, rispetto al passato, la Durata Media della Vita è aumentata e l’efficacia delle cure, consente la sopravvivenza dei pazienti, ad un numero sempre maggiore di patologie, rispetto al passato. Queste condizioni determinano la presenza di una sempre crescente fascia di popolazione in età avanzata, con patologie croniche o addirittura affetta da situazioni di comorbidità. Una situazione demografica ed epidemiologica di questo tipo, necessita il ripensamento del Modello Organizzativo Integrato Ospedale‐Territorio, per essere in grado di fronteggiare nei prossimi anni, sia la fase acuta della patologia, che la sua cronicizzazione;
‐ Nuove possibilità tecnologiche
Negli ultimi anni, il Progresso Tecnologico è stato estremamente più rapido dell’ammodernamento delle strutture o dell’adeguamento dei modelli organizzativi. Oggi le tecniche e le tecnologie, hanno consentito di comprimere i tempi di degenza, garantire le prestazioni meno invasive, eseguire gli esami diagnostici più accurati, eseguire gli interventi sempre più complessi. Tutti questi elementi necessitano del supporto di un modello
organizzativo che solo in parte è stato implementato o sperimentato (per es.: Day Surgery, Day Hospital, Low Care)5 ma che in realtà deve essere ancora pienamente strutturato ed attuato. Il Modello per Intensità di Cura, in questo senso viene incontro alle nuove esigenze sanitarie che lo sviluppo delle tecnologie ha fatto insorgere6; ‐ Maggiori aspettative ed informazione del cittadino‐utente L’esigenza di un nuovo Modello Organizzativo nasce da un dovere di individuare le soluzioni organizzative in grado di migliorare sempre di più i Percorsi di Cura, eliminare le criticità e garantire una sempre maggiore Presa in Carico del cittadino‐utente, ed anche per fornire delle risposte ai soggetti che oggi usufruiscono dei servizi sanitari con maggiore consapevolezza ed aspettative; ‐ Vincolo della sostenibilità economica Il Sistema Sanitario si caratterizza per la scarsità delle risorse rispetto alle esigenze reali. Tale contesto obbliga i professionisti del settore a porre attenzione alla diminuzione degli sprechi (maggiore efficienza) ed ad un continuo ripensamento della modalità di erogazione dei servizi per mantenere elevati standard qualitativi (maggiore efficacia). Il modello per intensità di cure, cerca di individuare le aree ad assorbimento omogeneo di risorse, tarate sui bisogni dei pazienti, non solo per assicurare le giuste cure sulla base delle necessità, ma anche per garantire un appropriato uso delle risorse a disposizione. Si determina così, un Miglioramento della Sostenibilità Economica, sia in senso orizzontale, che verticale: questo significa migliorare l’efficienza dei servizi e liberare risorse da utilizzare nell’attuale contesto (sostenibilità orizzontale), ma anche garantire un recupero di efficienza di risorse per le generazioni future (sostenibilità verticale);
‐ Sviluppo delle professioni
Il modello organizzativo per Intensità di Cura, trova nella componente delle Risorse Umane, un propulsore per garantire il successo e l’attuazione del modello stesso. Il cambiamento culturale e le competenze dei professionisti, sono i 2 temi centrali del percorso di riorganizzazione. Il primo aspetto è fondamentale alla riuscita del progetto, perché solo attraverso la condivisione del modello e la diffusione tra i Professionisti dal Basso, può consentire un radicale cambiamento del contesto organizzativo e del modo di lavorare. Riguardo alle competenze dei professionisti, l’organizzazione per Intensità di Cure, tiene conto sia della valorizzazione della professione infermieristica, alla luce della formazione universitaria prevista, che del potenziamento delle professionalità mediche ed infermieristiche, attraverso un modello organizzato che richiede una forte integrazione Multidisciplinare e Multispecialistica. In questo modo si è spinto per avere un ammodernamento organizzativo, un aggiornamento dei sistemi operativi, oltre allo sviluppo della professionalità, ponendo così le basi per favorire un approccio multidisciplinare, centrato sul malato e per superare una visione d’organo, che il 5 Day Hospital: è la forma di ricovero disposto da uno specialista ospedaliero. E’ riservato ai malati che hanno bisogno di prestazioni complesse non eseguibili in ambulatorio e che prevedono la permanenza in ospedale per una durata inferiore alle 12 ore, non necessitano quindi del pernottamento. Le prestazioni possono esaurirsi in un solo giorno o ripetersi con più accessi programmati.
Day Surgery: è la forma di ricovero che si usa per tutti gli interventi chirurgici che comportano un ricovero di durata inferiore alle 12 ore. In ricovero in DS è disposto da un medico specialista ospedaliero.
Week Surgery: è il ricovero ordinario programmato per l’intervento chirurgico, la cui durata di degenza sia inferiore ai 5 giorni e sia compresa tra il Lunedì ed il Sabato. Il ricovero è disposto dallo specialista ospedaliero.
Low care hospital: sono strutture a metà strada fra l’ospedale ed il territorio, a bassa intensità di cura. Unità che possono essere composte da circa 10 PL e dove i pazienti sono seguiti da un infermiere con l’ausilio della telemedicina, per evitare di ospedalizzare i malati cronici, che possono essere curati con tecniche di low care nella fase post‐acuta.
6 Un esempio a conferma di quanto detto è l’intervento chirurgico sulla cataratta, che 15 anni fa richiedeva diverse ore ed
una degenza ospedaliera di alcuni giorni, mentre oggi viene eseguito in meno di 1 ora ed il paziente rientra al proprio domicilio alcune ore dopo.
reparto monodisciplinare tende ad esprimere7. Si arriva ad una lettura dei bisogni assistenziali su base Personalizzata, al fine di garantire una qualità assistenziale rispondente in maniera olistica ad una Presa in Carico centrata sulla persona nel rispetto dei bisogni. Attraverso la realizzazione dei Moduli/Aree di ricovero, aperte e variabili, graduati per intensità del bisogno assistenziale, è possibile superare le criticità, frequentemente riscontrabili in ospedale, legate alla gestione del Posto letto. Ciò non significa rinunciare al ruolo dell’equipe specialistica8, ma non dovendo costituire uno “specifico reparto”, si rende più facile il superamento, specie negli ospedali medio‐piccoli, dell’ostacolo alla costituzione dei poli specialistici, cui affidare, secondo i criteri di appropriatezza clinica, la gestione del paziente. Le implicazioni organizzative del Nuovo Modello di Assistenza Ospedaliera
In parallelo al processo di de‐ospedalizzazione, è stato avviato un importante processo di rimodellamento organizzativo dell’offerta Territoriale, in modo tale da sostenere tramite le strutture territoriali, le attività che il presidio ospedaliero ha esternalizzato. Il territorio ha il compito di consolidare la capacità di filtro verso l’ospedale, in un approccio di medicina d’iniziativa e Disease Management9, di supportare la fase di dimissione e la continuità assistenziale ed evitare la degenza ospedaliera dei malati cronici.
Perché tali obiettivi possano essere raggiunti, occorre potenziare i servizi residenziali e semiresidenziali10, per i malati cronici e/o non autosufficienti, che consistono in strutture di residenza per anziani (RSA), Hospice11 e nella creazione del Registro di Patologia, che ha lo scopo di individuare i malati cronici/fragili sul territorio ed indirizzarli allo stile di vita ed alle cure loro più idonee, evitando l’acutizzazione della patologia ed il conseguente ricovero in ospedale.
Al riguardo, la Regione nel PSR 2002‐04, come abbiamo già trattato, ha previsto la costituzione del Consorzio Pubblico tra l’Ente Locale e l’Asl: la Società della Salute (SdS), che si pone come obiettivo il rilancio della cultura dell’integrazione del Sistema Sanitario con quello Socio‐Assistenziale, nonché il controllo dell’impiego delle risorse attraverso il Governo della Domanda e la promozione dell’Appropriatezza dei Consumi12. L’obiettivo si raggiunge 7 In pratica si può considerare come un “ospedale ribaltato”, perché costruito intorno alle esigenze del paziente e non più intorno ai professionisti, secondo un orientamento orizzontale sulla base dell’intensità di cure richieste (e di conseguenza di risorse assorbite), superando così la strutturazione per reparti che ne comportava un orientamento verticalizzato. 8 Si parla piuttosto di integrazione professionale e disciplinare, perché viene promossa la collaborazione tra i professionisti delle diverse specialistiche, nel caso in cui il paziente presenti patologie di diversa tipologia. Affrontando così, sin dall’inizio del ricovero, tutte le criticità di diversa natura che il paziente presenta, è possibile ridurre i giorni medi di degenza evitando il passaggio da un reparto all’altro per la cura delle singole criticità, in maniera sequenziale, piuttosto che contemporanea e coordinata.
9 Il Disease Management Team: è una metodologia che prevede un approccio integrato alla malattia, teso al miglioramento
dei risultati clinici e della qualità dei servizi offerti all’utente, anche nell’ottica di una razionalizzazione delle spese. Trova riferimento scientifico nei Principi dell’Evidence Based Medicine ed ha come obiettivo la ricerca dell’appropriatezza delle cure. E’ la risposta organica e strutturale alla frammentazione delle cure e prevede l’intervento e la cooperazione dei diversi attori del processo assistenziale che, riuniti in un team multidisciplinare, ridefiniscono l’iter diagnostico‐terapeutico coordinando ed integrando i diversi interventi e le risorse disponibili.
10 Le Strutture residenziali e semiresidenziali, sono identificate in servizi di assistenza socio‐sanitaria a ciclo diurno.
11 L’hospice consiste in una struttura sanitaria residenziale per malati terminali, ovvero dei centri residenziali di cure
palliative, in stretta correlazione con l’Assistenza Domiciliare Integrata.
attraverso il coinvolgimento diretto delle Comunità Locali, nei compiti di un miglioramento della qualità ambientale, sociale, e del benessere del cittadino13.
L’applicazione del Modello, richiede un adeguato impegno delle aziende ad attivare i percorsi di formazione e l’addestramento, nonché i processi finalizzati alla consultazione ed alla condivisione dei professionisti coinvolti, così da contestualizzare il modello alla tipologia dell’ospedale (caratteristiche Dimensionali e Strutturali) ed all’asset organizzativo/professionale del presidio e dell’azienda (realizzazione dei Dipartimenti e delle Aree Funzionali).
Hospice ADI RSA con posti di sollievo per gestire le
problematiche sociali
Servizi di Cure Intermedie Servizi Post Acuti e Cure Intermedie
Punti di Primo Soccorso (PET) Hospice ADI
Cure PrimarieUCP I malati cronici “fuori dall’ospedale”, in un approccio di medicina d’iniziativa e disease management FIG. 1 La riconfigurazione della rete territoriale. Dal Bilancio 2010 ex Asl Lucca e le prospettive per il futuro Tra gli importanti percorsi messi in atto dall’ex asl Lucca, ritroviamo il collegamento Ospedale – Territorio. Sono state gettate le basi per lo sviluppo di un sistema di assistenza che permette ai cittadini di poter contare su una sanità all’avanguardia e di essere posti al centro di tutto il sistema sanitario. 13 Le SdS hanno elaborato il Piano Integrato di Salute (PIS), proprio con l’obiettivo di proporre un cammino di miglioramento della salute della popolazione che tenesse conto di tutti i fattori determinanti, in primo luogo: le condizioni socio‐economiche, ambientali e culturali.
Consolidare
la capacità di
liltro verso
l'accesso
all'Ospedale
Ospedale per
Intensità di
Cure
Supportare
la fase della
dimissione e
la continuità
assistenziale
E’ stato portato avanti un percorso di implementazione delle strutture di continuità per i cittadini, come: l’Ospedale di Comunità (Marlia), l’Hospice (S. Cataldo), le Residenze Sanitarie Assistite, le Residenze Sanitarie Assistenziali per Disabili, etc., e l’Assistenza Domiciliare. I Progetti si sono concretizzati con l’apertura e l’ampliamento delle strutture di grande rilevanza Sanitaria ed anche Sociale e con il conseguente aumento di decine di Posti Letto nei territori della Piana di Lucca e della Valle di Serchio, dove per le cosiddette “Cure Intermedie”, l’assistenza è assicurata nelle 24 ore da infermieri e, secondo la necessità, dai Medici di Medicina Generale e dai Medici Specialisti. Queste attività interessano sia gli aspetti sanitari delicati, come le “Cure Palliative” per i malati terminali (in Hospice), che la gestione delle persone anziane, non autosufficienti, disabili dal punto di vista psichico, oppure i cittadini che necessitano dei Processi di Recupero e di Riabilitazione.
Riguardo alla “Medicina d’iniziativa”, come evidenzia il PSSIR che il futuro è legato ad una Sanità d’Iniziativa in grado di intercettare ed andare incontro ai bisogni delle fasce più deboli della popolazione, raccogliendo la Domanda di Salute, anche se inespressa e prima che evolva con l’aggravamento ed una complicanza, è stato introdotto il Nuovo Modello Organizzativo: il “Chronic Care Model”. Questo modello si basa sul lavoro integrato (in Team) di diversi professionisti, Medici di Famiglia, Specialisti, Infermieri e sulla capacità del paziente di intervenire sul proprio stato di salute: il MMG tratta i pazienti ed interviene nei casi acuti, mentre l’infermiere è formato per supportare l’autocura dei pazienti ed assicurare la programmazione ed i follow‐up degli stessi (la visita programmata è uno degli aspetti più significativi). Il lavoro integrato dei professionisti deve garantire un Miglioramento della Qualità e della Continuità delle Cure mediante una più rigorosa programmazione dei controlli, una maggiore informazione, uno strutturato supporto educativo al cittadino. Ciò ne aumenta l’autonomia e la capacità di gestire, assieme al proprio Medico, la propria malattia. Il Chronic Care Model si muove su: ‐ Risorse della comunità per migliorare l’assistenza ai pazienti cronici, le organizzazioni sanitarie devono stabilire solidi collegamenti con le risorse della comunità: gruppi di volontariato, gruppi di auto‐ aiuto, centri per anziani autogestiti;
‐ Organizzazioni Sanitarie
una nuova gestione delle malattie croniche dovrebbe entrare a far parte delle priorità degli erogatori e dei finanziatori dell’assistenza sanitaria. Se ciò non avviene, difficilmente saranno introdotte le innovazioni nei processi assistenziali ed ancora più difficilmente sarà premiata la qualità dell’assistenza;
‐ Supporto all’Auto Cura
il paziente diventa il protagonista attivo dei processi assistenziali e la sua gestione può essere insegnata alla maggior parte dei pazienti.
Il CCM si è dimostrato efficace in altri paesi occidentali e le Linee Guida dedicate all’argomento, sono basate sull’evidenza e forniscono gli standard per fornire un’assistenza ottimale. Nella Regione Toscana il Modello delle Cure Primarie, si è attuato, mediante l’attivazione del “Progetto per l’Attuazione della Sanità d’Iniziativa a Livello Territoriale”14. L’unità elementare del progetto è rappresentata dai Moduli: aggregazioni funzionali dei MMG con una popolazione di circa 10.000 assistiti. All’interno di ogni Modulo, che è coordinato da un MMG, opera un Team Multiprofessionale, costituito dai: MMG, Infermieri e OSS (1/10.000 assistiti).
14 Vedi l’articolo di Paolo Francesconi, Valentina Barletta, Agenzia Regione Sanità su: l’implementazione del Chronic Care
Gli infermieri e gli Oss sono operatori di provenienza aziendale, opportunamente formati ed assegnati funzionalmente al gruppo dei MMG.
La Sede del Modulo è l’ambulatorio del MMG, dove sono registrate, sulla Cartella Clinica, tutte le attività previste dai percorsi assistenziali, per le 4 malattie prese in considerazione: il Diabete, lo Scompenso Cardiaco, il pregresso Ictus, il BPCO.
I Percorsi contengono: i controlli periodici differenziati in base al rischio individuale, quando viene eseguito il Counselling ed il supporto al Self Management.
Il progetto è iniziato nel Giugno 2010, coinvolgendo 504 MMG distribuiti in 11 Asl della Toscana, sui percorsi di cura per il Diabete e l’insufficienza Cardiaca, successivamente si è aggiunto anche il pregresso Ictus ed il BPCO, coinvolgendo ulteriori 280 MMG, fino ad arrivare ad un totale di 943 MMG distribuiti in 93 Moduli.
L’ARS, sulla base dei dati forniti dal Sistema Informativo Sanitario, utilizzando i metodi per l’identificazione dei pazienti affetti dalle specifiche condizioni croniche e per la misura dei livelli di adesione alle specifiche raccomandazioni cliniche, messi a punto nel Progetto Macro15, conduce uno studio sperimentale per valutare l’impatto del progetto implementato in Toscana, sulla qualità delle cure, in termini di Indicatori di Processo, e sui Tassi di Utilizzo delle specifiche Prestazioni Sanitarie, a partire dai pazienti affetti dal Diabete Mellito arruolati nella fare pilota del progetto. Vedi Allegato 14, Studio sull’impatto del progetto in Toscana Da qui si conclude che la sanità d’iniziativa è un modello che funziona e rappresenta il primo passo verso una sanità in cui la gestione delle cure torna nelle mani del MMG, presupposto essenziale per una sanità equa ed orientata verso la persona, e non più verso la patologia. In questo ambito l’ex Asl Lucca, ha elaborato un Progetto che garantisce il Monitoraggio di 75.000 cittadini, da parte dei MMG. Il controllo di queste persone, non è legato alle singole situazioni patologiche o croniche, ma ad una prevenzione, anche di II° Livello e ad un lavoro di sensibilizzazione di queste persone sui corretti stili di vita da adottare.
I finanziamenti stanziati dalla Regione Toscana per la Non Autosufficienza, hanno permesso di attuare, a Lucca, varie iniziative come: il potenziamento dell’Assistenza Domiciliare e di quella Semi‐Residenziale. In più all’assegnazione dei contributi per l’assunzione delle Badanti ed all’integrazione tra ospedale e territorio, con lo strumento dei “Ricoveri di Sollievo”. Questo tipo di ricovero è l’opportunità offerta alle famiglie che si occupano personalmente dell’assistenza dell’anziano non autosufficiente, di farlo ricoverare in maniera temporanea, alleggerendone il compito gravoso, in uno specifico periodo in cui, per motivi contingenti, non possano provvedere all’assistenza del familiare.
L’Obiettivo principale di questi interventi è quello di favorire al massimo la permanenza degli anziani al proprio domicilio, perché il beneficio di una migliore qualità della vita dell’anziano curato a casa propria, è stato ribadito dagli studi di settore, senza dimenticare che il Costo Medio dell’assistenza fornita ad un soggetto al suo domicilio, ammonta a circa la Metà di quello di un Ricovero in struttura.
Sono tipologie di Ricovero da proporsi come alternativa all’ospedalizzazione delle persone, ed anche usate per garantire la continuità dei percorsi assistenziali Ospedale‐Territorio, in particolare per quanto riguarda le patologie prevalenti come: lo scompenso cardiaco, la BPCO (BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva), gli esiti di ICTUS, le neoplasie, il diabete, gli esiti di fratture del femore, etc. Considerando come autentico fulcro dei Percorsi il MMG, che è il professionista scelto da ogni cittadino, e che diventa il punto di riferimento insostituibile.
Il nuovo modello di Assistenza Ospedaliera in Toscana
La Regione Toscana, si è distinta a livello nazionale, per l’ottima capacità di impiegare le risorse, riorganizzando in maniera più funzionale alla Rete Ospedaliera. Il processo di rinnovamento della Rete Ospedaliera del Sistema Sanitario Toscano si completa con la realizzazione dei 4 Ospedali. Questa scelta, ovvero la costruzione delle nuove strutture in contemporanea, consente di ridurre i costi e di ottimizzare i percorsi assistenziali inter‐ aziendali.
Il progetto fa riferimento al Programma di Ricerca Sanitaria, finanziato dal Ministero della Salute ed ha avuto origine dalle conclusioni della Commissione Ministeriale per l’elaborazione di un Ospedale Per Acuti ad alto contenuto tecnologico ed assistenziale.
I “4 Nuovi Ospedali della Toscana” (Apuane, Pistoia, Prato e Lucca), sono concepiti come strutture dinamiche, in grado di adattarsi ad una evoluzione permanente, organizzati per poli di attività, attenti all’efficacia delle cure, ai diritti ed alle esigenze più complesse della persona. Sono ospedali Polispecialistici, presidi di riferimento per i casi acuti complessi, con una forte integrazione con i servizi territoriali, per assicurare la più completa continuità delle cure. Un aspetto qualificante della progettazione e della gestione, è l’organizzazione delle attività per processi di cura, viene cioè superato il concetto di reparto tradizionale, mentre le strutture di degenza sono organizzate per Aree Funzionali a diversa Intensità di Cura.
L’Ospedale di Lucca, fa parte di un sistema articolato ed integrato, che funziona in modo armonico, in una Rete di Servizi e di strutture. Il Modello Organizzativo, prevede infatti, un decentramento delle attività assistenziali sul territorio ed una forte integrazione Ospedale‐ territorio. Il Presidio ospedaliero è anche, come detto, un nodo della rete ospedaliera, uno dei 14 principali ospedali della Toscana e le sue attività sono inserite nei percorsi assistenziali dell’Area Vasta.
Partendo quindi dalle Linee indicate dal PSSIR e dalla Programmazione Aziendale, si ha un profondo cambiamento del Sistema Sanitario ed un più stretto collegamento tra: ospedale, specialità e territorio. Con l’obiettivo di garantire per ogni punto del sistema ospedaliero, una risposta adeguata alle problematiche dei cittadini ed uno dei passaggi è quello dell’integrazione tra le funzioni espresse all’interno degli Ospedali e le attività Territoriali. Per questo sono stati elaborati i Programmi Aziendali di Verifica, sul lavoro dei gruppi presenti nelle strutture ospedaliere, che devono essere armonizzati al loro interno ed anche rispetto ai percorsi Ospedale‐Territorio.
Su questa logica sono stati definiti i Dipartimenti Ospedalieri, cioè la gestione integrata dei reparti che affrontano tematiche affini, con l’obiettivo principale di migliorare i percorsi di integrazione delle funzioni sanitarie con un migliore utilizzo delle risorse (apparecchiature e personale). Il tema è sempre più quello della Continuità delle Cure e la valenza assume perciò il ruolo del personale con funzioni dirigenziali infermieristiche e tecniche, che vede rafforzare e consolidare la sua funzione di governo dei bisogni assistenziali degli utenti. Negli stabilimenti ospedalieri di Lucca, Barga e Castelnuovo, si lavora per livelli di assistenza, seguendo il modello per Intensità di Cura, della riorganizzazione ospedaliera, che si basa sul concettosi attenzione alla persona, poggiando sui diversi livelli di assistenza necessari ai pazienti, ed in particolare quello infermieristico. Il modello per Intensità di Cura, ha dato buoni risultati e rappresenta il futuro dell’assistenza ospedaliera.
Dopo la Presa in Carico direttamente al momento dell’ingresso in ospedale, il cittadino deve avere un Percorso Assistenziale Personalizzato, che tenga conto sia degli aspetti correlati alla malattia, sia a quelli relativi alle dinamiche sociali e familiari. In questo ambito il Punto Unico di Accesso (PUA), costituisce per l’ospedale, la struttura di riferimento per il rientro del paziente nel territorio, mentre i MMG ed i PLS, rappresentano un nodo indispensabile per
garantire la continuità assistenziale e per impedire i rientri impropri nella struttura ospedaliera.
La struttura ospedaliera di Lucca è inserita in un’ampia e complessa rete di cura e di assistenza per offrire la cura più appropriata ad ogni paziente. Fanno parte della Rete dei Servizi: le sedi Distrettuali, i Consultori, i Punti Prelievo, i MMG, i Pediatri di Libera Scelta e gli Specialisti, la Continuità Assistenziale (per es. la Guardia Medica), i Punti di Primo Soccorso, i PET (Punti di Emergenza Territoriale), il 118, i Servizi di Assistenza Domiciliare, gli Istituti e le Case di Cura Accreditati, i Centri di Salute Mentale, i Centri Diurni Psichiatrici, le Strutture Residenziali Psichiatriche, i Centri di Riabilitazione, l’Hospice, l’Ospedale di Comunità, le Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA), i Puntinsieme, i Centri Diurni per gli Anziani ed i Disabili, i Centri Diurni per Alzheimer, i SERT (Servizi Tossicodipendenza), le Farmacie.
Sono fondamentali anche: l’integrazione con le Associazioni di Volontariato, la collaborazione con le cooperative sociali e con gli Enti locali.
La traduzione in parametri organizzative ed in fattori di dimensionamento degli elementi citati, costituisce la griglia per la progettazione sanitaria dell’ospedale per acuti, che si realizza in un progetto riferito ai 4 ospedali: delle Apuane (Massa‐Carrara), di Lucca, di Pistoia e di Prato, i quali si vanno ad integrare fra loro in un’ottica di Rete.
Sulla base degli Standard di riferimento riportati nella delibera consiliare della Regione n. 31 del 12/02/2003, considerando quali parametri principali:
‐ il fabbisogno di 2,35 PL/1000 abitanti residenti ed una Degenza Media di 5 giorni; viene definito il dimensionamento dell’Ospedale per Acuti, relativo a ciascuna delle Zone interessate, che tiene conto anche degli scostamenti registrati rispetto ai Fattori:
‐ la struttura della popolazione pari a quella Media Regionale;
‐ gli Indici di Dotazione delle Strutture di Riabilitazione Ospedaliera, pari a 0,11 PL/1000 abitanti residenti;
‐ gli Indici di Dotazione delle Strutture Private Accreditate, pari a quelli registrati in media Regionale;
‐ il Grado di Attrazione corrispondente ad un flusso entrante pari a 0,30 ricoveri/1000 abitanti residenti.
La situazione risultante per ciascun ospedale, compresi quelli destinati alla libera professione intramoenia, risulta:
Ospedale PL/1000 abitantiIndice risultante Posti Letto
Apuane 2,44 360 Lucca 2,54 410 Pistoia 2,68 400 Prato 2,34 540 Sono considerati solo i Posti Letto negli Ospedali pubblici, no l’offerta del Privato accreditato FIG. 2 Dimensionamento dei nuovi ospedali Ospedale Posti Letto Operatorie Sale Travaglio Sale Parto Posti OBI Dialisi Posti Sale Operatorie Parto Apuane 360 12 5 12 30 1 Lucca 410 13 5 20 38 1 Pistoia 400 12 5 20 12 1 Prato 540 15 5 20 40 1 Totali 1.710 52 20 72 120 5 FIG. 3 Distribuzione Posti Letto dei nuovi ospedali
La Regione Toscana passa da:
‐ 93 Presidi Ospedalieri a 40 nuovi o rinnovati Ospedali;
‐ 23.108 Posti Letto distribuzione totale a 13.500 PL comprensivi dell’offerta del privato accreditato;
‐ pari a 6,4 PL/1.000 abitanti a 3,8 PL/1.000 abitanti16.
L’Ospedale è il Presidio di riferimento per i casi acuti e quelli complessi, dove ad ogni cittadino è garantito un percorso diagnostico terapeutico efficace, tempestivo, sicuro. L’organizzazione Interna, sulla base della suddivisione dei pazienti per livelli di complessità clinica ed assistenziale, prevede la costituzione di 3 Livelli Assistenziali, costituiti in base al differente assorbimento di risorse da parte dei pazienti. FIG. 4 L’assetto organizzativo del nuovo ospedale – Lucca.
‐Il Primo Livello, deve essere presidiato, centralizzato e curare la reale instabilità clinica, includendo quanto più possibile le casistiche oggi afferenti alle intensive, specialistiche, come: cardiologiche, respiratorie, etc.;
16 L. N. 311/04 e 135/12 definisce la dotazione a livello del SSN dei PL a 3,7/1000 abitanti (3 PL/1000 abitanti per Acuti PL
ordinari e 0,7 PL/1000 abitanti per Riabilitazione e Lungodegenza).
Il motivo trainante degli ultimi anni è stato proprio quello di riuscire a promuovere nel sistema sanitario Toscano, l’uso appropriato degli ospedali. Questa scelta ha permesso di spostare in regime ambulatoriale, una consistente quota di attività prima erogata in forma di ricovero, così raggiungendo, per la prima volta nel 2005 e nel 2006, un tasso di ospedalizzazione pari o migliore dello standard prefissato a livello nazionale, cui è conseguita la riduzione del numero dei posti letto ospedalieri. Livello di Intensità Alta che prevede la Degenza intensiva e Sub‐intensiva Livello di Intensità Media che comprende le degenze per acuti suddivisi per aree funzionali Livello di Intensità Bassa dedicato ai pazienti post‐ acuti
‐Il Secondo Livello, rimane fortemente differenziato in termini di casistica, presentando al suo interno importanti elementi di differenza di complessità medica ed infermieristica. Per questi motivi è quindi il livello che presenta maggiore complessità dal punto di vista organizzativo; ‐Il Terzo Livello, presenta i soggetti con criticità di bassa intensità, molto prossimi alla dimissione e che richiedono quindi un minor assorbimento di risorse rispetto ai livelli precedenti;
‐Un’ultima Area è riservata alle funzioni di: Day Hospital, Day Care ed all’attività Ambulatoriale.
Fondamentale per il corretto funzionamento dell’attività ospedaliera, è il ruolo svolto dal DEU (Dipartimento Emergenza Urgenza), che deve assumere la funzione di filtro rispetto all’esterno, stabilendo la necessità o meno del ricovero, ed indirizzando poi i pazienti che necessitano di ricovero, nel livello assistenziale adatto alle loro esigenze. Questa struttura organizzativa professionale, attua la funzione operativa denominata Medicina e Chirurgia di accettazione e di urgenza, dedicata alle attività di: Pronto soccorso, osservazione ospedaliera, soccorso sanitario territoriale, trasporto sanitario, macroemergenza.
‐Il Pronto Soccorso è la struttura di accettazione e di trattamento iniziale di tutti i casi di emergenza‐urgenza sanitaria. Attivo 24/24 ore, presta le cure immediate ai pazienti in condizioni critiche, eroga le prestazioni urgenti che non possono essere fornite da altri operatori (MMG, PLS, Ambulatori Specialistici) e comunque che non possono essere rinviabili, stabilisce l’eventuale ricovero del paziente. Si occupa di valutare e trattare tutti i pazienti che vi accedono spontaneamente o trasportati dalle ambulanze 118, avvalendosi di tutte le competenze specialistiche dell’ospedale, per offrire un’assistenza il più completa possibile. ‐Al termine degli accertamenti o dei trattamenti, il paziente può essere dimesso o trattenuto in Osservazione, per un periodo massimo di 24 ore, in un’area di degenza dedicata o ricoverato. ‐La Medicina d’Urgenza è la struttura del PS che gestisce in regime di ricovero, i pazienti che necessitano di accertamenti e cure per un periodo massimo di 72 ore. Dopo tale periodo, il paziente verrà dimesso o ricoverato in un altro reparto. All’attività svolta per i casi di emergenza, si affianca l’attività Programmata. ‐In Regime Ordinario, il ricovero può essere urgente o programmato: quello Urgente, come visto, avviene attraverso il Pronto Soccorso, od anche su richiesta del MMG, dal PLS, dalla Guardia Medica e da altro Specialista del SSN;
quello Programmato avviene su richiesta di uno Specialista Ospedaliero e in questi casi, l’accesso avviene direttamente alla Reception di Linea.
‐In Regime Day Hospital, Day Surgery, e in Ambulatorio. In quest’ultimo caso si effettuano le prestazioni specialistiche, come: visite, prestazioni strumentali e diagnostiche (RX, TC, Pet‐TC, RM, Ecografia, Scintigrafia), prestazioni di laboratorio, piccola chirurgia. Tali prestazioni possono anche far parte di un percorso organizzativo complesso, definito Day Service, attivato direttamente dallo specialista. Alle prestazioni ambulatoriali, si accede in Regime Istituzionale (a carico del SSN – salvo la compartecipazione delle spesa – Ticket).
E’ necessario per il corretto funzionamento e l’ integrazione delle diverse attività svolte dall’ospedale, la necessità di chiarezza e di condivisione delle regole organizzative e di flessibilità di utilizzo delle risorse comuni (PL, Blocco Operatorio, Personale Medico ed Infermieristico, etc.).
Abbandonando l’articolazione per reparti (UO), la nuova suddivisione prevede le Aree Omogenee per complessità Assistenziale, severità Clinica ed affinità Specialistica (per es. Area Medica, Area Chirurgica, o Area Materno Infantile). Queste aree sono poi suddivise in
Setting17, al fine di individuare gli spazi fisici che garantiscono al massimo, l’efficienza nell’uso delle risorse (in modo particolare riguardo al personale) e l’ottimizzazione dei percorsi di cura e dei meccanismi di coordinamento dei processi.
L’ospedale è il luogo di riferimento solo quando è indispensabile e solo per il tempo strettamente necessario ad una completa efficacia delle cure. E’ superato il concetto di “reparto Tradizionale”, ma è garantita la più complessa integrazione delle molteplici competenze professionali, per rispondere alla diversa complessità delle patologie. Degenze, sale operatorie, laboratori, servizi diagnostici, sono utilizzabili da più professionisti, senza divisioni e senza dispersioni. Sono previsti percorsi snelli, attraverso i quali si diminuisce la ripetizione degli interventi, eliminando costi e sprechi. Un ospedale d’accoglienza, di cura e di assistenza, nel rispetto della relazione tra persone, malati e curanti. Il cambiamento della Governance Aziendale I sistemi di Controllo hanno un ruolo primario, ma controverso nel processo di azione delle Asl, si vuole quindi identificare uno strumento in grado di svolgere le finalità del Controllo di Gestione, per ottenere i risultati, sia in chiave economico‐finanziario (risultato d’esercizio, contenimento dei costi, controllo della tesoreria), sia in funzione delle finalità pubbliche del servizio (qualità dell’assistenza socio‐sanitaria, gamma dei servizi offerti, formazione del personale).
Il tema base è la misurazione delle performance nell’ambito dei processi di Programmazione e Controllo, con l’orientamento al risultato, ai fabbisogni informativi, nonché ai vincoli istituzionali e normativi ed all’atteggiamento degli addetti ai lavori, nei confronti dei sistemi di controllo stessi.
I Requisiti Base che qualificano il Controllo di Gestione sono:
‐ la capacità di utilizzare gli Indicatori ed i Parametri produttivi dei risultati futuri; ‐ la capacità di Selezionare e di comunicare ai Responsabili le Informazioni Chiave,
necessarie all’interpretazione degli andamenti aziendali e che consentano l’adozione delle decisioni convenienti e condivise dai collaboratori, in quanto sono motivate da evidenze ed adottate sulla base dei Criteri Attendibili.
Le Figure Direzionali Chiave sono:
‐ il Direttore Generale, per la Programmazione e le attività di Indirizzo;
‐ il Direttore Amministrativo, per la Dimensione Economico‐finanziaria e la Gestione degli strumenti informativi;
‐ il Direttore Sanitario, per la componente Operativa.
Queste funzioni sono essenziali per il Monitoraggio delle attività a Valore Aggiunto, che compongono l’ideale “Catena del Valore”18 delle Asl. La Verifica delle attività di Amministrazione, deve essere in armonia con gli obiettivi: di perseguire un costante
17 Dalla rotazione turnistica degli infermieri, dai carichi di lavoro per PL, dalla capacità produttiva di ogni singolo operatore,
la dimensione ideale del Setting è tra 28 e 32 PL.
18 La Catena del Valore è un modello che permette di descrivere la struttura di un’organizzazione come un insieme limitato
di processi: 5 primari, che contribuiscono direttamente alla creazione dell’output, ovvero dei prodotti o servizi (logistica in ingresso, attività operative, logistica in uscita, marketing e vendite, assistenza al cliente e servizi); e 4 di supporto (approvvigionamenti, gestione delle risorse umane, sviluppo delle tecnologie, attività infrastrutturali). Il modello si adatta a grandi organizzazioni che trattano la produzione di beni, mentre per le organizzazioni diverse, è possibile utilizzare il modello come un valido spunto per l’analisi dei processi, provvedendo però ad un adattamento del modello stesso al tipo di organizzazione. Modello teorizzato da Michael Porter, 1985, Competitive Advantage: Creating and Sustaining Superior Performance.
Miglioramento della Qualità, una forte progettualità dei Servizi, un’Integrazione crescente con i cittadini, e l’esclusione di maggiori Oneri a carico della Finanza Pubblica.
L’Efficacia, l’Efficienza, l’Economicità, la Progettualità delle iniziative e la Rendicontazione, impongono chiarezza nelle definizione degli obiettivi, trasparenza nella comunicazione dei risultati e sottolineano la Centralità tra l’Azienda ed i suoi Interlocutori.
Accanto alle figure direttamente coinvolte nella gestione o nelle decisioni di carattere istituzionale, vi sono quindi, altre figure che contribuiscono alla realizzazione del risultato ricercato, quale:
‐ il Valore per il cittadino legato all’esigenza di mettere al centro di ogni valutazione la persona, di offrire i servizi di qualità economico‐finanziaria;
‐ i Processi Interni, dal modo in cui il valore è prodotto, a com’è percepito dal beneficiario;
‐ la Formazione e l’apprendimento in ambito sanitario, per mantenere la tensione verso il Miglioramento Continuo;
‐ il Rapporto con gli Stakholders, che deve fondarsi su un legame fiduciario, reso trasparente ed aperto mediante le forme di Controllo e di Rendicontazione per “saper leggere l’andamento aziendale in modo integrato”, e completare tra le leve del valore queste dimensioni “nuove” come la capacità di sviluppare Part‐nership finanziarie e sociali (per es. la SA.T), e guardare all’innovazione dei processi. Il Project Financing – la nuova part‐nership in Toscana I 4 ospedali della Toscana, sono realizzati secondo il project financing, la finanza di progetto: uno strumento innovativo di finanziamento pubblico e privato, che consente di coinvolgere i soggetti ed i capitali privati nella realizzazione e nella gestione delle opere pubbliche o di pubblica utilità (il contratto di Project Financing prevede la restituzione del capitale erogato dal privato con i relativi interessi).
Questo strumento, per la Sanità è un esempio altamente innovativo nello scenario nazionale. Il meccanismo consente significative e vantaggiose sinergie a livello economico‐finanziario, anche attraverso la corresponsabilizzazione da parte dei soggetti nella realizzazione degli interventi.
Al partner Privato (per Lucca è la SA.T.), è affidata la gestione dei servizi Non Sanitari (manutenzione, pulizie, verde, trasporti, ristorazione, lavanderia, sterilizzazione, smaltimento rifiuti, etc.) e delle attività di tipo commerciale (parcheggi, bar, negozi, edicola, etc.) per 19 anni.
FONTI DI FINANAZIMENTO DELLE OPERE COSTI DI COSTRUZIONE DELLE OPERE Al Costo di Costruzione deve aggiungersi quello relativo agli oneri riflessi: di progettazione, altre spese tecniche, gli oneri finanziari, etc., per arrivare ad un importo complessivo di € 419.499.751,85. FIG. 5 Finanziamenti e costi dei 4 nuovi ospedali toscani. Il Cambiamento della Governance Aziendale ‐ la Zona di Lucca
Nella Nuova Organizzazione per Intensità di Cure, ancora non è stata tracciata in modo univoco l’evoluzione dei Sistemi di Programmazione e Controllo a sostengo del Modello, ma si possono definire le principali linee su cui si basa:
i Sistemi di Programmazione e Controllo sono strumenti per individuare, dalla Pianificazione Sanitaria Nazionale e Regionale, gli obiettivi che devono orientare i comportamenti degli operatori ai fini: del perseguimento dell’efficacia gestionale e del miglior impiego delle risorse disponibili, evidenziati negli obiettivi stessi.
Il Nuovo Modello Organizzativo impone una revisione: del meccanismo operativo con il quale l’azienda formula ed articola gli Obiettivi Aziendali, e delle condizioni informative che ne
Stato 40,31% Asl 13,46% Concessionario 46,23% PISTOIA 23,12% LUCCA 24,79% APUANE 23,51% PRATO 28,58% 169.110.636,53 € a carico dello Stato (ex art. 20 L. 67/88) 193.918.736,99 € a carico del concessionario SA.T. 53.470.378,33 € a carico delle Aziende Sanitarie ============== 419.499.751,85 € Finanziamento totale 419.499.751,85 € 83.518.285,00 € H. Apuane 88.080.066,00 € H. Lucca 82.148.362,00 € H. Pistoia 101.542.586,00 € H. Prato ============== 355.289.299,00 € Costo totale
garantiscono il perseguimento. I principali cambiamenti debbono riguardare sia il Processo di Budget, che i Flussi delle Informazioni collegati all’organizzazione aziendale.
‐Per il “Processo di Budget”, il modello per Intensità di Cure, determinando un nuovo assetto organizzativo, richiede, dalla fase di definizione degli obiettivi, a partire dalle strategie Aziendali e Regionali, fino alla fase della comunicazione degli stessi ai vari Responsabili, il Coinvolgimento delle nuove figure previste dall’organizzazione.
In particolare il modello lascia invariato l’assetto delle Responsabilità sul Territorio e nel Dipartimento di Prevenzione, mentre a livello Ospedaliero, sostituisce i Responsabili di Dipartimento (Medico, Chirurgico, Oncologico, Salute Mentale e Dipendenze) con i Responsabili di Area Omogenea (Medica, Chirurgica, Materno Infantile) come i gestori delle risorse (PL, Personale, Attrezzature) assegnate ai diversi livelli d’Intensità di Cura. Queste figure entrano a far parte della Programmazione del Budget e sono responsabilizzati sul controllo dello stato di raggiungimento degli obiettivi.
Alla componente Medica, si aggiungono 2 nuove figure Infermieristiche che sostituiscono la Capo Sala di UO e la Capo Sala di Dipartimento, legate alla gestione delle risorse negli ambiti previsti dal modello: il Setting e l’Area Omogenea.
Quindi si passa dalla Macrostruttura Presidio Ospedaliero (PO) suddivisa in Dipartimenti con all’interno le UO (Reparto Specialistico), ad un modello con la Macrostruttura Presidio Ospedaliero suddivisa in Aree Omogenee con all’interno i Setting Assistenziali.
Non vengono modificati il numero dei livelli di Negoziazione, ma le Modalità con cui la negoziazione viene effettuata.
Il Processo di Budget nel nuovo modello coinvolge le linee di Responsabilità gestionali: il Responsabile Medico ed Infermieristico di Area Omogenea ed il Responsabile Infermieristico di Setting. Il Responsabile di UO e la Capo Sala dell’UO, prima svolgevano sia il ruolo professionale che gestionale, mentre nel Nuovo Modello la componente puramente Gestionale viene affidata ai Responsabili Medico ed Infermieristici di Area e la Linea Professionale, perde in parte la componente gestionale.
La Componente Professionale dell’organizzazione (ovvero le UO) secondo il nuovo modello, deve liberarsi completamente dagli aspetti Gestionali e di conseguenza, uscire dai livelli di Negoziazione del Budget; ma per poter perseguire gli obiettivi aziendali e svolgere l’attività professionale, deve comunque partecipare al Percorso di Programmazione e Controllo dell’attività Aziendale. Ciò che si ritiene plausibile è che siano i Nuovi Livelli Gestionali (in particolare il Responsabile di Area) a filtrare le richieste da negoziare in sede di Budget ed essere i portatori degli interessi delle UO nella definizione delle Strategie Aziendali e degli Obiettivi.
‐Riguardo ai “Flussi delle Informazioni” ed a tutto il Sistema della Reportistica Aziendale, la modifica dell’assetto organizzativo ha un considerevole impatto.
I Flussi devono garantire il Monitoraggio dell’organizzazione nel senso “Verticale”, delle UO e in quello “Orizzontale”, secondo la logica dei percorsi per Intensità di Cura. Ad esempio un Indicatore sulla Degenza Media19, dovrà essere calcolato sia per l’UO, per analizzare la qualità professionale, che per Setting, per valutare l’efficienza nell’utilizzo delle risorse (per esempio la Gestione dei PL).
L’analisi dei percorsi era un’esigenza anche nel precedente modello, ma rimaneva più ingessata dalla forza dell’organizzazione centrata sull’articolazione per UO. E’ necessario
19 Indicatore di Degenza Media (nr. Medio di gg. per ricoverato) DM=GD(Giornate Degenza)/R(Ricoveri).
DM valuta la funzionalità del sistema ospedaliero, che è legata a: produttività dei servizi, casistica trattata, efficacia. Un valore basso potrebbe essere indice di un elevato grado di efficienza, ma non di efficacia intesa come quella dell’assistenza.
continuare a garantire i Flussi Informativi Istituzionali richiesti dalle Norme di Legge, e dal Monitoraggio dell’Attività delle UO, assieme alle esigenze delle Informazioni e delle Conoscenze dell’andamento delle nuove componenti dell’Organizzazione (Setting). La creazione delle Aree Omogenee e dei Setting, come sottoinsiemi delle aree, creano la necessità di generare i Flussi Informativi: delle attività, delle risorse, dello stato di avanzamento degli obiettivi, che riguardano queste nuove strutture organizzative.
La revisione dei CdR, rappresenta il punto di partenza delle Asl, che implementano il modello, per tracciare il nuovo profilo dell’organizzazione e dei flussi ad essa associati. I nuovi Centri di Responsabilità, definiscono l’organizzazione Aziendale ed il sistema dei flussi informativi, oltre a creare le condizioni per tutto il sistema della logistica, dell’attribuzione dei costi e del monitoraggio e gestione dei percorsi.
D.Sanit. D.Amm. D.Gen. Assenze Personale, con distinta indicazione alle assenze di B/P e le prossime ai servizi di turno X X X Conoscenza dei Programmi di attività dei vari CdR (cosa fanno) X Contenziosi, analisi delle posizioni con fornitori, pazienti, personale X X Costo Centro Attività (Mix) X Costo PL X X X Numero decessi X X X Motivo frequenza reclami X % raggiungimento Piani Assistenza Individualizzati X X X Scostamento del Budget spesa, con particolare riferimento alla farmacia X X X Situazione PL per UO e Setting X X X Spese per interventi Manutenzione X X Turn over Personale X X
Turn over Pazienti X X X
Fabbisogno informativo Primario FIG. 6 Fabbisogno informativo Primario, per Figure Manageriali In relazione agli indicatori sopra si hanno le informazioni, quali: ‐ dal Tasso di Copertura delle giornate/PL per UO e Setting, si ha il Coefficiente della “perdita” Moltiplicando il Nr. PL liberi x Tariffa giornaliera ‐ dal Costo per le giornate/paziente a livello dell’UO e Setting
si ha l’informazione sulla struttura del Costo e sulla sua possibile evoluzione, anche in visione degli obiettivi di attività del bugdet
