Prof. Luigi Ricciardi
Ringrazio anzitutto gli organizzatori di questo convegno di avermi concesso il privilegio e l’onore di rivolgere ai convenuti un saluto di benvenuto ed anche per significare la validità dell’argomento trattato sia per quanto attiene alle problematiche diagnostiche e terapeutiche delle lesioni della cuffia dei rotatori, ma anche in riferimento alle eventuali complicazioni medico-legali che queste lesioni e quelle più complesse della gleno-omerale possono comportare.
L’articolazione scapolo-omerale è paragonata ad un “T” del golf con la pallina sopra. La superficie del “T” concava ha una circonferenza che è 1/4 rispetto a quella della palla come la glena lo è per la testa omerale. Le lesioni della spalla sono frequenti nel gioco del Golf legata alla biomeccanica dello swing e rappresentano il 12% tra tutte le lesioni legate al Golf. ( K. Mitchell, Congresso Nazionale S.I.Tra. S., 2003 pag.73). Nell’ultima fase dello swing l’arto non dominante (il sinistro nei destrorsi) si trova in flessione anteriore, completa adduzione, intrarotazione avambraccio e braccio, mentre la mazza del bastone si trova sullo stesso piano della spalla. Tale posizione determina un conflitto della grande tuberosità contro la superficie anteriore inferiore dell’acromion con impingement sottoacromiale potendone derivare lesioni della cuffia soprattutto in soggetti anziani.. In tale posizione l’articolazione acromion-claveare è sottoposta ad elevato stress con possibile patologia degenerativa secondaria. Anche il dentato anteriore subisce affaticamento.
La spalla, entrata nel novero delle super specializzazioni, se ne contano credo una trentina nella nostra disciplina, non è una articolazione stabile per cui necessita di stabilizzatori attivi (la cuffia, il deltoide, gli stabilizzatori della scapola) e passivi (ligamenti, cercine, capsula). Sollecitazioni traumatiche abnormi per intensità e per direzione comportano slap lesion, lesioni capsulari, lussazioni od anche lesioni più
complesse. La maggior parte delle lesioni della cuffia è correlata ad un conflitto estrinseco (alterazioni capsulari, alterazione arco coraco-acromiale, patologia scapolo- toracica) o a conflitto intrinseco (alterata vascolarizzazione, invecchiamento).
Non mi permetto di entrare nel merito delle cause delle lesioni della cuffia né nel loro trattamento, compito riservato ai relatori, vorrei solo ricordare che alcuni indispensabili accertamenti diagnostici come l’artrografia (che evidenzia bene le lesioni della cuffia comunicanti con l’artricolazione e la borsa sottoacromiale), l’elettromiografia (operatore dipendente e che fa vedere le lesioni della cuffia, la borsa sottoacromiale, il tendine del CLB e l’articolazione acromion-claveare), la RM (che definisce sede ed antità delle lesioni ed il grado di degenerazione della cuffia) richiedono uno specifico apprendistato, mentre il trattamento di particolari patologie come per esempio fratture complesse della testa e della glena associate a lesioni muscolari o nervose richiedono competenze specifiche.
Sentiremo per esempio dei relatori se l’approccio artroscopico nella patologia della cuffia è da ritenersi valido e appropriato e se, per esempio, la protesi inversa detta glenosfera, ideata e proposta da Grammont nel 1970 per evitare instabilità e la risalita della testa protesica sotto l’acromion è ancora indicata nelle rotture massive della cuffia in età avanzata, come è stato recentemente attuato al G.Pini a Milano in 14 casi in pazienti dai 68 ai 70 anni o se vi sono metodi alternativi.
Le problematiche inerenti alla diagnosi, alle indicazioni e al trattamento delle lesioni della scapolo omerale mi inducono a fare alcune considerazioni di carattere medico-legale, argomento che verrà trattato nella seconda parte della riunione.
Secondo dati forniti da GISDI (gruppo interdisciplinare studio danno iatrogeno) le azioni annualmente intraprese contro i medici sono circa 30.000 ed i medici coinvolti sempre in Italia sono da 30.000 e 40.000. Gli ortopedici sono in pole position, dopo gli ostetrici.
Secondo l’Ansa sono 15.000 ogni anno le richieste di risarcimento per “mal sanità”.
Ricordo che in Florida (Stati Uniti) è stata addirittura legalizzata la formula “three strike law” che significa la regola dei tre colpi: se un battitore di baseball sbaglia tre volte il colpo viene eliminato dalla squadra per cui il medico che per tre volte è stato ritenuto colpevole di mal practice viene licenziato.
Secondo il Tdm l’errore medico di diagnosi e cura è elevatissimo (88% dei casi), mentre secondo Stefano Inglese segretario nazionale del Tdm (Il sole 24 ore lunedì 14/2/05 pag. 3) il contenzioso è molto più annunciato che reale; solo il 10% delle richieste di consulenza ricevute dal Tdm ha conseguenze sul piano giuridico. Al computo sfuggono tutti gli episodi che si chiudono con accordi e transazioni che sono in costante aumento.
Il progressivo aumento delle denunce da parte del Tdm contro i medici può portare il sanitario ad adottare il “commodus discessus” formula ideata da Medicina Difensiva nord americana che significa giusta separazione e quindi rinuncia a eseguire interventi complessi o ad alto rischio di risultato, formula che se porta il medico ad evitare denunce, non è però da ritenersi valido per il paziente che si vede costretto a rivolgersi altrove.
Fino ad oggi le azioni di rivalsa partono sempre dal cittadino.
Presso la sede dell’Ordine dei medici di Roma è stato aperto uno sportello definito
“Accordia” al quale possono rivolgersi i cittadini che ritengono di aver subito un danno dal proprio medico; il servizio è gratuito ed in fase di sperimentazione. Attualmente lo sportello controlla il danno verificatosi dal 1/1/03 al 31/12/05, controlla controversie solo civili e non precedute da altre iniziative legali o giudiziarie. Le richieste del cittadino non devono essere superiori a 25.000 euro. Lo sportello è gestito da operatori qualificati che raccolgono le segnalazioni e le trasmettono ad una apposita Commissione Tecnica formata da medici ed avvocati i quali esprimono entro 30 giorni un parere di fondatezza sulla richiesta che se positivo, dopo aver sentito la volontà del medico di aderire ad una conciliazione amichevole della controversia, la domanda del cittadino viene inoltrata alla Camera di Conciliazione, organo istituito dalla Corte di
Appello di Roma e dall’Ordine degli Avvocati di Roma che nei successivi 30 giorni convoca le parti per una conclusione bonaria della lite allo scopo di evitare il ricorso in Tribunale.
Il prof. Giuseppe Turchetti professore di economia e gestione imprese presso la Scuola Superiore sant’Anna di Pisa (Il Sole 24 ore 14/2/05, Paolo Luigi Rodari) propone di istituire in ogni struttura ospedaliera o sanitaria una figura di “risk manager” (gestione del rischio), gestione del rischio. (gestito da medici legali ed avvocati per prevenire l’evento e gestire l’accaduto) in grado di analizzare preventivamente il livello di rischio ed in condizione di diventare un interlocutore attendibile per le Compagnie di Assicurazione, una sorta di autodiagnosi offerta dai singoli Ospedali alle Compagnie che garantirebbe maggior trasparenza e minor diffidenza. Un’azione di “risk manager”
è state avviata lo scorso anno dalla Regione Piemonte che si è dotata di un software, concesso in licenza d’uso da Marsh in grado di monitorare i sinistri nelle 29 aziende ospedaliere piemontesi. Il risultato sarà una panoramica dettagliata dei rischi verificatesi in ogni azienda. Allo studio Ravinale di Torino, società di loss adjusting investiment, è stata affidata la gestione delle richieste di risarcimento coperte da un fondo istituito ad hoc fino a 500.000 euro per sinistro.
Compiti del “risk manager” secondo i sindacati medici sono:
-consenso sulle procedure più rischiose, -identificazione dei rischi,
-consulenze preventive alle unità operative, -filtro tra paziente e unità operativa,
Altro aspetto non meno importante del “risk manager” è la tutela del medico per la rivalsa delle aziende sullo stesso medico in casi di colpa grave. Una soluzione proposta dalle aziende, che però sembra non soddisfare i sindacati, è di garantire una copertura assicurativa omogenea su tutto il territorio nazionale attraverso le risorse che le aziende impegnano (spese di giudizio ecc.) con una trattene media pro capite di 26 euro al mese a dottore.
Secondo una indagine condotta da Università di Bologna, Gruppo Gpa, IOR, Fondazione Cesare (Sole 24 ore Manuela Perrone, Sara Todaro) in sette ospedali italiani sulle pratiche aperte tra il 1997 ed il 2001, nel 96,6% dei casi non si ricorre in prima istanza ai giudici ma all’ Urp o ufficio reclami dell’Ospedale e nel 73% dei casi non si va in tribunale nemmeno dopo. Il contenzioso quando si chiude si esaurisce per
¾ con accordi, ma in tempi biblici: nel 2004 il 74,4% delle pratiche non era ancora chiuso.
“Puntiamo a circoscrivere i casi di responsabilità medica” sostiene Giovanni Fiorella docente di diritto penale all’Università di Roma Tre e membro della task force del Ministero della Giustizia attraverso due le linee di studio: da un lato garantire maggior rigore nell’accertamento del nesso di causalità tra condotta del medico e danno al paziente per evitare eccessi di intervento punitivo e dall’altro lato definire nuovi istituti come la “necessità medica” per delimitare la responsabilità negli interventi urgenti.
Qui da noi in Italia è nata da un paio d’anni l’”AMAMI” (Associazione Medici Accusati Ingiustamente di Malpractice) ideata da un ortopedico di Roma, Maurizio Maggiorotti, un paio di anni fa e che tiene proprio oggi il secondo Congresso Nazionale a Milano e che ha come obiettivo di far causa a chi ha ingiustamente accusato il medico se ritenuto innocente e quando l’accusa viene ritenuta “frivolous laswuit”.
Tra i servizi offerti dall’AMAMI ci sono il servizio legale (gratuito) e l’assistenza legale vera e propria che supporta il medico accusato e assolto per intraprendere azioni di rivalsa.
Proprio il 23 febbraio u.s. è nata una “squadra veneta” AMAMI diretta dalla dott,ssa Antonella Agnello ginecologa, della quale faccio parte come membro, con sede presso l’Ordine dei Medici di Padova.
Stiamo valutando la possibilità di organizzare centri di riferimento cui possono rivolgersi medici accusati di “mal practice” dove qualificati specialisti potranno valutare
la validità o meno dell’accusa e poter intraprendere preventivamente azioni di rivalsa in caso di innocenza o in caso contrario proporre un concordato.
Il suggerimento che mi permetto di dare in questa sede per quanto attiene alle patologie post-traumatiche della cuffia, della testa o del distretto gleno-omerale, è che in casi che presentato rischio di risultato e incertezze diagnostiche o di trattamento di rivolgersi al collega che tratta prevalentemente se non esclusivamente il settore, sia per avere una corretta indicazione ma anche per invitarlo eventualmente in reparto per operare assieme ed avere suggerimenti ed indicazioni, così come proposto dal “risk manager”
Quando ero ancora in ruolo attivo quando avevo dubbi di trattamento come per esempio nelle fratture complesse di bacino complicate da frattura dell’anca, è venuto tre volte da Roma l’amico Oranski ad insegnarci le vie di accesso proposte da Letournel e le tecniche di osteosintesi senza dover spostare i pazienti considerati gravi e ad alto rischio di trasporto.
Questa collaborazione interdisciplinare evita l’accusa di “colpa per assunzione”, che significa assumersi la responsabilità di eseguire interventi complessi che richiedono esperienza e manualità specifiche.
Da non dimenticare che alcune patologie post-traumatiche possono esitare anche in mani esperte con risultati non ottimali a causa delle particolari tipologie lesionali considerate ad alto rischio di trattamento, nelle quali il mancato raggiungimento del risultato (è importante che nel “consenso” il risultato sia proposto ma non promesso) non costituisce automaticamente elemento di colpa.
Per concludere è’ indispensabile oggi che il rapporto medico-paziente torni ad essere basato, non sulla diffidenza oggi imperante, ma sul reciproco rispetto, sulla collaborazione intercollegiale, sul rispetto dell’operato altrui, evitare di criticare l’operato di un collega, avvalersi, se il caso, del parere di qualificati specialisti, come le consulenze preventive proposte dal “risk manager”,
ACCORDIA
Accordia è uno sportello aperto in fase sperimentale presso la sede degli Ordini dei Medici di Roma al quale possono rivolgersi i cittadini che ritengono di avere subito un danno dal proprio medico. Sono escluse le strutture pubbliche e private. Il servizio è gratuito ed è fornito di un numero verde 800-90-50-99. Le spese sono sostenute dall’Ordine dei Medici di Roma e da Compagnie assicuratrici che hanno aderito. Lo sportello controlla il danno verificatosi dal 1/01/2003 al 31/12/2005 e controlla controversie solo civili non penali non precedute da altre iniziative legali o giudiziarie. Le richieste del cittadino non devono essere superiori a 25mila euro.
Lo sportello è gestito da operatori qualificati che raccolgono le segnalazioni e le trasmettono ad una apposita commissione tecnica composta da medici e da avvocati i quali esprimono entro 30 gg. un parere di fondatezza sulla richiesta e se il parere è positivo, dopo aver sentito la volontà dl medico di aderire a dura conciliazione amichevole della controversia, la domanda del cittadino viene inoltrata alla Camera della Conciliazione organo istituito dalla Corte d’Appello di Roma e dall’Ordine degli Avvocati di Roma che nei successivi 30 gg. convoca le parti per una conclusione bonaria della lite allo scopo di evitare il ricorso in tribunale.
Osservazioni personali.
Gli operatori qualificati che raccolgono le segnalazioni dei cittadini come e da chi vengono scelti? Le loro prestazioni sono gratuite?La commissione tecnica composta da medici e avvocati che riceve le segnalazioni da Accordia lavorano gratuitamente?
Se il parere fornito dalla Commissione tecnica non è accettato dal medico accusato l’iniziativa di Accordia è annullata.
Nel progetto Accordia la richiesta del cittadino non può essere superiore ai 25mila euro.
Personalmente ritengo in caso di richiesta da parte del cittadino o del Tribunale del Malato di risarcimento di danni subiti per malpractice il ricorso da parte del medico accusato ad un centro che può essere provinciale o regionale, dove medici altamente
qualificati nella disciplina coinvolta studiano tutto l’iter diagnostico e terapeutico e se i risultati sono esenti da colpa e riferibili alla particolare tipologia lesionale o a cause concorrenti, consigliano il sanitario di querelare chi accusa o in caso contrario, quando risulta evidente la responsabilità, una conciliazione bonaria della lite.
DATI FORNITI DA GISDI (GRUPPO INTERDISCIPLINARE STUDIO DANNO IATROGENO)
Le azioni intraprese annualmente contro i medici sono circa 30mila ed i medici coinvolti in azioni legali sono da 30 a 40mila. Gli ortopedici sono in pole position dopo gli ostetrici.
Nel 70% dei casi l’azione legale si conclude con il riconoscimento della responsabilità del medico.
Cause dell’accanimento dei cittadini contro i medici sono:
-maggior consapevolezza del cittadino,
-trasformazione del rapporto medico cittadino,
-diminuita comprensione nei confronti degli errori o presunti errori quando il danno è conseguente alla particolare tipologia della lesione,
-differente orientamento degli organi giudicanti sui quali influisce l’operato del CTU.
Il mancato raggiungimento del risultato come anche l’errore non costituiscono automaticamente elementi di colpa.
Oscar Wilde scriveva: l’esperienza è la somma dei nostri errori.
Un grande chirurgo iniziava una lezione agli studenti esordendo: durante questo intervento ho commesso un errore, vi spiegherò l’errore allo scopo che possiate evitarlo.
