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La responsabilità del medico non c’entra con le linee- guida
2016- 01- 20 11:01:57 Redaz ione SI
Luca De Fiore
La normat iva sulla responsabilit à del medico che si st a cost ruendo sarà probabilment e inapplicabile. A quale delle innumerevoli linee-guida sul
t rat t ament o dell’ipercolest erolemia dovrà rif erirsi il medico per dimost rare di essere “responsabile”? In assenza di raccomandazioni it aliane, a quale linee- guida sullo screening mammograf ico dovremo richiamarci, quella dell’American Cancer Societ y (a part ire dai 45 anni e annualment e) o a quella della US
Prevent ive T ask Force governat iva (a part ire dai 50 anni e ogni due anni)? In un qualsiasi Paese normale una legge che espone i cit t adini a simili incert ezze sarebbe prest o di nuovo modif icat a sulla base del buon senso.
Aggiornare la normat iva sulla responsabilit à prof essionale è cert ament e
opport uno. Ma il disegno di legge di prossima approvazione dif f icilment e pot rà rappresent are un passo in avant i. In primo luogo, la normat iva che si st a
f at icosament e cost ruendo è det t at a da un approccio concettualmente sbagliato.
1. Le linee-guida devono essere un alleato del medico e della persona, sana o malat a, che con lui si conf ront a: “Clinical practice guidelines [have been defined] as systematically developed statements to assist practitioner and patient decisions about appropriate health care for specific clinical circumstances”.[1] Assist ere, support are non vuol dire giudicare.
2. Le linee-guida hanno carat t erist iche peculiari. In primo luogo devono essere af f idabili in quant o sviluppat e secondo una met odologia
rigorosa: seguendole dobbiamo avere una ragionevole ma elevat a probabilit à di giungere all’obiet t ivo cui punt iamo. Ancora, devono essere riproducibili: chiunque raccolga, valut i e sint et izzi
sist emat icament e la let t erat ura (selezionat a at t raverso una
met odologia t rasparent e) deve giungere alle medesime conclusioni.[2]
3. Le linee-guida devono essere f lessibili: in alt ri t ermini devono pot er essere adat t at e a diversi cont est i e set t ing assist enziali. “Le
inf ormazioni scient if iche, quindi anche le linee-guida, devono
necessariament e conf ront arsi con un cont est o, quello in cui devono essere applicat e, che ha le proprie connot azioni socio-cult urali,
organizzat ive e st rut t urali”.[3] A quest o proposit o, pensare all’adozione di (e non al conf ront o cult urale con) linee-guida di alt ri Paesi – magari sint et izzat e, privat e dell’indispensabile apparat o di int roduzione
met odologica o rese più “f acili da usare” – non può rappresent are una soluzione.
4. Il rapport o t ra ricerca e prat ica clinica non può ridursi nella f ormulazione di raccomandazioni che la seconda dovrebbe applicare acrit icament e: la generazione di evidenze scient if iche è il risult at o della dialettica
quotidiana tra la ricerca e la pratica, con l’una ad inf ormare l’alt ra in un andament o circolare. In una st agione di opport uno ripensament o di alcuni aspet t i – come def inirli? – più “rigidi” della prassi f ondat a sui
principi della medicina delle prove,[4] l’af f ermazione della cent ralit à della persona malat a nel sist ema sanit ario presuppone l’assunzione di
decisioni condivise t ra il curant e e l’assist it o, al punt o che un medico davvero “responsabile” non pot rebbe che essere quello che – sebbene inf ormat o dalle indicazioni delle più af f idabili linea-guida – t enga in considerazione le aspet t at ive del pazient e.[5]
5. Le decisioni cliniche “non possono essere interamente o soltanto evidence-based, e richiedono esperienza e preparazione
mult idimensionale di nosograf ia, descrizione clinica delle malat t ie, f isiopat ologia, f armacologia.”[6]
6. Le linee-guida riguardano le malattie e non i malati. Rarament e af f ront ano la gest ione di comorbilit à che rappresent ano la sf ida più complessa per gli operat ori sanit ari[7].
7. Produrre linee-guida è un percorso lungo e costoso: non prevedere un f inanziament o per quest a at t ivit à – olt re a evidenziare una
sost anziale sf iducia nello st rument o – rischia di obbligare il personale sanit ario a f are rif eriment o a document i prodot t i grazie a f inanziament i di indust rie e come t ali condizionat i da conf lit t i di int eressi.[8]
8. Produrre linee-guida non è un attività neutrale: solo il coordinament o e la verif ica di qualit à da part e di un’ist it uzione indipendent e può
promet t ere – se non garant ire – che l’agenda di produzione di linee- guida sia det t at a dalla rilevanza delle problemat iche approf ondit e, vuoi dal punt o di vist a epidemiologico-clinico, vuoi da quello della spesa sanit aria.[9]
Andando olt re le specif iche carat t erist iche delle linee-guida, invit erei a rif let t ere su alt ri due aspet t i.
9. Raramente la responsabilità riguarda il singolo prof essionista: il più delle volt e è la st rut t ura, l’organizzazione, l’ent e a essere in dif et t o.
10. Collegare la responsabilit à all’applicazione di linee-guida presuppone che l’operat ore sanit ario sia messo nelle condizioni di pot er accedere f acilmente e tempestivamente alle f onti. Così non è:
le ist it uzioni sanit arie it aliane hanno abbandonat o le at t ivit à
inf ormat ive che avevano avviat o e condot t o ormai diversi anni f a, dalla pubblicazione del Bollettino di Informazione sui Farmaci a
Clinical Evidence;
gli invest iment i a livello Regionale per l’acquisizione di let t erat ura sono condizionat i da f inanziament i sempre più modest i e il gap t ra nord, cent ro e sud si st a progressivament e aggravando;
dal punt o di vist a della f ormazione, il programma di educazione cont inua in medicina è molt o condizionat o da proget t i (parola grossa…) f inanziat i da indust rie.
Concludendo, quella della responsabilit à del prof essionist a è una questione di sistema e le rispost e dovrebbero essere ugualment e di sist ema.
Una buona notizia: la normat iva che si st a f at icosament e cost ruendo sarà probabilment e inapplicabile. A quale delle innumerevoli linee-guida sul
t rat t ament o dell’ipercolest erolemia dovrà rif erirsi il medico per dimost rare di essere “responsabile”? In assenza di raccomandazioni it aliane, a quale linee- guida sullo screening mammograf ico dovremo richiamarci, quella dell’American Cancer Societ y (a part ire dai 45 anni e annualment e) o a quella della US
Prevent ive T ask Force governat iva (a part ire dai 50 anni e ogni due anni)? In un qualsiasi Paese normale una legge che espone i cit t adini a simili incert ezze sarebbe prest o di nuovo modif icat a sulla base del buon senso.
Una cattiva notizia: il nost ro, da t empo, non è più un Paese normale.
Luca De Fiore
Associazione Alessandro Liberat i – Net work It aliano Cochrane Bibliograf ia
1. Field MJ, Lohr KN (eds). Guidelines f or clinical pract ice: From
development t o use. Washingt on: Nat ional Academy press, 1992.
2. Jenicek M. Foundat ions of evidence-based medicine. New York:
Part henon, 2003.
3. Grilli R. Linee-guida: da raccomandazioni a polit iche assist enziali
condivise. In: Liberat i A (ed). La medicina delle prove di ef f icacia. Roma: Il Pensiero Scient if ico Edit ore, 1997.
4. Greenhalgh T , Howick J, Maskrey N. Evidence based medicine: a movement in crisis?. BMJ 2014;348:g3725.
5. Hof f mann T C, Mont ori VM, Del Mar C. T he connect ion bet ween evidence-based medicine and shared decision making.
Jama 2014;312:1295-6.
6. Pagliaro L, et al. EBM e medicina in ospedale. In: Liberat i A (ed). Et ica, conoscenza e sanit à. Roma: Il Pensiero Scient if ico Edit ore, 2005.
7. St arf ield B. T he hidden inequit y in healt h care. Int J Equit y Healt h 2011;10:15.
8. La let t erat ura sui conf lit t i di int eresse nella produzione di linee-guida è molt o ricca. Bast i cit are Angell M. T he t rut h about t he drug companies.
New York: Random House, 2004.
9. De Fiore L. Il pazient e è davvero in cima ai pensieri del medico? Ricerca
& Prat ica 2015;31:209-14.
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