Diverse affezioni di interesse reumatologico si manifestano con maggior frequenza, se non addirittura in modo esclusivo, in età avanzata; altre esordiscono raramente nel- l’anziano; altre ancora modificano decorso ed espressione clinica per molte ragioni, tra cui, spesso, una politerapia concomitante.
La polimialgia reumatica e l’arterite giganto-cellulare sono peculiari del soggetto ultracinquantenne. La gotta compare nel sesso femminile in genere dopo la menopau- sa e anche le altre artropatie microcristalline sono più frequenti in età avanzata. In campo di connettiviti, il lupus eritematoso sistemico (LES) senile presenta un profilo cli- nico e sierologico comportante di solito un’evoluzione lenta e una prognosi global- mente migliore. La polimiosite-dermatomiosite si manifesta nell’anziano con caratte- ristiche simili alla forma dell’adulto, ma al di sopra dei 50 anni è spesso sottesa da una neoplasia concomitante. Tra i reumatismi infiammatori cronici, le spondiloartriti sie- ronegative, con l’eccezione dell’artropatia psoriasica, risultano meno frequenti e con caratteristiche cliniche differenti rispetto alle forme classiche. Nel sesso maschile, esclu- dendo la polimialgia reumatica, l’artrite psoriasica e le artropatie microcristalline, il 40% dei reumatismi a sierologia reumatoide negativa a esordio oltre i 50 anni di età è costituito da spondiloartriti non classificabili, in un gruppo definito come LOPS (late onset peripheral spondyloarthropathy).
La sindrome RS3PE (Remitting Seronegative Symmetrical Synovitis with Pitting Edema)
È una sindrome caratterizzata da poliartrite simmetrica prevalentemente distale, teno- vaginalite dei flessori delle dita ed edema improntabile del dorso delle mani.A differenza dell’artrite reumatoide, la malattia colpisce prevalentemente il sesso maschile, con un rapporto 2:1, e i soggetti anziani (età di esordio abituale > 60-70 anni). L’esordio è tipi- camente acuto e il decorso rapidamente ingravescente. Le articolazioni colpite sono soprattutto quelle distali (metacarpo-falangea, interfalangea prossimale, metatarso- falangea, metacarpo-falangea, caviglie), ma anche ginocchia e spalle. L’interessamento articolare è per definizione simmetrico [1] e sono presenti spesso anche mialgie pros- simali. La velocità di eritrosedimentazione e gli altri indici di flogosi sono molto elevati e la ricerca del fattore reumatoide (FR), per definizione, negativa. L’esame del liquido sino- viale rileva una concentrazione di leucociti bassa e nel 59% dei casi è stata osservata l’as- sociazione con l’antigene HLA-B7. La prognosi è favorevole. La remissione, completa e permanente, compare di regola entro 12 mesi e in alcuni casi residua una contrattura in flessione dei polsi e delle dita delle mani [2-4].
Gli esami radiologici documentano che l’artrite ha costantemente carattere non erosi- vo. L’ecografia può documentare un interessamento tenosinovitico dei flessori (Fig. 1).
Sul piano pratico la conoscenza di questa sindrome ha un’importanza non trascurabile per evitare di confonderla con l’artrite reumatoide, sindrome che ha implicazioni tera- peutiche e prognostiche completamente differenti.
Artrite reumatoide a esordio senile
Nel soggetto anziano, l’artrite reumatoide tende a manifestarsi con caratteristiche dif- ferenti e distintive rispetto alla forma di esordio in età più giovane: una più equilibra- ta distribuzione tra i due sessi, un maggior interessamento delle grosse articolazioni (in particolare il maggior coinvolgimento del cingolo scapolare), la presenza frequen- te di sintomi sistemici (febbre, dimagramento, astenia), l’esordio più spesso acuto e polimialgico, la modestia del quadro sinoviale, la minor frequenza di positività per il FR e più elevati segni bioumorali di flogosi. In particolare, sulla base della positività o meno del FR, emergono dati per ritenere che la differenza tra pazienti senili e pazien- ti adulti si osserva soprattutto nelle forme sieronegative. In pratica le forme sieroposi- tive tendono ad assomigliarsi indipendentemente dall’età, ovvero le forme senili sie- ropositive si comportano in modo simile alle forme a esordio più giovanile, con tendenza alla progressione e alla comparsa di erosioni, e necessitano di un analogo trattamento più aggressivo.
Le forme senili sieronegative mostrano un’evoluzione più favorevole [5]. Tenuto conto che la sieroposività è ritenuta un fattore prognostico sfavorevole, per queste forme sieronegative è verosimile attendersi una prognosi migliore, anche se l’età di per sé e la ridotta riserva funzionale dei pazienti anziani fungono da fattori negativi.
Per l’artrite reumatoide la diagnosi è relativamente agevole per le forme sieropositive o quando sono presenti tipici noduli o erosioni articolari nelle sedi classiche (Figg. 2, 3).
In realtà, sebbene nell’anziano il FR possa risultare positivo anche in soggetti sani, e tenu- to conto delle cause possibili di positività aspecifica (epatopatie croniche, infezioni, emopatie, ecc.), di solito facilmente individuabili, la patologia che più spesso entra in dia- gnosi differenziale con l’artrite reumatoide senile sieropositiva è la sindrome di Sjo- gren, anch’essa frequente nell’anziano. Essa mostra spesso elevati titoli per il FR e può presentarsi con artralgie e/o artriti non erosive che possono mimare il quadro dell’ar- trical Synovitis with Pitting Edema), tenosino- vite dei tendini flessori delle dita. Scansione assiale che evidenzia tenovaginalite dei ten- dini flessori delle dita con pattern iperva- scolare al controllo power Doppler
Fig.2. Artrite reumatoide della colonna cervicale.a,b Radiografia (Rx) latero-laterale della colonna cer- vicale e risonanza magnetica (RM) sequenza sagittale fast spin-echo (FSE) pesata in T2:non è riconosci- bile l’arco posteriore di C1 per assimilazione con l’occipite.I metameri cervicali da C2 a C7 sono presso- ché completamente fusi tra di loro con spazio intersomatico nettamente ridotto, scarsa riconoscibilità dei dischi interposti con scivolamento anteriore di C4 rispetto a C5.c,dTomografia computerizzata (TC) nelle sole scansioni di base con spessore di stato di 1,25 mm con finestra per osso e tessuti molli.Si rico- noscono alterazioni ossee con un netto aumento della distanza tra l’arco anteriore di C1 e il dente del- l’epistrofeo e risalita dello stesso all’interno del forame occipitale;concomita diffuso ispessimento dei tes- suti molli limitrofi al dente dell’epistrofeo con netta dislocazione del midollo. e, f sequenze spin-echo (SE) T1 su piani assiali,prima e dopo somministrazione endovenosa (ev) di mezzo di contrasto (MDC) para- magnetico,mettono in evidenza una compressione sul sacco durale dal lato di sinistra da parte di panno sinoviale isointenso che si impregna dopo iniezione di MDC.Il midollo è deformato a livello di C1 con appiat- timento contro la parete destra del canale vertebrale e segni di mielopatia (per cortese concessione del Dott.Giuseppe Pietro Rolandi)
a b
c d
e f
trite reumatoide. Se l’esordio è acuto, con interessameto prevalente dei cingoli, la dia- gnosi differenziale va posta nei confronti della polimialgia reumatica.
La radiologia tradizionale consente, come nell’adulto, uno studio relativo all’esten- sione e alla gravità della fase di malattia, permettendo inoltre la rilevazione della con- comitante patologia osteodegenerativa, mentre l’indagine ecografica e power Doppler e la risonanza magnetica (RM), anche con iniezione ev di MDC, sono particolarmente indicate sia nel determinare la fase di attività della malattia e la risposta alla terapia, sia nella diagnosi differenziale tra le forme sieronegative e le altre patologie reumatiche dell’anziano [6, 7].
Il Lupus eritematoso sistemico nell’anziano
Il LES, tipica malattia dell’età giovane-adulta, può presentarsi in età senile sia per l’au- mento della sopravvivenza dei pazienti affetti da questa malattia, sia per raro esordio senile con aspetti così peculiari da farlo considerare un subset di malattia, meno seve- ro di quello dell’adulto e con prognosi migliore.
Le manifestazioni di esordio più frequentemente descritte sono le artromialgie ai cingoli (simil-polimialgia reumatica), la poliartrite simmetrica (simil-artrite reuma- toide) e le sierositi [8, 9]. I sintomi generali di malattia, quali febbre, astenia, perdita di Fig. 3. Artrite reumatoide del polso. a, b L’esa- me RM, sequenze SE e inversion recovery (IR) su piani coronali, mette in evidenza alterazio- ni pseudocistico-erosive del capitato e del semilunare carpali con impegno sinoviale par- ticolarmente evidente al recesso ulno-carpico.
c La scansione ecografica sul versante media- le del polso evidenzia, al di sotto del comples- so tendineo-ligamentoso collaterale ulnare del carpo, impegno sinoviale del recesso ulno- carpico con pattern ipervascolare al controllo power Doppler
a
c
b
taluni casi l’esame radiologico dimostra alterazioni erosive dei capi articolari tali da creare difficoltà di diagnosi differenziale con l’artrite reumatoide [11]. Le articolazio- ni più frequentemente interessate sono: LCF (94%), IFP (75%), polsi (44%), ginocchia (37%), MTF (25%), spalle (12%), gomiti (12%), tibiotarsiche (12%) e colonna cervica- le (6%). Segni radiografici dimostrati sono limitati alla tumefazione capsulare (69%) e all’osteoporosi iuxta-articolare, mentre sono rare le alterazioni destruenti della carti- lagine e dell’osso (in letteratura sono descritte erosioni articolari e calcificazioni para- articolari rispettivamente nel 31 e nel 44% dei casi [10]).
Polimialgia reumatica
La polimialgia reumatica (PMR) è una malattia infiammatoria a esordio acuto o sub- acuto che colpisce soggetti con età maggiore di 50 anni, caratterizzata nel 25-50% dei casi da sintomi sistemici (febbre, malessere, astenia e perdita di peso) e associata a un marcato aumento degli indici di flogosi. Talvolta si correla con l’arterite gigantocellu- lare biopticamente dimostrata.
Il dolore è presente a riposo e si esacerba nelle ore notturne e nel primo mattino con rigidità articolare mattutina della durata superiore a 1 ora che limita fortemente i movimenti dei pazienti. Si osservano: interessamento del rachide cervicale (60-70%); del cingolo scapolare (95%) in modo simmetrico con irradiazione sino alla regione del tra- pezio, deltoide e bicipite sino al gomito; del cingolo pelvico (60%), con dolore bilatera- le alle anche, all’inguine esteso ai glutei e alla faccia antero-laterale delle cosce sino al ginocchio, e con interessamento simultaneo di collo, spalle e anche nel 45% dei casi, accompagnato da segni clinici di flogosi tendinee e delle borse articolari.
La diagnosi di PMR è clinica. Il quadro clinico di dolore e rigidità mattutina con localizzazioni elettive al collo e bilateralmente alle strutture muscolo-scheletriche pros- simali dei cingoli scapolare e pelvico in associazione con il marcato aumento degli indi- ci specifici di flogosi e la rapida risposta alla terapia corticosteroidea sono elementi patognomonici per la diagnosi di PMR. Il reperto ecografico di borsite subacromion- deltoidea bilaterale ha un valore predittivo per la diagnosi di PMR. La densitometria ossea è raccomandata per il monitoraggio degli eventuali effetti osteopenizzanti della terapia steroidea [12].
Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa (DISH)
È una patologia frequente, età-correlata e prevalente nel sesso maschile, che comporta una ossificazione delle entesi ovvero delle zone di inserzione di tendini, legamenti e capsule articolari sull’osso, particolarmente evidente a livello della colonna dove si for-
(iperostosi migrante) fra almeno 3 corpi vertebrali a livello cervicale e al passaggio dorso-lombare, la relativa conservazione degli spazi intervertebrali e l’assenza radiolo- gica di sacroileite o di anchilosi delle articolazioni interapofisarie posteriori.
La presenza di una benderella di radiotrasparenza tra l’ossificazione e il corpo ver- tebrale differenzia la DISH dall’osteofitosi [13].
Artropatie da cristalli
Le artropatie da cristalli comprendono un eterogeneo gruppo di malattie caratterizza- te dal deposito di cristalli in sede articolare e periarticolare (7, 13).
Artropatia da pirofosfato di calcio diidrato (condrocalcinosi)
È dovuta alla presenza di cristalli di pirofosfato di calcio nelle cartilagini articolari, nel liquido sinoviale, nei legamenti, nei tendini e talora nei tessuti molli periarticolari.
Può essere ereditaria, con modalità autosomiche dominanti, o associata ad altre con- dizioni (iperparatiroidismo, ipotiroidismo, emocromatosi, ipomagnesemia, ipofosfa- tasia, amiloidosi e morbo di Wilson). L’indagine radiologica è diagnostica con presen- za di calcificazioni delle fibrocartilagini come i menischi del ginocchio (95% dei casi), la fibrocartilagine triangolare del carpo (Fig. 4) e la sinfisi pubica.
Fig. 4. Condrocalcinosi. Condrocalcinosi con calcificazioni della fibrocartilagine triangola- re del polso
molli” (Fig. 5) e “tofi midollari”, reazione periostale spiculata, irregolarità di tipo ero- sivo della superficie ossea, nonché delle tipiche alterazioni ossee dell’osteoartrite. La RM può essere impiegata nello studio di ampi tofi solitari dei tessuti molli o midolla- ri, che possono entrare in diagnosi differenziale con la patologia tumorale o, per un inquadramento anatomico topografico, prima dell’intervento di resezione.
Fig. 5. Tofo gottoso. Scansione eco- grafica di tofo gottoso del piede, che appare come un nodulo ecogeno, per presenza di cristalli nel suo contesto
Malattia da depositi di idrossiapatite
Il reumatismo da idrossiapatite comprende un eterogeneo gruppo di malattie caratte- rizzate da deposizione tissutale, in particolare a livello delle strutture articolari, di cri- stalli di fosfato di calcio basico o apatite. I reperti principali sono le calcificazioni periar- ticolari “a cappuccio” che possono essere rilevate sia attraverso una correlazione eco- grafia e radiografica, sia con metodiche più complesse quali TC e RM. Un’espressione clinica è rappresentata dall’artropatia destruente di Milwaukee (Milwaukee shoulder) o spalla senile emorragica, che si presenta con dolore, impotenza funzionale, idrarto ed emartro, con distruzione della cuffia dei rotatori e dei capi ossei; tuttavia, le calcifica- zioni periarticolari sono assenti.
Artropatie neurogene
Comprendono artropatie, acute o croniche, che insorgano in corso di malattie conge- nite o acquisite, in particolare diabete mellito e tabe dorsale. Il quadro clinico, in acuto,
frammentazione delle articolazioni tarso-metatarsali. Nell’avampiede è più tipico un pattern di riassorbimento osseo con osteolisi delle teste metatarsali e affilamento meta- tarsale e falangeo. Attraverso lo studio RM è meglio apprezzabile l’estensione del pro- cesso infettivo sovrapposto (Fig. 6), sia osseo che di pertinenza dei tessuti molli, anche ai fini della scelta terapeutica [7, 13].
Fig. 6. Piede diabetico. a La Rx assiale del cal- cagno evidenzia aree di osteorarefazione di tipo erosivo. b, c Rx laterale del calcagno e cor- rispondente scansione RM sagittale della cavi- glia con sequenza IR: l’osteorarefazione della spongiosa calcaneale, con areole erosive, si cor- rela a un incremento dell’intensità del segna- le da sofferenza ossea edematosa con esten- sione anche ai tessuti molli plantari, in un qua- dro di osteomielite diabetica
a b
c
synovitis pitting edema - 13 additional cases. J Rheumatol 17:633-639
4. Riente L, Taglione E, Pasero GP (1994) Un nuovo reumatismo dell’anziano: la sindrome RS3PE.
Reumatismo 46:67-68
5. Van Schaardenburg D, Hazes JM, de Boer A et al (1993) Outcome of rheumatoid arthritis in relation to age and rheumatoid factor at diagnosis. J Rheumatol 20:45-52
6. La Corte R, Chiarini D, Petitto R et al (1994) Artrite reumatoide senile: modalità di esordio.
Reumatismo 46:85-88
7. Cittadini G, Cittadini G Jr, Mariani G (2002) Diagnostica per immagini e radioterapia. ECIG, Genova, pp 228-230
8. Maragou M, Siotsiou F, Sfondorious H et al (1989) Late-onset systemic lupus erythematosus as polymialgia rheumatica. Clin Rheumatol 8:91-98
9. Foad BSI, Sheon RP, Kirsner AB (1972) Systemic lupus erythematosus in elderly. Arch Intern Med 130:743-748
10. Todesco S, Doria A, Gambari PF (1994) Il lupus eritematoso sistemico nell’anziano. Reuma- tismo 46:89-92
11. Baker SB, Rovira JR, Campion EW et al (1979) Late onset systemic lupus erythematosus. Am J Med 66:727-732
12. Salvarani C, Meliconi R, Govoni M et al (1994) Polimialgia reumatica. Reumatismo 46:37-55 13. Bohndorf K, Imhof H, Pope TL Jr (2003) Diagnostica per immagini muscoloscheletrica. Mas-
son, Milano
