AZIENDA
SANITARIA
PROVINCIALE DI TRAPANI
Prot. N. 7002/CA Erice, lì 13 novembre 2013
AREA TERRITORIALE
COORDINAMENTO AMMINISTRATIVO Via Cesarò, 125 - fraz. Casa Santa I - 91016 ERICE (TP)
T. +39.0923.472.484-493 F. +39.0923.472.517 e-mail apmmg@asptrapani.it COORDINAMENTO SANITARIO
Cittadella della Salute - Palazzo Ulivo - fraz. Casa Santa I - 91016 ERICE (TP)
T. +39.0923.472.369 F. +39.0923.472.369 e-mail coordinamentosanitarioterritoriale@asptrapani.it
OGGETTO: Aggiornamento delle Graduatorie anno 2014 degli Ambulatori di Gestione Integrata di Trapani, Pantelleria, Marsala, Salemi, Castelvetrano ed Alcamo dei Distretti Sanitari di Trapani, Pantelleria, Marsala, Mazara del Vallo, Castelvetrano ed Alcamo - scadenza 31/12/2013.
Ai Medici di Medicina Generale Alle OO.SS. di categoria
e, p. c. Ai Direttori Distretti Sanitari n. 50, 51, 52, 53, 54, 55 LORO SEDI
Nel rispetto dell’art. 5 comma 12 dell’AIR 2010 si ricorda ai Medici di Medicina Generale, non facenti parte degli Ambulatori di Gestione Integrata attivati nei Distretti Sanitari in oggetto, che dovranno presentare domanda entro il 31/12/2013 per l’aggiornamento delle graduatorie aziendali in oggetto con le modalità sotto riportate.
Presentazione della domanda: termini - contenuti – modalità
I Medici che intendono operare nell’Ambulatorio di Gestione Integrata devono inoltrare apposita istanza brevi manu o a mezzo raccomandata con avviso di ricevimento al Coordinamento Amministrativo Area Territoriale, Via Cesarò n. 125 frazione Casa Santa CAP 91016 ERICE (TP).
La suddetta istanza deve essere corredata da relativa autocertificazione ai sensi dell'art. 46 della legge 445/00 (vedi fac-simile allegato All. Al) e da una prima lista di pazienti eleggibili (vedi fac-simile All.A2).
Il termine utile e perentorio per la presentazione della domanda di partecipazione scade il 31/12/2013.
La data di spedizione è comprovata dal timbro e data dell'ufficio postale accettante.
Il presente avviso verrà pubblicato all'Albo dell'Azienda e sul sito aziendale www.asptrapani.it.
Formulazione della graduatoria
L'Azienda integrerà ed aggiornerà con le suddette nuove istanze la graduatoria per ciascun Ambulatorio di Gestione Integrata trasmettendole e dandone comunicazione ai Direttori dei Distretti Sanitari competenti per la gestione degli AGI.
IL COORDINATORE AMMINISTRATIVO IL CORDINATORE SANITARIO AREA TERRITORIALE AREA TERRITORIALE
Dott.ssa Rosalba Zagarella Dott. Luca Fazio
"Firma autografa sostituita da indicazione a mezzo stampa, ai sensi dell’art. 3, comma 2, D.Lgs., n° 39/93"
Servizio Sanitario Nazionale Regione Siciliana
VIA MAZZINI, 1 – 91100 TRAPANI TEL.(0923) 805111 - FAX (0923) 873745
Codice Fiscale – P. IVA 02363280815
Allegato A DOMANDA DI INCLUSIONE NELLA GRADUATORIA DI MEDICI DI MEDICINA
GENERALE PER L'AMBULATORIO DI GESTIONE INTEGRATA DEL DISTRETTO SANITARIO DI __________________
Al Commissario Straordinario ASP TRAPANI per il tramite del Coordinatore Amministrativo Area Territoriale Il/La sottoscritto/a Dott. / Dott.ssa ...
nato/a a ... (prov. ...) il ...
codice Regionale ...
comune di residenza ... ( prov. ...) indirizzo ... n. ... CAP ...
Telefono ... cellulare ... ... e-mail ...
1 Ambulatorio di medicina generale nell'ambito territoriale di ... (prov. ...) indirizzo ... n. ... CAP ... Telefono ...
2 Ambulatorio di medicina generale di ... (prov. ...) indirizzo ... n. ... CAP ... Telefono ...
3 Ambulatorio di medicina generale di ... (prov. ...) indirizzo ... n. ... CAP ... Telefono ...
Medicina in associazione SI NO (barrare le caselle interessate)
Presa visione del bando pubblicato il ...
CHIEDE
di essere incluso nella graduatoria dei Medici di medicina generale che intendono prestare la propria attività nell' Ambulatorio di Gestione Integrata presso il Distretto Sanitario di __________________.
A tal fine acclude alla presente la seguente documentazione (barrare le caselle interessate):
o Certificato di servizio;
o Dichiarazione sostitutiva di certificazione (allegato Al), accompagnata dalla fotocopia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore;
o Lista dei propri assistiti a medio - alta complessità e quelli a rischio di scompenso e di ricovero con priorità per i pazienti affetti da diabete mellito e scompenso cardiaco per predisporre un piano di cura all'interno dell'Ambulatorio di Gestione Integrata (allegato A2);
Chiede che ogni comunicazione venga indirizzata presso il domicilio sotto indicato:
indirizzo ... n. ... CAP ... Telefono ...
Luogo e data ... Firma per esteso ...
Allegato Al Dichiarazione sostitutiva di certificazione
(Art. 46 D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000)
Il/La sottoscritto/a Dott. / Dott.ssa ...
nato/a a ... (prov. ...) il ...
comune di residenza ... ( prov. ...) indirizzo ... n. ... CAP ...
Telefono ... cellulare ... ... e-mail ...
consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall'art.76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000
DICHIARA
di essere convenzionato/a con il SSN per l'assistenza primaria di medicina generale dal:
giorno... mese ... anno ...
Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D.L.vo 30/06/2003 n. 196 (codice privacy), che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data ... Firma per esteso ...
La presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
Allegato A2
nominativo numero tessera sanitaria
oppure codice fiscale diagnosi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Luogo e data ... Firma per esteso ...
