Modulo aggiornato al 02/11/2016
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Mod. Quadro T4
DENUNCIA DI VARIAZIONE
Dati caratteristici posizione assicurativa navigazione appalti servizi in officina - personale prove in mare - comandata - concessionari di bordo - tecnici ed ispettori
Firma del responsabile della ditta Appalti servizi di officina
Tipo certificato Dati caratteristici
Dal (GG/MM/AAAA) Al (GG/MM/AAAA)
Profilo tariffario
Comandata
Altro Qualifica
di cui per maggiorazione
di cui per maggiorazione
N. persone Giorni Retribuzioni presunte
, , , , Periodo in corso
Personale prove in mare Comandata
Concessionari di bordo Tecnici e ispettori
Servizio a cui è abilitata Attività esercitata/Categoria naviglio
N. certificato
Data fine periodo (GG/MM/AAAA) Data inizio periodo (GG/MM/AAAA)
Certificato assicurazione dell'equipaggio Si richiede il certificato di copertura assicurativa
N. persone
Eventi Data inizio periodo (GG/MM/AAAA) Data fine periodo (GG/MM/AAAA)
Dal (GG/MM/AAAA) Al (GG/MM/AAAA)
Profilo tariffario
Comandata
Altro Qualifica
di cui per maggiorazione
di cui per maggiorazione
N. persone Giorni Retribuzioni presunte , , , , Periodo precedente
All'Inail di Via
Cap Prov.
Codice fiscale ditta
C. C.
Codice ditta
Numero Pan C. C.
Data decorrenza variazione (GG/MM/AAAA)
Data decorrenza variazione (GG/MM/AAAA)
Data decorrenza variazione (GG/MM/AAAA)
Il numero degli assicurati deve coincidere con quanto dichiarato nella denuncia di iscrizione
