PROVINCIA MEDIO CAMPIDANO LOTTO N. 3

(1)

POR 2000/2006 – ASSE III Formazione in assistenza sanitaria

Avviso pubblico corsi di formazione per “Operatore Socio Sanitario”

MODULO DI ISCRIZIONE/AUTOCERTIFICAZIONE Linea di azione “C”

– Corso OSS con formazione complementare

Destinatari: Occupati in possesso di titolo OSS PROVINCIA MEDIO CAMPIDANO LOTTO N. 3

Il/La sottoscritto/a_________________________Codice Fiscale_____________________________________

chiede di essere iscritto/a al corso di FORMAZIONE COMPLEMENTARE IN ASSISTENZA SANITARIA della durata di 350 ore

con sede nella Provincia MEDIO CAMPIDANO Lotto n. 3 .

Ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/00 N. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA QUANTO SEGUE:

Luogo di nascita____________________prov._______data di nascita____________________________

Luogo di residenza__________________prov._______via____________________________n.________

CAP_____________ N. Telefono____________________e-mail_________________________________

[ ] di essere occupato/a nei servizi socio-assistenziali e socio-sanitari presso la seguente Azienda socio sanitaria/socio assistenziale:

___________________________________________________________

con la qualifica/ mansione :

[ ] di essere in possesso della qualifica di OSS conseguita presso___________________________

Città ________________________in data

[ ] di aver maturato la seguente esperienza lavorativa in settori socio assistenziali e sociosanitari (replicare gli spazi in relazione alle esperienze maturate)

Servizio 1: dal _____/_________/_________al _______/_________/______ (indicare giorno/mese/anno) Azienda socio sanitaria/socio assistenziale__________________________________________________________

Comune _____________________________________________________________________________________

Mansione svolta nell’ambito dell’assistenza socio sanitaria e socio assistenziale diretta alla persona:

_____________________________________________________________________________________________

Tipologia contrattuale __________________________________________________________________

Comune _____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

(2)

Comune _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Comune _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

[ ] di aver frequentato i seguenti corsi di aggiornamento (ciascuno di durata non inferiore alle 2 giornate) attinenti al profilo

CORSO N°1

Denominazione del corso

________________________________________________________________________________

Ente organizzatore del corso _________________________________________Sede____________________________

dal _____/_________/_________al _______/_________/______ (indicare giorno/mese/anno)

CORSO N°2

________________________________________________________________________________

Ente organizzatore del corso __________________________________________Sede___________________________

CORSO N3

________________________________________________________________________________

Ente organizzatore del corso ___________________________________________Sede__________________________

CORSO N°4

denominazione del corso

________________________________________________________________________________

Ente organizzatore del corso ____________________________________________Sede_________________________

Allega alla presente i seguenti documenti:

- fotocopia del documento di identità in corso di validità;

- dichiarazione della propria Azienda di autorizzazione alla frequenza del corso.

Luogo e data__________________ Firma_____________________________

(3)

Informativa ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (T.U. sulla Privacy): i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo

Luogo e data__________________ Firma_____________________________

NB.

VERRANNO ESCLUSE:

1) Le domande pervenute senza il documento di identità valido allegato

2) Le domande inviate con modalità differenti rispetto a quelle previste nel bando 3) Le domande inviate prima e dopo i termini indicati nel bando

4) Le domande pervenute prive della dichiarazione della propria Azienda di autorizzazione alla frequenza del corso

(4)

MODULO DI ISCRIZIONE/AUTOCERTIFICAZIONE Linea di azione “B”

– Corso qualifica Operatore Socio sanitario

Destinatari: Occupati

PROVINCIA MEDIO CAMPIDANO LOTTO N. 3

chiede di essere iscritto/a al corso di FORMAZIONE OSS CON CERTIFICAZIONE DELLE COMPETENZE DELLE PERSONE PROVENIENTI DA ESPERIENZA LAVORATIVA della durata massima di 1000 ore (variabili in funzione del riconoscimento dei crediti),

con sede nella Provincia MEDIO CAMPIDANO Lotto n. 3 .

Ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/00 N. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA QUANTO SEGUE:

Luogo di nascita____________________prov._______data di nascita____________________________

Luogo di residenza__________________prov._______via____________________________n.________

CAP_____________ N. Telefono____________________e-mail_________________________________

[ ] di essere occupato/a nei servizi socio-assistenziali e socio-sanitari (con mansioni di assistenza alla persona) presso la seguente

struttura: ___________________________________________________________

dal _________________________________________________________________

tipologia contrattuale _________________________________________________

^{[ ]} di essere in possesso dei seguenti titoli (se posseduti):

[ ] QUALIFICHE :

nessuna qualifica [ ] OTA [ ] ADEST [ ] ASS [ ] TITOLI DEL SISTEMA DI ISTRUZIONE (se posseduti) :

Operatore Servizi Sociali [ ] Tecnico Dei Servizi Sociali [ ]

Conseguito presso________________________________Città ________________________________

[ ] di aver maturato la seguente esperienza lavorativa in settori socio assistenziali e sociosanitari, con mansioni di assistenza alla persona (replicare gli spazi in relazione alle esperienze maturate)

Comune _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Tipologia contrattuale ____________________________________________________________________________

(5)

Comune _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Comune _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Comune _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

[ ] di aver frequentato i seguenti corsi di aggiornamento (ciascuno di durata non inferiore alle 2 giornate) attinenti al profilo

CORSO N°1

________________________________________________________________________________

Ente organizzatore del corso ___________________________________________ Sede__________________________

CORSO N°2

denominazione del corso

________________________________________________________________________________

Ente organizzatore del corso ____________________________________________Sede_________________________

CORSO N3

________________________________________________________________________________

Ente organizzatore del corso ______________________________________________Sede_______________________

(6)

CORSO N°4

________________________________________________________________________________

Ente organizzatore del corso ________________________________________________Sede_____________________

Allega alla presente i seguenti documenti:

- dichiarazione della propria Azienda di autorizzazione alla frequenza del corso.

NB.

VERRANNO ESCLUSE:

4) Le domande pervenute prive della dichiarazione della propria Azienda di autorizzazione alla frequenza del corso.

(7)

MODULO DI ISCRIZIONE/AUTOCERTIFICAZIONE Linea di azione “A”

– Corso di qualifica per Operatore Socio Sanitario

Destinatari: Disoccupati - Inoccupati PROVINCIA MEDIO CAMPIDANO LOTTO N. 3

chiede di essere iscritto/a al corso di FORMAZIONE INIZIALE PER OPERATORE SOCIO-SANITARIO della durata di 1000 ore,

con sede nella Provincia MEDIO CAMPIDANO Lotto n. 3 - Ai sensi dell’art. 21 del D.P.R. 28 Dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/00 N. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all’art. 75 del D.P.R. del 28/12/00 n. 445; ai sensi e per gli effetti dell’art. 47 del citato D.P.R. 445/2000, sotto la propria responsabilità DICHIARA QUANTO SEGUE:

Luogo di nascita____________________prov._______data di nascita____________________________________

Luogo di residenza__________________prov._______via____________________________n.________________

CAP_____________ N. Telefono____________________e-mail_________________________________________

Titolo di studio__________________conseguito il__________________presso______________________________

- di essere iscritto alle liste (inoccupazione/disoccupazione) del CSL di__________________ dal________________

Stato di non occupazione

di essere disoccupato/a inoccupato/a da meno di 1 anno

di essere disoccupato/a inoccupato/a da 1 a 5 anni

di essere disoccupato/a inoccupato/a da più di 5 anni

emigrato disoccupato/inoccupato di cui all’art. 21 comma 4 della L.R. n. 7/1991

Persone a carico rilevate dalla certificazione ISEE (Indicatore della situazione economica equivalente) [ ] no

[ ] si n° _____

Esperienza lavorativa pregressa maturata presso Aziende sociosanitarie e socio assistenziali [ ] nessuna esperienza

oppure

[ ] esperienza maturata nei seguenti servizi: (replicare gli spazi in relazione alle esperienze maturate)

Servizio 1: dal _____/_________/_________al _______/_________/______ (indicare giorno/mese/anno) Azienda socio sanitaria/socio assistenziale __________________________________________________________

Comune _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Comune _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

(8)

Comune _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Comune _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

Allega alla presente i seguenti documenti:

NB.

VERRANNO ESCLUSE:

4) Le domande inviate senza l’indicazione della data di iscrizione alle liste di disoccupazione/inoccupazione