All. 1 Spett.le Azienda Sanitaria ULSS 7 - PEDEMONTANA UOC SERVIZI TECNICI PATRIMONIALI
Via dei Lotti, 40 36061 – Bassano del Grappa (VI)
ST3 - 2020
AVVISO ESPLORATIVO DEL MERCATO PER MANIFESTAZIONE DI INTERESSE FINALIZZATA ALLA PROCEDURA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO BIENNALE (2020/2021) DI MANUTENZIONE AREE VERDI PRESSO LE SEDI TERRITORIALI DEL DISTRETTO 2 ALTO VICENTINO DELL’ULSS 7 PEDEMONTANA – LOTTO FUNZIONALE.
MODULO DICHIARAZIONE MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
Il sottoscritto ...……….
nato il ...………... a ...……….
codice fiscale ...……… ……….………...
residente in via ...……...………n. ………
CAP ……...… città ……...………...…... in qualità di:
legale rappresentante
procuratore del legale rappresentante (allegare copia della procura)
del concorrente (ditta, consorzio, ecc.) ...………...
con sede in ……...………...……, via ……...………....……...……... n. …...
CAP ……...… città ……...………... CF/PIVA …...
in nome e per conto dello stesso
DICHIARA
ai sensi degli art. 46 e 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.:
a) il proprio interesse a partecipare alla procedura per l’affidamento del servizio in oggetto;
b) di essere in possesso dei requisiti generali di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e s.m.i.;
c) di essere iscritto nel registro della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura per attività corrispondenti all’oggetto dell’appalto;
d) di essere in possesso dei seguenti requisiti relativi alla capacità tecnico-professionale/economico-finanziaria:
- ai sensi dell’art. 83 c.6 del D.lgs. 50/2016 e s.m.i., di essere in possesso di risorse umane e tecniche e l’esperienza necessaria per eseguire l’appalto, con un adeguato standard di qualità, inerente l’oggetto del servizio;
- ai sensi dell’art. 83 c. 4 del D.lgs. 50/2016 e s.m.i., di aver svolto, nell’ultimo biennio, servizi analoghi a quello di affidamento per l’importo stimato di €. 170.000,00, comprovato con una breve relazione (max 1 pagina A4);
e) di essere iscritto al portale telematico SINTEL di Aria SpA per l’Azienda ULSS 7 Pedemontana - P.IVA 00913430245”;
f) di essere consapevole ed accettare la facoltà dell’Azienda di procedere all’invito degli operatori economici secondo il criterio di cui all’art. 7 dell’avviso esplorativo;
g) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data ...
Firma ...
In allegato
- copia del documento di identità del dichiarante
- eventuale relazione esplicativa (art. 7 di cui all’avviso esplorativo).
