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RICHIESTA DI VISITA MEDICO – SPORTIVA PER L’IDONEITA’ ALLA PRATICA AGONISTICA (D.M. Sanità 18.02.1982)

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RICHIESTA DI VISITA MEDICO – SPORTIVA PER L’IDONEITA’ ALLA PRATICA AGONISTICA (D.M. Sanità 18.02.1982)

La Società sportiva_______________________________________________________________

affiliata alla Federazione Sportiva Nazionale __________________________________________

chiede per il proprio atleta _________________________________________________________

nato a _____________________________________ il __________________________________

abitante a _____________________________via ________________________ n. ___________

la visita medico – sportiva per l’idoneità alla pratica agonistica dello sport____________________

|__| prima affiliazione |__| rinnovo data di scadenza del certificato precedente________________

____________________________________________

Firma del presidente e timbro della società

per la prenotazione chiamare il CUP tel. 800 038 990 (da cellulare 0424 884050)

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