Dott. ssa Dott. ssa
Matilde Piglione Matilde Piglione C. P. S. Inf. Ped.
C. P. S. Inf. Ped.
Cristina Mesiti Cristina Mesiti Cristina Mesiti Cristina Mesiti Inf. Ped.
Inf. Ped.
Cristina Feraut Cristina Feraut
Obiettivo :
evitare il rischio di avere test di laboratorio errati
prevenire la formazione di coaguli, l’insorgenza di infezioni o il rischio di occlusioni
evitare l'anemizzazione da prelievo nei pz di basso peso o pre-termine
Precauzioni :
Ambiente dedicato o letto del paziente
In asepsi
È essenziale eseguire tecnica “non touch” per ridurre al minimo il rischio di colonizzazione microbica del lume
Valvola distale lavaggio ed aspirazione con tecnica “stop and go”
Eseguire scarto ematico di circa 2,5 ml di sangue, per determinati
pazienti valutare la reintroduzione dello scarto
Procedura di prelievo
tecnica :
rimuovere tappino, se presente, con garze sterili imbevute di soluzione disinfettante;
prelevare 2,5 ml di sangue ed eliminare la siringa nell'apposito contenitore (se pz pretermine inserire tappino apposito o ago sterile alla siringa e riporre nel piano sterile);
inserire usando le garze sterili l’adattatore con camicia per sistema chiuso;
collegare o far collegare le provette per esecuzione di esami
collegare o far collegare le provette per esecuzione di esami ( l’operatore deve rispettare una tecnica asettica);
staccare l’adattatore dal tappino con movimento rotatorio;
reinfondere sangue di scarto (solo pz particolari);
collegare la siringa riempita con soluzione fisiologica e lavare il catetere con 10 ml di soluzione con tecnica “stop and go”;
inserire tappino sterile;
eseguire il lavaggio con 10 ml di soluzione fisiologica con tecnica “stop and go” ed esercitare pressione positiva sul tappino;
Procedura di prelievo
Evitare o ridurre al minimo il rischio di colonizzazione batterica del lume del catetere, mantenere pervio il catetere per evitare la formazione di aggregati, trombi o fibrina
somministrare:
somministrare:
5 ml per lavaggio di routine
10 ml dopo aspirazione ematica
10+10 ml dopo somministrazione di NPT o sostanze che possono creare precipitati (valutare i casi di pazienti a basso peso o con danno renale)
iniettare la soluzione salina con tecnica pulsante e continuare ad
infondere gli ultimi 0,5 ml mentre si estrae la siringa dal cappuccio di iniezione e staccare la siringa
(NB: usare sempre siringhe da 10ml)
Procedura di prelievo
Decontaminare le vie di accesso al sistema e i punti di raccordo tra set e cateteri (hub) prima e dopo l’accesso al sistema, con soluzione di clorexidina gluconato 2% in alcool isopropilico. Se il produttore del catetere segnala che la soluzione alcolica è controindicata, si può usare una soluzione acquosa di clorexidina gluconato o di può usare una soluzione acquosa di clorexidina gluconato o di iodopovidone
(EPIC2 2007, GPP)
PICC: complicanze PICC: complicanze
IMMEDIATE
PRECOCI
Strettamente Strettamente legate alle
legate alle manovre di manovre di
posizionamento posizionamento
TARDIVE
posizionamento posizionamento
Correlate alla Correlate alla gestione ed alla gestione ed alla compliance
compliance del del paziente
paziente
Obiettivo:
Obiettivo: ridurre le complicanze ridurre le complicanze
Infezioni medicazione linee infusionali
PWO \ ostruzioni lavaggio eparinizzazione
Rotture pressioni/mdc
Dislocazioni fissaggio
Complicanze meccaniche Extraluminali
Puntura arteriosa
Puntura nervo brachiale
Ematoma
Malposizioni primarie
Malposizioni secondarie
Kinking del tratto esterno
Compressione da pinch-off
Rottura connettore
PICC: complicanze PICC: complicanze
Rottura connettore
Rottura tratto esterno
Rottura ed embolizzazione del catetere Endoluminali
Ostruzioni da sangue, lipidi, farmaci,mezzo di contrasto radiologico
Complicanze trombotiche
Fibrin sleeve
Trombosi venosa
Tromboflebite meccanica “sterile”
Complicanze infettive
Walshe, 2002; Chu, 2007; Hertzog, 2008
Può aver luogo:
Nella fase di inserzione
(MALPOSIZIONE PRIMARIA)
MALPOSIZIONAMENTO MALPOSIZIONAMENTO
(MALPOSIZIONE PRIMARIA)
Nella fase post-inserzione
(MALPOSIZIONE SECONDARIA)
Per un corretto posizionamento, effettuare prima dell’inserzione, le misurazioni
anatomiche affinchè la lunghezza del catetere sia correttamente selezionata
MALPOSIZIONAMENTO MALPOSIZIONAMENTO FASE
FASE DI DI INSERZIONE (PRIMARIA) INSERZIONE (PRIMARIA)
sia correttamente selezionata
Rx torace per avere la conferma di un buon
posizionamento, con la punta del catetere nella porzione distale della Vena Cava Superiore
(PICC)
MALPOSIZIONE PRIMARIA
MALPOSIZIONE PRIMARIA
MALPOSIZIONE PRIMARIA
MALPOSIZIONE PRIMARIA
Può essere causata da un eccessivo
avanzamento della punta del PICC nell’atrio destro:
tachiaritmia sovraventricolare (complicanza rara)
ARITMIA CARDIACA ARITMIA CARDIACA
(complicanza rara)
Il posizionamento o la migrazione della punta del PICC in atrio dx può causare anche
EROSIONE DEL MIOCARDIO O TAMPONAMENTO
CARDIACO
Complicanza che ha luogo nel caso in cui il PICC non sia
adeguatamente fissato e si manifesta con lo spostamento dello stesso all’interno del vaso
MALPOSIZIONAMENTO MALPOSIZIONAMENTO POST
POST –– INSERZIONE INSERZIONE (SECONDARIA) (SECONDARIA)
CAUSE CAUSE CAUSE CAUSE
Gestione scorretta Gestione scorretta
Scarsa attenzione alla medicazione e al fissaggio Scarsa attenzione alla medicazione e al fissaggio
Scorretto utilizzo dello Scorretto utilizzo dello Statlock Statlock (mancata (mancata sostituzione e conseguente usura)
sostituzione e conseguente usura)
Aumento della pressione intratoracica Aumento della pressione intratoracica (es. tosse) (es. tosse)
Rimozione accidentale Rimozione accidentale (pazienti agitati, anziani, (pazienti agitati, anziani, bambini, etc.)
bambini, etc.)
Tip migration di un PICC in VCS per aumento della pressione
intratoracica
MALPOSIZIONE SECONDARIA MALPOSIZIONE SECONDARIA
intratoracica
Risoluzione dopo
flush con soluzione
fisiologica
Possibili soluzioni in caso di malposizioni secondarie
Eventuale “trasformazione” del PICC in midline (attuabile solo se il paziente NON ha più bisogno di un accesso venoso centrale ma può essere
sufficiente un accesso periferico) sufficiente un accesso periferico)
Riposizionamento del catetere (se il paziente
necessita ancora di un CVC)
DISLOCAZIONE DISLOCAZIONE
SI PARLA DI DISLOCAZIONE QUANDO VI E’ UNA FUORIUSCITA PARZIALE O TOTALE DEL CATETERE DAL LETTO VASCOLARE
IN CASO DI DISLOCAZIONE PARZIALE MAI FAR RIENTRARE LA PORZIONE DI CATETERE USCITA IN QUANTO CONTAMINATA DALLA CUTE.
L’IMPORTANTE E’ BLOCCARE IL CATETERE CON CEROTTO O
L’IMPORTANTE E’ BLOCCARE IL CATETERE CON CEROTTO O STERIL-STREP
SE IL CATETERE E’ ANCORA SUFFICIENTEMENTE IN SITU, ALMENO 10 CM, VALUTARE SE PUO’ RESTARE IN SEDE SENZA PROBLEMI
IN CASO DI DISLOCAZIONE TOTALE CONTROLLARE LA LUNGHEZZA DEL CATETERE FUORIUSCITO PER ESCLUDERE PROCESSI DI EMBOLIA
COMPLICANZE :
COMPLICANZE : DISLOCAZIONE DISLOCAZIONE
COMPLICANZE :
COMPLICANZE : DISLOCAZIONE DISLOCAZIONE
COMPLICANZE :
COMPLICANZE : DISLOCAZIONE DISLOCAZIONE
Possibili soluzioni in caso di dislocazione
Eventuale “trasformazione” del PICC in midline
(attuabile solo se il paziente NON ha più bisogno di un accesso venoso centrale ma può essere sufficiente un accesso periferico)
Riposizionamento del catetere (se il paziente
Riposizionamento del catetere (se il paziente
necessita ancora di un CVC e il catetere è a punta chiusa)
Attualmente tentativi inserendo filo guida attraverso
la valvola di groshong
Rottura del connettore
Rottura del tratto esterno
Scorretta gestione
Rottura per
movimenti incongrui del paziente
movimenti incongrui del paziente
Rottura durante infusione
inappropriata di
mezzo di contrasto
mediante “power
injection”
Altra causa di rottura
Altra causa di rottura
Come prevenire?
Soluzione: Kit di riparazione
Procedura di riparazione
Obiettivo :
Permettere il funzionamento ed il salvataggio di un catetere danneggiato
evitare contaminazione e sepsi
impedire la migrazione del catetere nel letto vascolare
impedire la migrazione del catetere nel letto vascolare
Il kit non è disponibile per tutte le misure o per tutte le Ditte
se danneggiato con asportazione del connettore,
fissarlo provvisoriamente con cerotto o pinza
atraumatica 5 cm fuori dal vaso
Sequenza azioni modalità di azione
preriempire con soluzione fisiologica tutti gli elementi del kit;
effettuare la disinfezione a livello del punto di rottura del catetere (clorexidina 2% o iodio povidone e garze sterili );
effettuare un taglio netto con bisturi lama 11 del catetere distalmente a 1 cm dal punto di rottura, rimuovendo tutto il tratto danneggiato;
mantenere il catetere almeno 5 cm fuori dal vaso e far scorrere la guaina trasparente su di esso;far avanzare delicatamente il catetere sulla parte
mantenere il catetere almeno 5 cm fuori dal vaso e far scorrere la guaina trasparente su di esso;far avanzare delicatamente il catetere sulla parte metallica del connettore fino a toccare la parte in plastica colorata;
non ruotare, ma aiutarsi con una garza se necessario e con un movimento rettilineo far avanzare il manicotto del connettore verso il braccio di
estensione, allineando l'incastro della parte con l'uncino;verificare la pervietà del dispositivo sia all’infusione che al prelievo;avanzare completamente fino all'attacco completo dell'uncino del connettore ( una sensazione tattile di blocco confermerà che le due parti sono collegate in modo appropriato, una volta agganciati non si staccheranno più );
inserire tappino sterile;eseguire lavaggio con 10+10 ml di soluzione fisiologica eliminando eventuali bolle d’aria tenendo la siringa in posizione verticale
Perdita di liquido dal catetere
Rimozione della medicazione; effettuare con cautela un flush di fisiologia, osservando il
tratto esterno e l’exit site del catetere
Il catetere perde dall’exit site
Rimuovere il catetere fino a trovare il tratto lesionato e
Il PICC perde dal tratto esterno
Effettuare riparazione Rimuovere il catetere fino a
trovare il tratto lesionato e quindi effettuare la riparazione
Effettuare Rx torace
Punta correttamente posizionata Usare normalmente il catetere Si
No
Valutare riposizionamento
....EMBOLIZZAZIONE
....EMBOLIZZAZIONE
Frattura ed embolizzazione
Provvedimenti immediati
Riposo a letto
Monitoraggio parametri
Monitoraggio parametri
RX torace + eventuale ecocardiogramma
Allertamento del radiologo interventista per
procedura in urgenza
Il lavaggio periodico del catetere garantisce la pervietà dello stesso e previene il mix di
farmaci e soluzioni tra loro incompatibili
Il lavaggio del catetere deve essere eseguito:
Dopo la somministrazione di sangue ed emoderivati
OCCLUSIONI OCCLUSIONI
emoderivati
Prima e dopo l’esecuzione di prelievi ematici
Prima e dopo la somministrazione di farmaci e soluzioni tra loro incompatibili o di cui non si conosce la compatibilità
Al termine di ogni infusione
A fine lavaggio deve essere assicurata sempre una PRESSIONE POSITIVA al fine di
prevenire il ritorno di sangue all’interno della punta del catetere con conseguente occlusione.
L’uso di dispositivi a pressione positiva e di
OCCLUSIONI OCCLUSIONI
L’uso di dispositivi a pressione positiva e di
connettori a valvola consentono la connessione
delle linee infusionali e la somministrazione di
farmaci senza l’uso di aghi e riducono il rischio
di occlusione
CAUSE DI OCCLUSIONE ENDOLUMINALE
Ostruzione da coaguli
Blocco improvviso dopo trasfusione di
sangue/emoderivati, o dopo prelievo ematico, o dopo inadeguata chiusura del sistema
Ostruzione da farmaci
Farmaci ‘a rischio’ (es.:etoposide); uso di ‘cocktail’ di
Farmaci ‘a rischio’ (es.:etoposide); uso di ‘cocktail’ di farmaci (es.: mannitolo+valium+fargan)
Ostruzione da lipidi
Malfunzionamento progressivo, nel paz. in NP con lipidi
Ostruzione da mezzo di contrasto
Blocco improvviso dopo esame radiologico in cui si è
iniettato m.d.c. nel catetere
OSTRUZIONE DEL CATETERE
PUO’ ESSERE CAUSATA DA:
TROMBOSI VENOSA
FIBRIN-SLEEVE
PRECIPITATI DI FARMACI
NUTRIZIONE PARENTERALE
WITHDRAWAL BLOOD OCCLUSION
Cateteri PICC Groshong
Valvola distale permette uso di tappi a pressione neutra
Lavare il catetere dopo
prelievo, infusioni di farmaci, TPN,lipidi..
TPN,lipidi..
Quantità di lavaggio in base sostanza infusa ed età del pz
Non soluzione eparinata ma soluzione fisiologica
Usare tecnica “stop and go”
Tipi di occlusione del sistema
PWO – ‘persistent withdrawal occlusion’
(difficoltà-impossibilità all’ aspirazione, senza problemi di infusione)
Subocclusione (difficoltà sia all’ infusione che all’
aspirazione)
Occlusione completa (impossibilità di infondere e
di aspirare)
E’ possibile infondere ma non aspirare sangue Condizione abbastanza frequente
Possibili cause: malposizione secondaria con punta del catetere adesa alla parete della vena, formazione di fibrin sleeve, trombosi,
Withdrawal
Withdrawal occlusion occlusion
vena, formazione di fibrin sleeve, trombosi, malfunzionamento della valvola
Possibili soluzioni: correzione della
malposizione, lavaggi con s. fisiologica, ev.
lavaggi con trombolitici
OCCLUSIONE COMPLETA
Impossibilità ad infondere ed aspirare
Possibili cause: occlusione endoluminale da sangue, farmaci, NP, trombosi
farmaci, NP, trombosi
Possibili soluzioni: tentativo di disostruzione
meccanica (metodo della doppia siringa), tentativo di disostruzione farmacologica (trombolitici,
bicarbonato, HCL, alcool)
TRATTAMENTO DELL’OCCLUSIONE DA CAUSE ENDOLUMINALI
Per i CVC a breve termine non tunnellizzati e per il catetere Hohn:
Sostituzione su guida metallica
PICC, Midline, cateteri a lungo termine tunnellizzati, port:
Disostruzione ‘idraulica’ e farmacologica
Disostruzione idraulica
PRIMO STEP
Utilizzare soltanto Soluzione Fisiologica Utilizzare soltanto Soluzione Fisiologica
La soluzione eparinata è inutile NON tratta l’ostruzione
Fare piccoli movimenti ripetuti di infusione/aspirazione
Disostruzione complessa
Indagare quale soluzione è stata infusa per ultima
Indagare quale soluzione è stata infusa per ultima
CON COSA DISOSTRUIRE
Ostruzione da coaguli
Syner-kinase(Urokinasi):10.000 unità/ml trombolitico rTPA (2 mg/ml): trombolitico sintetico (attivatore plasminogeno tissutale) : solo in USA
Aggregati lipidici Aggregati lipidici
Alcool etilico 55-70%
Precipitato di farmaci
NaOH (0.1 N) opp. HCl (0.1 N)
Mezzo di contrasto radiologico
Na Bicarbonato ‘molare’ (8.4%: 1ml=1mEq)
Disostruzione farmacologica
In caso di PWO (occlusione parziale)
‘lock’ del sistema con la soluzione per disostruire, per almeno 1 ora
disostruire, per almeno 1 ora
Utilizzare un volume di soluzione pari allo spazio morto del sistema
Se inefficace, ripetere fino a tre volte
Disostruzione farmacologica
In caso di occlusione completa:
Sistema delle due siringhe connesse al
sistema mediante rubinetto a 3 vie (cfr. AVA, RCN, etc.)
RCN, etc.)
Siringa vuota in aspirazione 10 cc + siringa contenente la soluzione per disostruire
Ingresso ‘passivo’ della soluzione nel sistema
Piccoli avanzamenti ogni 30 minuti
Disostruzione farmacologica
ATTENZIONE!!!!!
Se il catetere è di silicone, NON utilizzare siringhe < 10 ml
(eccesso di pressione)
Pericoli delle siringhe piccole…
Siringa più piccola = area più piccola = pressione maggiore
Pressione esercitata mediante una siringa da 1 ml (‘siringa da insulina’): fino a 200 psi
ml (‘siringa da insulina’): fino a 200 psi
– Resistenza del silicone: circa 20-40 psi
– Resistenza del poliuretano: circa 100-120 psi
– RISCHIO DI ROTTURA !!
Danni da siringhe piccole
Si può verificare subito dopo l’inserzione del catetere (prime 24 ore fino a 7 giorni) e sono dovute all’irritazione dell’intima del vaso secondaria all’introduzione del catetere
FLEBITE MECCANICA FLEBITE MECCANICA
GESTIONE GESTIONE
I
I –– dolore locale dolore locale II
II –– idem + eritema/edema idem + eritema/edema II
II –– idem + eritema/edema idem + eritema/edema III
III –– idem + cordone localizzato idem + cordone localizzato IV
IV –– idem + cordone esteso idem + cordone esteso Trattamento conservativo (I
Trattamento conservativo (I- -II): II):
impacchi,mobilizzazione, arto elevato, antiflogistici impacchi,mobilizzazione, arto elevato, antiflogistici Grado III : tentativo conservativo
Grado III : tentativo conservativo Rimozione (IV)
Rimozione (IV)
Diametro del catetere, calibro della vena e trombosi
Cateteri 3F: 0%
Cateteri 4F: 1%
Cateteri 5F: 6.6%
Cateteri 6F: 9.8%
Utilizzare sempre il catetere più piccolo possibile,,
TROMBOSI TROMBOSI
Utilizzare sempre il catetere più piccolo possibile,, compatibilmente con le necessità del paziente
Utilizzare il minor numero di lumi possibile
Occupare, con il catetere, non più di un terzo della vena (massima attenzione al rapporto tra diametro della vena e diametro del catetere)
Grove, 2000
PREVENZIONE COMPLICANZE TROMBOTICHE
Evitare la vena cefalica
Evitare calibri > 5 Fr
Preferire il posizionamento ecoguidato a ½ braccio piuttosto che il posizionamento ‘blind’ alla piega del
55
piuttosto che il posizionamento ‘blind’ alla piega del gomito
Eseguire corrette medicazioni
Evitare continui movimenti del catetere nel letto
vascolare
Trombosi: rimozione del catetere?
Non esistono raccomandazioni in proposito
Considerare per la rimozione solo le trombosi venose profonde “vere”, escludendo flebiti e tromboflebiti pericatetere
Rimuovere i cateteri non funzionanti a causa della
Rimuovere i cateteri non funzionanti a causa della trombosi o in presenza di TVP sintomatica
Rimuovere il catetere solo dopo avere effettuato 3-4 giorni di terapia anticoagulante a dosaggio pieno
(pediatria?)
Trombosi: anticoagulanti in profilassi?
Esiste un solo studio a favore dell’uso di anticoagulanti per la prevenzione della trombosi associata ai PICC
Al momento, i PICC sono del tutto assimilabili
Al momento, i PICC sono del tutto assimilabili ad altre tipologie di CVC a medio-termine, per i quali, come è noto, anche se impiantati in
pazienti che ricevono chemioterapia, non vi sono raccomandazioni per effettuare
profilassi con anticoagulanti
Paauw, 2008; Young, 2009; Prandoni, 2009
Devono essere osservate rigorosamente
tecniche asettiche all’atto dell’inserzione e successiva gestione
Il sito di inserzione e i raccordi del dispositivo
INFEZIONI LOCALI E SISTEMICHE INFEZIONI LOCALI E SISTEMICHE
Il sito di inserzione e i raccordi del dispositivo rappresentano una delle fonti principali di
infezione
L’uso di dispositivi a circuito chiuso riducono
l’incidenza di manipolazione dei raccordi e la
conseguente contaminazione degli stessi
PREVENZIONE COMPLICANZE INFETTIVE
Asepsi nella gestione della linea infusionale
Lavaggio delle mani
Sostituzione appropriata della linea infusionale
59
Sostituzione appropriata della linea infusionale
Tecnica appropriata di medicazione
Febbre in pz. Portatore di PICC
Ispezionare l’exit site e cercare segni locali di infezione
Effettuare emocolture appaiate da CVC Effettuare emocolture appaiate da CVC
e vena periferica
Avviare altri esami (Rx torace, es.
urine,
Urinocoltura, etc
.)Linee Guida di riferimento
CDC Atlanta 2002 (Centers for Disease Control, USA)
RCN 2005 (Royal College of Nurses, UK)
INS 2006 (Infusion Nursing Society, USA)
BCSH 2006 (British Committee for Standards in Hematology, UK)
Hematology, UK)
EPIC 2007 (Evidence-based Practice in Infection Control, UK)
SHEA/IDSA 2008
ESPEN 2009
Gestione Infermieristica degli accessi venosi-F.Mazzuffero,Milano 2005
Linee guida RNAO, 2004
Guidelines for Intravascular Devices- CDC Atlanta 2002
Catheter Care and Maintenance- Vygon 2001
The risk of midline catheterization- Mermel e al.,1995
Prospective randomized comparison of valve PICC…-Hoffer e al., AJR 1999
PICC and midline catheters for the homecare nurse-Gorski e al., JIN 2004
PICC in Cystic Fibrosis population…-Mackey e al., Ped.Nurs. 2003
Linee Guida: Gestione Sistemi Vascolari- CESPI 2000
RCN: R0yal College of Nursing 2010
RCN: R0yal College of Nursing 2010
Accessi Venosi: indicazioni,impianto,gestione- BARD 2000
Linee Guida Dispositivi intravascolari- N.A.V.A., 2002
Manuale per la Gestione Infermieristica della linea inf….-Pironi e al.,2000
BCSH: British Commette of Standard in Haematology 2006
Accessi Venosi nei reparti medici – C.Gatta-F.Ghibaudo A.N.I.M.O. 2008
EPIC 2 : Journal of Hospital Infection UK 2007
UTMB Nursing Practice Standard 2003
Infusion Nurses Society : Standard of Practice 2006
Linee Guida British Committee Society Haematology- BCSH 2006
Linee Guida EPIC , 2007
