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D OCUMENTO DI C ONSENSUS
A PPROCCIO SEMPLIFICATO ALLA DIAGNOSI E AL TRATTAMENTO DELLA DISFUNZIONE ERETTILE NEL SOGGETTO CON DIABETE MELLITO
Nel 1996 il Gruppo di Studio sulla Neuropatia Diabetica della Società Italiana di Diabetologia pre- parò una linea guida sulla Diagnosi e Terapia della Disfunzione Erettile nel Diabetico (1).
Varie furono le considerazioni che portarono all’ela- borazione del documento. Anzitutto la disfunzione erettile (DE), pur essendo una complicanza frequente nei diabetici maschi, è stata a lungo trascurata dagli stessi diabetologi, preoccupati maggiormente di dia- gnosticare e curare le altre complicanze croniche del diabete. Anche i soggetti diabetici hanno spesso con- siderato meno importante questo problema, rinun- ciando ad affrontarlo con il proprio diabetologo.
D’altro canto, si erano nel frattempo resi disponibili mezzi abbastanza semplici per poter affrontare anche presso un ambulatorio diabetologico la diagnosi e la terapia della DE.
Per queste motivazioni, il Gruppo di Studio sopra citato elaborò una linea guida per il medico diabeto- logo (1).
Più recentemente, la disponibilità del sildenafil ha sol- lecitato un gruppo di esperti ad aggiornare la linea guida per la Diagnosi e la Terapia della Disfunzione Erettile nel Diabetico. È stato così preparato un nuovo documento, approvato in un convegno ad hoc, svol- tosi nel dicembre 1999, al quale hanno partecipato numerosi diabetologi in rappresentanza delle varie Società Scientifiche Italiane di Diabetologia.
Il documento è stato già pubblicato integralmente su altra rivista (2). Esso è stato elaborato da un Comitato di Esperti e da un Comitato Scientifico, così composti:
Comitato di Esperti: D. Fedele (coordinatore), E.
Belgrano, C. Coscelli, L. Dell’Osso, G. Forti, C.
Noacco, F. Santeusanio
Comitato Scientifico: D. Cucinotta, U. Di Mario, R.
Giorgino, R. Lauro, G. Menzinger, A. Tiengo
Qui viene ora riproposta una sintesi del documento che si articola in 5 punti.
1. Razionale di uno screening della DE nei servizi di diabetologia.
La DE è una complicanza, frequente fra i soggetti maschi con diabete, che non deve essere trascurata perché di per sé può alterare il rapporto di coppia e deteriorare ulteriormente la qualità di vita dei diabe- tici. Pertanto il diabetologo ha il dovere di affrontare il problema nel suo ambulatorio, individuarlo e trat- tarlo direttamente, se possibile, o con l’aiuto di altri specialisti, se necessario.
2. Le strutture diabetologiche sono in grado di affron- tare la DE in maniera semplice ed efficace potendo seguire almeno nella maggior parte dei casi protocol- li ormai ben standardizzati.
In Italia la maggior parte delle strutture diabetologi- che è stata sensibilizzata al problema della DE attra- verso un’indagine epidemiologica, che ha coinvolto quasi 200 centri di diabetologia in tutto il territorio nazionale, e attraverso questionari sulle potenzialità delle proprie strutture ad affrontare tale problema (3). Si può quindi affermare che il diabetologo, anche grazie al suo ruolo di gestire direttamente i problemi medici del diabetico, più di ogni altra figura di spe- cialista, è in grado di guidare il proprio paziente nella soluzione della DE.
3. Protocollo per lo screening e la diagnosi della DE.
È stata proposta una flow-chart (fig. 1) che prevede una serie di momenti che per gradi vanno dalla anamnesi all’attuazione di procedure terapeutiche.
Lo screening viene proposto una volta all’anno, per tutti i diabetici maschi in grado di avere una regolare vita sessuale, mediante una o più domande semplici che possano far emergere l’esistenza del problema.
Se il problema esiste realmente, si procede con un’a- namnesi più mirata, rivolta a trovare possibili cause di DE (problemi psicologici, eventi patologici, uso di far- maci ecc.). Quindi si propone al paziente la sommini- strazione da parte di un medico del questionario dell’IIEF (International Index of Erectile Function) in versione semplificata (punti 1-5, 15) (tab. I) (3). Il
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questionario così proposto è facile da impiegare e permette di indagare la funzione erettile e di quanti- ficare l’entità del problema. Infatti, per ciascuna risposta alle 6 domande si assegna un punteggio da 0 a 5 per un massimo complessivo di 30 punti. In tal modo si può valutare la gravità della DE:
<10 = grave 11-16 = moderata 17-25 = lieve
<25 = assente.
In base alla gravità si può anche stabilire un giudizio prognostico sulle possibilità terapeutiche.
Segue un esame obiettivo mirato agli aspetti endocri- ni, metabolici, neurologici (riflessi osteotendinei, sen- sibilità vibratoria, termica, tattile, dolorifica), urologi- ci (stato dei genitali esterni, prostata) e vascolari (pressione arteriosa, soffi, polsi).
Gli esami di laboratorio riguardano la valutazione
metabolica (HbA1c, colesterolemia, trigliceridemia, LDL), endocrina (testosterone, prolattina, TSH), uro- logica (PSA) e dei parametri ematologici (emocromo) e biochimici (funzione renale ed epatica).
Appare utile infine la valutazione dei test autonomici cardiovascolari, per diagnosticare la presenza o meno di neuropatia autonomica che spesso è alla base della DE nel diabetico.
A questo punto si procede con il test al sildenafil. La dose raccomandata è di 50 mg, da assumere un’ora prima di un rapporto sessuale. In caso di riposta insoddisfacente o dubbia il test va ripetuto eventual- mente con dose raddoppiata (100 mg). Nei soggetti che non rispondono alla prova, si deve approfondire l’iter diagnostico con indagini di funzione vascolare e neurologica più appropriate. In questi stessi soggetti è indicato il test intracavernovo con prostaglandine (PGE1:10-20 µg).
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TAB. I. IIEF Funzione erettile (1-5,15)
1) Quanto spesso è stato capace di avere una erezione durante l’attività sessuale?
Non ho avuto alcuna Quasi mai/ Poche volte Qualche volta La maggioranza Sempre
attività sessuale mai (meno della metà) (metà delle volte) delle volte o quasi
r0 r1 r2 r3 r4 r5
2) Dopo lo stimolo sessuale ha raggiunto una erezione sufficiente per la penetrazione?
Non ho avuto alcuna Quasi mai/ Poche volte Qualche volta La maggioranza Sempre
attività sessuale mai (meno della metà) (metà delle volte) delle volte o quasi
r0 r1 r2 r3 r4 r5
3) Quando ha tentato un approccio sessuale quanto spesso è stato capace di penetrare la sua partner?
Non ho tentato Quasi mai/ Poche volte Qualche volta La maggioranza Sempre
alcun approccio mai (meno della metà) (metà delle volte) delle volte o quasi
r0 r1 r2 r3 r4 r5
4) Durante il rapporto sessuale quanto spesso è stato capace di mantenere l’erezione dopo che ha penetrato la partner?
Non ho tentato Quasi mai/ Poche volte Qualche volta La maggioranza Sempre
alcun approccio mai (meno della metà) (metà delle volte) delle volte o quasi
r0 r1 r2 r3 r4 r5
5) Durante il rapporto sessuale quanto difficile è stato mantenere l’erezione fino alla fine del rapporto?
Non ho tentato Estremamente Molto Difficile Un po’ Non difficile
alcun approccio difficile difficile difficile
r0 r1 r2 r3 r4 r5
15) Come valuterebbe il suo livello di fiducia nel poter raggiungere e mantenere una erezione?
Molto bassa Bassa Modesta Alta Molto alta
r1 r2 r3 r4 r5
Domande aggiuntive:
1) Ha erezioni spontanee notturne o al risveglio? (problemi psicologici)
2) Ha osservato noduli o parti indurite toccando il pene; l’erezione si accompagna a dolore o incurvamento? (M. di La Peyronie)
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4. Approccio di terapia farmacologica.
La disponibilità per la somministrazione orale di silde- nafil e la sua buona tollerabilità fanno sì che questo farmaco sia proposto come prima scelta nella terapia della DE anche nel paziente diabetico. La dose racco- mandata abitualmente è di 50 mg al bisogno, da assumere circa un’ora prima dell’attività sessuale. Se necessario la dose può essere aumentata sino a 100 mg o, se particolarmente efficace, anche ridotta a 25 mg. I soggetti con basso punteggio al questionario IIEF (<10) o comunque con grave alterazione vasco- lare o grave neuropatia autonomica in genere rispon- dono poco o per nulla al sildenafil. La somministra- zione intracavernosa di prostaglandine (PGE1 10-20
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Fig. 1. Flow-chart per la diagnosi e il trattamento della disfunzione erettile nel diabetico.
DISFUNZIONE ERETTILE
SILDENAFIL (50 mg)
Ripetere con 50-100 mg
PGE1
Correzione cause specifiche (es: ormonali)
Continuare
Continuare
• Anamnesi
• Obiettività
• Questionario IIEF
• Es. laboratorio
• Test autonomici CV
SÌ NO
OK NO
OK NO
µg) costituisce il farmaco di seconda scelta. Se anche le prostaglandine sono poco efficaci, si devono consi- derare altre possibilità terapeutiche (interventi chirur- gici di correzione vascolare, applicazioni di protesi ecc.).
5. Cautela e raccomandazioni nell’impiego di silde- nafil.
Sulla base di documenti già prodotti da società scien- tifiche internazionali (5, 6) il comitato di esperti ha proposto le seguenti raccomandazioni.
Controindicazioni: uso concomitante di nitrati.
Impiego con cautela in:
a. pazienti con ischemia coronarica attiva che non assumono nitrati (per esempio con prova da sforzo positiva per ischemia);
b. pazienti con insufficienza cardiaca congestizia e segni di bassa portata (valori borderline/bassi di pres- sione arteriosa e volemia borderline/bassa);
c. pazienti sottoposti a terapia antipertensiva com- plessa e multipla;
d. pazienti che assumono farmaci che possono pro- lungare l’emività del sildenafil.
Bibliografia
1. Linea Guida sulla Diagnosi e Terapia della Disfunzione Erettile nel Diabetico. Il Diabete 8 (suppl 1), 6-10, 1996 2. Documento di Consenso: Approccio semplificato alla diagnosi e al trattamento della disfunzione erettile nel soggetto con diabete mellito. Il Diabete 12, 79-83, 2000
3. Fedele D, Coscelli C, Santeusanio F, Bortolotti A, Chatenoud L, Colli E, Landoni M, Parazzini F on the behalf of Gruppo di Studio Italiano Deficit Erettile nei Diabetici: Erectile dysfunction in diabetic subjects in Italy. Diabetes Care 21, 1973-1977, 1998
4. Rosen RC, Riley A, Wagner G, Osterloh IH, Kirkpatrick J, Mishra A: The International Index of Erectile Dysfunction (IIEF): a multidimensional scale for the assessment of erectile dysfunction. Urology 49, 822- 839, 1997
5. AAC/AHA Expert Consensus Document: use of sildena- fil (Viagra) in patients with cardiovascular disease.
Circulation 99, 168-177, 1999
6. Webb DJ, Freestone S, Allen MJ et al: Sildenafil citrate and blood pressure lowering drugs: results of drug inte- raction studies with an organic nitrate and calcium antagonist. Am J Cardiol 83 (5A), 21C-28C, 1999
