Il ruolo della laparoscopia 51
P
IOTERG
ORECKIIl mondo può sembrare più luminoso attraverso una telecamera (laparoscopica) – ma non è tutto oro ciò che luccica.
Nei precedenti capitoli le opzioni laparoscopiche sono state menzionate en passant, ma abbiamo promesso di dare maggiori dettagli sul ruolo della laparosco- pia nelle emergenze addominali. Per poterlo fare abbiamo dovuto richiedere l’aiu- to di un chirurgo che è molto più entusiasta di noi di questa tecnica [I curatori].
Punti chiave
– L’esame laparoscopico della cavità peritoneale consente di ottenere una visua- lizzazione ingrandita del peritoneo e degli organi intra-addominali con un trauma minore rispetto alla laparotomia.
– Con la laparoscopia è possibile rilevare la presenza di pus, feci, bile o sangue (facilitando così l’individuazione delle cause delle patologie intra-addomina- li) e di valutarne la gravità.
– Se la procedura terapeutica debba essere laparoscopica o convenzionale dipende dai riscontri clinici, dalle condizioni del paziente e dalla complessità della procedura pianificata.
– I vantaggi della laparoscopia rispetto alla laparotomia sono: minor dolore post-operatorio, degenza più breve, guarigione più rapida e minori compli- canze della ferita come una infezione o un laparocele. Inoltre, le procedure laparoscopiche hanno come risultato una estetica migliore ed una maggiore soddisfazione da parte del paziente.
Visione d’insieme
La laparoscopia diagnostica è stata usata per molte decine di anni dai gineco- logi per valutare problemi pelvici acuti. Alla luce del recente boom delle tecniche laparoscopiche di base ed avanzate non c’è da meravigliarsi che gli “entusiasti”
abbiano iniziato a valutare il ruolo della laparoscopia per la diagnosi ed il tratta-
mento delle emergenze addominali.
La base logica è semplice – la laparoscopia può fornire una diagnosi organo- specifica e, al tempo stesso, il trattamento, evitando così la necessità di eseguire una laparotomia.
Questo riduce la morbilità, il discomfort del paziente e la degenza ospedalie- ra, accelera la guarigione ed aumenta la soddisfazione del paziente.
La laparoscopia è stata utilizzata in casi addominali acuti, sia atraumatici che traumatici. Gli esperti laparoscopisti – grandi aficionados – sostengono di poter fare
“tutto” attraverso il laparoscopio. I conservatori più inflessibili [il dott. Gorecki pro- babilmente si riferisce a noi – i curatori], rifiutano quasi completamente la laparo- scopia, ad eccezione, forse, di qualche indicazione molto selezionata, ad esempio una colecistite acuta (
●❯Cap. 19), una appendicite acuta (
●❯Cap. 28), una emergen- za ginecologica (
●❯Cap. 31) ed un trauma toraco-addominale sinistro (
●❯Cap. 34).
Tabella 51.1. Applicazioni laparoscopiche nella chirurgia addominale d’urgenza. I numeri tra parentesi si riferiscono ai capitoli che trattano questo argomento
Indicazioni alla Indicazioni potenziali e Controindicazioni alla laparoscopia controverse alla laparoscopia laparoscopia
Colecistite acuta (19) Diverticolite perforata (27) Pazienti instabili Appendicite acuta (28) Perforazione Ipertensione
colonscopica (30) addominale Ulcera perforata (17) Occlusione intestinale (21)
Laparoscopia diagnostica Ischemia intestinale (23) Peritonite grave in atto nei casi di dolore acuto
ad eziologia sconosciuta
Patologia ginecologica Dolore addominale Mancanza di esperienza
acuta (31) acuto in pazienti
in gravidanza (31)
Trauma toraco-addominale Second look Pressione intracranica in pazienti stabili (per laparoscopico (46) elevata (pazienti con valutare l’integrità del Ulcera peptica trauma cranico) diaframma) (34) sanguinante (16)
Drenaggio di ascessi intra-addominali (44) Per escludere una causa settica intra-addominale in pazienti in Terapia Intensiva (46)
Laparoscopia diagnostica in pazienti traumatizzati stabili senza indicazioni ad una laparotomia d’urgenza (34 e 35)
Troverete di seguito quello che ci auguriamo sia un punto di vista illuminato, moderno ma equilibrato.
La
●❯Tabella 51.1 fornisce una visione di insieme delle possibili applicazioni laparoscopiche nella chirurgia addominale d’urgenza.
Emergenze addominali non traumatiche
Iniziamo puntualizzando che la laparoscopia è assolutamente controindicata nei pazienti critici emodinamicamente instabili. In parole povere, la laparoscopia richiede più tempo e, nei pazienti gravemente compromessi, dovete ricercare la cau- sa del problema e trattarla il prima possibile. Inoltre, il pneumoperitoneo determi- na un aumento della pressione addominale che è deleterio nei pazienti instabili,
“settici” e critici (vedi anche
●❯Cap. 36). Il modo più sicuro per determinare un arresto cardiaco è quello di prendere un paziente ipovolemico, anestetizzarlo e poi pompargli del gas (CO
2) in addome.
La laparoscopia può essere considerata una fase del processo diagnostico o una procedura terapeutica oppure entrambe. La sua applicazione e fattibilità dipen- dono in larga misura dall’esperienza del chirurgo e dalla tempestiva disponibilità dello strumentario laparoscopico.
La laparoscopia diagnostica (LD) può essere eseguita velocemente e addirit- tura fuori dalla sala operatoria – in Pronto Soccorso o in Unità di Terapia Intensiva Chirurgica – e in anestesia locale. La morbilità associata a LD negative, rispetto a quella di laparotomie negative o non terapeutiche, è minore. L’uso della mini-lapa- roscopia (con strumenti con diametro inferiore ai 3 mm) sta ottenendo popolarità e può ulteriormente diminuire la morbilità associata alla procedura. La LD valuta la presenza e la quantità di sangue intraperitoneale, di liquido enterico o di pus e ne stabilisce l’origine: a quel punto deve essere deciso se adoperarsi o meno per controllare la causa e, se è necessario, decidere come farlo: per via laparoscopica o laparotomica (vedi
●❯Fig 51.1).
Commento dei curatori
Il ruolo della laparoscopia nella diagnosi e nel trattamento delle emergen-
ze addominali non traumatiche sta crescendo. Finora ha ottenuto un ampio con-
senso nella colecistite acuta e nelle patologie ginecologiche. C’è una base logica
per eseguire un intervento laparoscopico quando la causa del dolore in fossa ilia-
ca destra è incerta – soprattutto in pazienti donne. Tuttavia nella maggior parte
di questi pazienti, con l’aiuto della diagnostica radiologica, è possibile stabilire
la diagnosi senza dover ricorrere alla laparoscopia – che può essere considerata
un “trauma addominale penetrante controllato”. Per quanto riguarda la laparo-
scopia diagnostica in anestesia locale, augureremmo tale esperienza soltanto ai
nostri nemici.
Molti chirurghi sono a favore dell’appendicectomia laparoscopica: i suoi van- taggi sono marginali anche se una “ap-lap” può rappresentare una alternativa attraente nei pazienti molto obesi poiché riduce significativamente le complicanze della ferita. Per poter affrontare altre condizioni con la dovuta sicurezza, dovete essere in grado di esplorare laparoscopicamente i vari spazi ed angoli della cavità peritoneale. Dovete conoscere bene le tecniche avanzate di sutura laparoscopica ed intracorporea per affrontare situazioni più complesse, come una ulcera peptica perforata.
Ricordatevi: un paziente critico ha il disperato bisogno di essere operato immediatamente. Più il paziente è critico, più la peritonite è diffusa – questo è il candidato peggiore per le vostre lenti ed i vostri trocar magici. Siate selettivi ed usa- te il buonsenso.
Laparoscopia per traumi addominali
Vi ricorderete che nei ●❯
C
app. 34 e 35 l’autore non era troppo entusiasta del ruolo del- la laparoscopia nei pazienti traumatizzati. Tuttavia ascoltiamo anche il canto della sirena degli “entusiasti” (●❯Fig. 51.2) – i curatori.La
●❯Figura 51.3 mostra le possibili applicazioni della laparoscopia nei traumi.
Segni incerti di infezione intra-addominale Segni di peritonite localizzata
Laparoscopia diagnostica Considerazioni
Valutazione della causa Co-morbilità
Esperienza del chirurgo Limiti tecnici
Decisione terapeutica
Laparoscopia terapeutica Laparotomia Nessun trattamento chirurgico Fig. 51.1. Laparoscopia nelle emergenze addominali – algoritmo relativo al decision making
Fig. 51.2. “Mi piace tanto giocarci!”
Paziente traumatizzato emodinamicamente stabile Assenza di peritonite diffusa
Ferita penetrante da arma bianca
Ferita penetrante da arma da fuoco
Trauma chiuso
Penetrazione peritoneale dubbia (tangenziale, toraco-addominale,
pelvica al fianco)
Laparoscopia (screening) TC presenza inspiegabile
di liquido peritoneale libero Esame fisico incerto
Penetrazione peritoneale
Laparoscopia esplorativa
Accertamento della presenza e dell'entità della lesione
Lesione semplice ed accessibile
Laparoscopia terapeutica
Assenza di emoperitoneo massivo Assenza di contaminazione massiva
Fig. 51.3. Possibili applicazioni della laparoscopia nei traumi
Traumi chiusi
Le decisioni sul trattamento dei trauma addominali chiusi si basano sulle con- dizioni emodinamiche del paziente, sui riscontri fisici, sull’uso selettivo e comple- mentare dell’ecografia diagnostica, della TC e del lavaggio peritoneale diagnostico (LPD). Dov’è che entra la laparoscopia?
Il suo ruolo principale è quello di evitare una laparotomia non terapeutica e di ridurre così la morbilità post-operatoria e la degenza ospedaliera. Ma per prima cosa, ricordiamo le controindicazioni: la laparoscopia deve essere utilizzata soltanto in pazienti emodinamicamente stabili senza indicazioni ad una laparotomia d’urgen- za. Il candidato ideale alla LD è un paziente stabile con reperti ambigui all’esame obiettivo, alla TC o alla LPD. La LD può fornire una diagnosi organo-specifica, identificare e quantificare la presenza di sangue peritoneale, di bile o di liquido enterico, classificare per gradi la gravità del danno epatico o splenico, valutare se c’è una emorragia in atto e la sua velocità ed escludere una lesione diaframmatica. In pazienti selezionati con danni minimi la laparoscopia può essere terapeutica: ad esempio può servire ad evacuare del sangue o ad ottenere l’emostasi di una picco- la lacerazione epatica.
Traumi penetranti
– Ferite da arma bianca: i pazienti con indicazioni cliniche ad una laparotomia (ad es. peritonite o shock) devono essere immediatamente trattati. Quando i riscontri clinici sono ambigui e soprattutto se sono presenti ferite toraco-addomi- nali, la LD ha un ruolo potenziale nell’escludere una lesione penetrante diafram- matica. Una laparoscopia può diventare terapeutica quando il danno è minimo.
– Ferite da arma da fuoco (FAF): la maggioranza delle FAF è trattata con una laparotomia immediata. Tuttavia, alcuni pazienti con segni vitali stabili ed assenza di peritonite, sono candidati ad una LD per escludere una penetrazione addomi- nale o per dimostrare che il danno è minimo e non richiede perciò una laparoto- mia. Anche in questo caso, nelle FAF toraco-addominali è necessario escludere una lesione diaframmatica.
Commento dei curatori
L’essere “conservativi selettivamente” basandosi sulla valutazione clinica
(
●❯Cap. 34) è un approccio sicuro, economico e ben testato nei pazienti con feri-
te penetranti da arma da taglio all’addome. In questo tipo di pazienti i vantaggi
di una LD invasiva non sono stati provati e la sua esecuzione è difficile da giusti-
ficare. È vero, ci sono situazioni in cui una LD è il metodo più sensibile per dia-
gnosticare una lesione penetrante occulta del diaframma sinistro, generalmente
associata a ferite toraco-addominali sinistre, ma la storia naturale di questa entità,
quando non trattata, è sconosciuta.
Per quanto riguarda le ferite da arma da fuoco, è possibile essere conservati- vi selettivamente in una minoranza di pazienti sebbene i chirurghi siano riluttanti ad esserlo. In pazienti stabili con segni addominali borderline la LD può dimostra- re che la FAF era extra-peritoneale-tangenziale.
Una limitazione importante della laparoscopia è che non può valutare in maniera adeguata strutture retroperitoneali come il colon, il duodeno, i reni ed i vasi. Conferma od esclude una penetrazione peritoneale, ma in termini di valuta- zione del danno la TC è più sensibile e meno invasiva. Quando eseguite una LD in pazienti con lesione penetrante diaframmatica siate consapevoli dei rischi di un pneumotorace ipertensivo. Eliminando il pneumoperitoneo ed inserendo un tubo in torace potete risolvere il problema. L’embolia gassosa è una potenziale compli- canza in presenza di danni venosi maggiori ma, come puntualizza il nostro esper- to, non è mai stata riportata dopo migliaia di casi. Sembra che il ruolo della lapa- roscopia in pazienti con ferite sia limitato, ma gli aficionados della laparoscopia sostengono che una maggiore esperienza e nuovi strumenti potranno, in futuro, espanderne il ruolo.
“Osserviamo un bicchiere di birra. La chirurgia open è la birra, la laparoscopia è la schiuma.” (Herand Abcarian)
Considerazioni tecniche
Il paziente è disteso sul tavolo operatorio in posizione supina. Viene indotta l’anestesia generale con intubazione endo-tracheale. Se non sono evidenti una distensione addominale o i segni di un precedente intervento, viene inserito nel- l’ombelico un ago di Veres per indurre lo pneumoperitoneo.
Viene introdotto un laparoscopio da 5 mm (30°) attraverso un accesso ombe- licale con trocar da 5 mm. È eseguita una breve visualizzazione iniziale della cavità peritoneale per escludere la presenza di un cospicuo emoperitoneo o di evidenti lesioni complesse. Altri due trocar da 5 mm vengono posizionati in sede parame- diana superiore destra ed inferiore sinistra come mostrato nella
●❯Figura 51.4.
Il chirurgo è inizialmente sul lato sinistro del paziente: quest’ultimo è in
Trendelenburg, posizione che permette di ispezionare le strutture pelviche, il retto-
sigma, la vescica, entrambi gli inguini e regione iliaca (
●❯Fig. 51.5). Successivamente
viene identificata la giunzione ileo-cecale ed ispezionato il colon destro. Segue una
ispezione completa dell’intestino tenue utilizzando un paio di grasper intestinali
atraumatici (tecnica “hand-to-hand”) che consente di valutare l’intestino a partire
dalla valvola ileo-cecale fino a metà della sua lunghezza. “Ribaltando” l’intestino
avanti ed indietro durante il controllo prossimale è possibile visualizzare entrambe
le superfici mesenteriche di ogni segmento ispezionato (
●❯Fig. 51.6). A questo punto
il chirurgo cambia posizione e si sposta alla destra del paziente per facilitare l’ispe-
zione dell’intestino tenue da metà “strada” (di matassa di tenue) fino al legamento di
Treitz (
●❯Fig. 51.7). Da questa posizione, viene ispezionato anche il colon discenden-
te. Inclinando il tavolo lateralmente miglioriamo la visualizzazione delle logge parie-
tocoliche e la mobilizzazione del colon necessaria per una esplorazione completa.
Fig. 51.4. Posizione dei trocar durante la laparoscopia esplorativa. A, B trocar opera- tori, C videocamera, D, E trocar opzionali che facilitano l’esplorazione e l’intervento tera- peutico nell’addome superiore
Fig. 51.5. Paziente in posizione di Trendelenburg. Il chirurgo è sul lato sinistro del paziente. Viene eseguita l’esplorazione della pelvi, del colon destro e dell’intestino tenue dal- la valvola ileo-cecale a metà digiuno
A C B D
E
Fig. 51.6. L’intestino è ispezionato con le metodica “hand-to-hand”. “Ribaltando”
avanti e indietro i segmenti intestinali mentre l’ispezione procede verso il legamento di Treitz è possibile ispezionare entrambi i lati dell’intestino con il suo mesentere
Fig. 51.7. Paziente in posizione di anti-Trendelenburg. Il chirurgo è sul lato destro del paziente. Ispezione dell’intestino tenue (da metà digiuno al legamento di Treitz), della mil- za, del fegato, dello stomaco, del diaframma, del trasverso e del colon sinistro. L’aggiunta di due trocar in addome superiore facilita l’esplorazione del diaframma, dello stomaco prossi- male e della borsa omentale
Ruotando il tavolo in anti-Trendelenburg facilitiamo l’accesso all’addome superiore, al diaframma, alla milza, allo stomaco, ad entrambi i lobi epatici ed al colon trasverso con le sue flessure. L’ispezione della zona della giunzione gastro- esofagea, della parete posteriore dello stomaco o della borsa omentale, compreso il pancreas, richiede il posizionamento di altri due trocar necessari all’assistente per retrarre ed afferrare (
●❯Fig. 51.4).
Se non sono state repertate lesioni complesse e se è stata assicurata la stabilità emodinamica, può seguire una laparoscopia terapeutica focalizzata o essere prati- cata, in posizione strategica, una incisione a seconda della natura della lesione e del- l’esperienza del chirurgo in tecniche laparoscopiche avanzate.
Siate consapevoli dei vostri limiti e non compromettete i principi dell’esplo- razione per trauma.
“Se siete troppo appassionati di nuovi rimedi, per prima cosa non curerete i vostri pazienti, per seconda non avrete pazienti da curare.”(Astley Paston Cooper,1768–1841)
