codice fiscale n

(1)

Allegato 1/A - Domanda di partecipazione Lotto n………

All'Inail

Direzione centrale acquisti P.le G. Pastore, 6

00144 Roma

Oggetto: Procedura aperta per l’affidamento del servizio di agenzia di stampa per un notiziario generale quotidiano in lingua italiana (lotto 1), un notiziario generale quotidiano in lingua italiana e un notiziario quotidiano regionale in lingua italiana (lotto 2) e un notiziario generale quotidiano comprensivo di aree tematiche in lingua italiana (lotto 3).

Cui 0116540054005892017006

Il sottoscritto ……… nato a ………... il

………, in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa

……… con sede legale in ………, codice fiscale n.

………, partita Iva ……….

chiede

di essere ammesso a partecipare alla procedura aperta per il servizio in oggetto, per il Lotto ………..., CIG …..………….., in qualità di:

(barrare la casella)

 impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a) del d.lgs. 50/2016);

 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016)

indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

………..codice fiscale……….sede………

ruolo………..

ruolo………..;

 consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

(2)

ruolo………..

ruolo………..;

 consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del d.lgs. 50/2016) indicare il/i consorziato/i per il/i quale/i concorre alla gara:

ruolo………..

ruolo………..;

 mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d) del d.lgs. 50/2016):

tipo orizzontale

tipo verticale

tipo misto

costituito

non costituito

elencare denominazione di ciascun impresa:

ruolo………..

ruolo………..;

 mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) del d.lgs. 50/2016):

elencare denominazione di ciascun impresa:

ruolo………..

(3)

ruolo………..

ruolo………..;

 aggregazione di imprese di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del d.lgs. 50/2016):

 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

 dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria elencare denominazione di ciascun impresa:

ruolo………..

ruolo………..;

 GEIE (art. 45, comma 2, lett. g) del d.lgs. 50/2016) elencare denominazione di ciascun impresa:

ruolo………..

A tal fine, ai sensi del d.p.r. 445/2000, sotto la propria responsabilità Dichiara

1) di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art.80 comma 5, lettere f-bis) e f-ter) del codice (tale dichiarazione dovrà essere prodotta fino all’aggiornamento del DGUE al decreto correttivo di cui al d.lgs. 19 aprile 2017 n. 56);

2) Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list:

- di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze (art. 37 del d.l. 3 maggio 2010, n. 78, conv. in l. 122/2010)

(4)

Oppure

- di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 e allega copia dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;

3) Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del RD 16 marzo 1942 n. 267 e dell’art. 80, co. 5, lett. b), e dell’art. 110, comma 3 del Codice:

- di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186 bis, comma 6 della legge fallimentare e, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE indica gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare, rilasciati dal Tribunale competente;

4) di aver esaminato tutti i documenti contrattuali di gara e, in particolare, il capitolato e il patto d’integrità approvato con determina del Presidente dell’Inail del 04.06.2014 n. 149 e di accettare senza riserva alcuna tutte le clausole e condizioni contenute nei predetti elaborati - in quanto non in contrasto con la normativa vigente - anche recanti limitazioni, restrizioni e decadenze per l'appaltatore;

5) di considerare remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere svolto il servizio; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta;

6) di essere edotto degli obblighi derivanti dal codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante di cui al Regolamento approvato con Determina del Presidente dell’I.N.A.I.L. del 21 gennaio 2015 n. 15 e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori gli articoli 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15 e 20 del suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;

7) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

8) che gli indirizzi di posta elettronica ordinaria e pec ai quali vanno inviate le comunicazioni di cui al d.lgs. 50/2016 sono i seguenti:

………..

………autorizzando espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;

9) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 8) in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento

(5)

degli indirizzi mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa impresa;

10) di impegnarsi a rimborsare le spese di pubblicità di cui al punto 22 del disciplinare di gara, ai sensi dell’art. 216, comma 11, del d.lgs. 50/2016, così come modificato dalla legge n. 19 del 27 febbraio 2017.

________________, li ____________ Timbro e firma del legale rappresentante Luogo e data

N.B. La domanda di partecipazione è sottoscritta con le modalità indicate al paragrafo 14.1 del disciplinare di gara.

FIRMA___________________________per l’Impresa ________________________

N.B. Alla presente dichiarazione deve essere allegata:

- copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario;

- copia conforme all’originale della procura oppure, nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura.

Su ogni pagina del presente modulo devono essere apposti il timbro della società e la sigla del legale rappresentante/procuratore.