PROVINCIA DI CARBONIA IGLESIAS
Commissione per l’abilitazione all’esercizio della caccia
VIA ARGENTARIA, 14 – 09016 IGLESIAS (CI) – TEL. 0781.31908 – FAX 0781.33025
Marca da bollo
Al Presidente della Commissione per l'abilitazione all'esercizio venatorio della Provincia di Carbonia Iglesias Via Argentaria, 14
09016 IGLESIAS (CI) OGGETTO: domanda di ammissione all'esame per l’abilitazione all’esercizio della caccia.
Il/La sottoscritto/a Codice fiscale
C H I E D E
di essere ammesso/a a sostenere l’esame per il conseguimento dell’abilitazione all’esercizio venatorio.
A tal fine, consapevole delle responsabilità e delle sanzioni penali stabilite dalla legge per le false attestazioni e mendaci dichiarazioni (art. 76 D.P.R. 445/2000), ai sensi dell’art. 46 D.P.R. 445/2000
D I C H I A R A
1. di essere nato/a a Prov. il
2. di essere residente nel comune di Prov. C.A.P.
in Via/Piazza n. Telefono ;
indirizzo di posta elettronica ;
3. di essere domiciliato (se diverso dalla residenza) nel comune di Prov.
C.A.P. Via/Piazza n. ;
4. (contrassegnare solo la voce che interessa) :
di non aver sostenuto altri esami di idoneità all’esercizio venatorio;
di aver sostenuto in data l’esame di idoneità all’esercizio venatorio con esito negativo;
di aver rinunciato a sostenere l’esame fissato per il giorno ; di essere stato soggetto a provvedimento amministrativo di revoca della licenza di porto di
fucile in data ;
5. di autorizzare, ai sensi del D.Lgs. 196/2003, la Provincia di Carbonia Iglesias al trattamento dei propri dati personali ai fini del procedimento connesso all'esame di abilitazione e per l'assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia.
Il/la sottoscritto/a, si impegna a comunicare tempestivamente, al suddetto Ufficio, in forma scritta, le eventuali variazioni di indirizzo.
Allega alla presente domanda: copia documento di riconoscimento in corso di validità;
ricevuta del versamento di € 25,00 sul c.c.p. n. 74516568 intestato all’Amministrazione Provinciale di Carbonia Iglesias, con l’indicazione della seguente causale: “oneri istruttori esame abilitazione esercizio venatorio”;
certificato medico, in bollo, di idoneità fisica all'uso delle armi rilasciato dalla A.S.L. in data non anteriore a 6 mesi.
Luogo e data ____________________________
(firma per esteso e leggibile del candidato)
