DICHIARAZIONE DI RESIDENZA

(1)

Paragrafo 1 – IL/LA SOTTOSCRITTO/A DICHIARANTE cognome

nome

luogo di nascita nazione data di nascita sesso  M  F - cittadinanza codice fiscale

consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli artt. 65 e 76 del D.P.R. 445/2000, che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente

DICHIARA

di essere di stato civile  celibe/nubile  coniugato/a  stato libero  vedovo/a recapito telefonico PEC o email

Posizione nella professione se occupato/a e denominazione e sede dell’azienda / datore di lavoro

 imprenditore / libero professionista  dirigente / impiegato  lavoratore in proprio

 operaio e assimilati  coadiuvate / badante

Condizione non professionale

 casalingo/a  studente  disoccupato / in cerca di prima occupazione

 pensionato / ritirato dal lavoro  altra condizione non professionale Se studente indicare denominazione e sede dell’istituto scolastico

Titolo di studio

 nessuno  licenza elementare  licenza media  diploma  laurea triennale  laurea  dottorato di essere titolare di patente di guida italiana (anche se scaduta o sospesa)  SI  NO

di essere proprietario (1) di almeno un veicolo (2) con targa italiana  SI  NO

(1) inteso come proprietario, comproprietario, intestatario di leasing, usufrutto, contratto a lungo termine

(2) ciclomotore, motociclo, motocarro, quadriciclo, autovettura, autocarro, camper, rimorchio, roulotte, mezzo agricolo, macchina operatrice, o un qualsiasi veicolo con carta di circolazione

Paragrafo 2 - PROVENIENZA

 di provenire dal Comune italiano di

 di essere cittadino italiano iscritto all’A.I.R.E. (anagrafe degli italiani residenti all’estero) iscritto nel Comune di

e di provenire dal seguente Stato

 di essere cittadino straniero e di provenire dal seguente Stato

 iscrizione per altri motivi, e precisamente

 cambio di indirizzo all’interno del Comune di Cortina d’Ampezzo

DICHIARAZIONE DI RESIDENZA

(2)

Paragrafo 3 - NUOVO INDIRIZZO DI RESIDENZA

Comune di CORTINA D’AMPEZZO - provincia di BELLUNO – indirizzo

numero civico piano

Paragrafo 4 – ALTRE PERSONE CHE TRASFERISCONO LA RESIDENZA ALL’INDIRIZZO SOPRA INDICATO

1 – cognome nome

luogo di nascita nazione data di nascita sesso  M  F – cittadinanza

codice fiscale rapporto di parentela col dichiarante

 operaio e assimilati  coadiuvante / badante

 nessuno  licenza elementare  licenza media  diploma  laurea triennale  laurea  dottorato titolare di patente di guida (anche se scaduta o sospesa)  SI  NO

proprietario (1) di almeno un veicolo (2) con targa italiana  SI  NO

(1) Inteso come proprietario, comproprietario, intestatario di leasing, usufrutto, contratto a lungo termine

(2) ciclomotore, motociclo, motocarro, quadriciclo, autovettura, autocarro, camper, rimorchio, roulotte, mezzo agricolo, macchina operatrice, o un qualsiasi veicolo con carta di circolazione

2 – cognome nome

(3)

3 – cognome nome

 operaio e assimilati  coadiuvate / badante

4 – cognome nome

 pensionato / ritirato dal lavoro  altra condizione non professionale

(4)

Se studente indicare denominazione e sede dell’istituto scolastico

5 – cognome nome

Paragrafo 5 – PERSONE GIA’ RESIDENTI NEL NUOVO INDIRIZZO DI RESIDENZA

 nessuna  nell’abitazione dove viene trasferita la residenza sono già iscritte anagraficamente altre persone (è sufficiente indicarne una)

cognome nome

luogo di nascita data di nascita

 non sussistono vincoli di matrimonio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente

 sussiste il seguente vincolo rispetto al suindicato componente della famiglia già esistente

(5)

Paragrafo 6 – TITOLO DI OCCUPAZIONE DELL’ALLOGGIO

Dichiara inoltre di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto,

consapevole che, ai sensi dell’art. 5 del D.L. 28.03.2014 n. 47 (convertito nella legge 23.5.2014 N. 80), in caso di dichiarazione mendace l’iscrizione anagrafica sarà nulla, per espressa previsione di legge, con decorrenza dalla data della dichiarazione stessa.

 di essere proprietario, abitazione contraddistinta dai seguenti estremi catastali:

sezione foglio particella o mappale subalterno

 di essere intestatario del contratto di locazione regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di in data al n.

 di essere intestatario di contratto di locazione con stipula di scrittura privata in data

 di essere intestatario di un contratto di locazione relativo a immobile di Edilizia Residenziale Pubblica (allego copia del contratto o del verbale di consegna dell’immobile)

 di essere comodatario con contratto di comodato d’uso gratuito regolarmente registrato presso l’Agenzia delle Entrate di in data al n.

 mi è stato messo a disposizione a titolo gratuito

 di essere usufruttuario, in forza del seguente titolo costitutivo:

(indicare i dati utili a consentire la verifica da parte dell’Ufficio Anagrafe)

di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto e che allego:

 allegato 2) (che è nell’ultima pagina di questo fascicolo) debitamente compilato e sottoscritto dal/dai proprietario/i con allegata fotocopia di un documento d’identità dello/degli stesso/i proprietario/i

Paragrafo 7 – ALTRI DOCUMENTI ALLEGATI IN FOTOCOPIA

(non necessari per cambio di indirizzo all’interno del Comune di Cortina d’Ampezzo) Leggere la parte “MODALITA’ DI PRESENTAZIONE” in calce a questo modulo

 documento d’identità delle persone che trasferiscono la residenza

 per chi ha la carta d’identità cartacea allego anche codice fiscale o tessera sanitaria

 per i cittadini stranieri comunitari allegare carta d’identità o passaporto della nazione di cittadinanza, contratto di lavoro e ultima busta paga

 per i cittadini stranieri non comunitari allegare passaporto della nazione di cittadinanza e permesso di soggiorno o titolo equivalente

 altro, e precisamente

(6)

MODALITA’ DI PRESENTAZIONE

Il presente modulo deve essere sottoscritto dal dichiarante alla presenza dell’Ufficiale d’anagrafe e presentato presso l’Ufficio Anagrafe del Comune di Cortina d’Ampezzo, in alternativa può essere inviato agli indirizzi pubblicati sul sito istituzionale del comune per raccomandata, per fax o per via telematica.

Quest’ultima possibilità è consentita a una delle seguenti condizioni:

a) che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale;

b) che l’autore sia identificato dal sistema informatico con l’uso della carta d’identità elettronica, della carta nazionale dei servizi, o comunque con strumenti che consentano l’individuazione del soggetto che effettua la dichiarazione;

c) che la dichiarazione sia trasmessa attraverso la casella di posta elettronica certificata del richiedente;

d) che la copia della dichiarazione recante la firma autografa del richiedente sia acquisita mediante scanner e trasmessa mediante posta elettronica semplice oppure certificata.

Alla dichiarazione deve essere allegata fotocopia della carta d’identità (se cartacea anche del codice fiscale o della tessera sanitaria) e, se posseduta, della patente di guida del richiedente e delle persone che trasferiscono la residenza unitamente al richiedente che, se maggiorenni, devono sottoscrivere il modulo.

Se un minorenne trasferisce la residenza, e andrà a essere residente con uno solo dei genitori, il genitore che non sarà residente col minore dovrà firmare per assenso al trasferimento di residenza del figlio minore.

Tutti i cittadini stranieri che trasferiscono la residenza devono allegare anche fotocopia di un documento d’identità rilasciato dallo Stato di cui hanno la nazionalità.

Il cittadino straniero, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti.

I cittadini stranieri non comunitari devono allegare anche fotocopia del permesso di soggiorno.

I cittadini stranieri comunitari devono allegare anche fotocopia dell’ultima busta paga e del contratto di lavoro, in caso non siano lavoratori dipendenti si chiede di contattare l’Ufficio anagrafe al numero telefonico 0436867598.

Paragrafo 8 – TUTTE LE COMUNICAZIONI INERENTI LA PRESENTE DICHIARAZIONE DOVRANNO ESSERE INVIATE AI SEGUENTI RECAPITI

Comune Provincia indirizzo

telefono email PEC fax

Paragrafo 9 – DATA DI PRESENTAZIONE E SOTTOSCRIZIONE DELLA DICHIARAZIONE DI RESIDENZA

data di presentazione

firma del dichiarante

firma delle altre persone maggiorenni che trasferiscono la residenza

In caso di persone minorenni che trasferiscono la residenza, e al nuovo indirizzo è residente un solo genitore, firma per assenso dell’altro genitore di cui allego fotocopia di un valido documento d’identità

(7)

allegato 2 quale titolo di occupazione dell’alloggio (paragrafo 6)

All’Ufficio ANAGRAFE

del Comune di CORTINA D’AMPEZZO Il/la sottoscritto/a cognome

nome

nato/a a il residente a

in n.

consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere o false negli atti, richiamate dall’art.

76 del D.P.R. n. 445 del 28.12.2000

DICHIARA

di essere  proprietario/a  comproprietario/a  usufruttuario/a  legale rappresentante della società proprietaria dell’unità immobiliare sita a Cortina d’Ampezzo al seguente indirizzo

n. piano e

 di aver regolarmente ceduto in locazione con contratto registrato al n.

In data luogo

 di aver regolarmente ceduto in locazione con stipula di scrittura privata in data

 di aver messo a disposizione a titolo gratuito l’unità immobiliare di cui sopra al/alla Signor/a cognome

nome

nato/a a il attualmente residente a

in n.

e sono d’accordo che il/la suddetto/a ci trasferisca la residenza insieme alle sotto indicate persone di cui indico cognome, nome, luogo e data di nascita

Luogo data

Firma

Alla presente dichiarazione viene allegata fotocopia di un documento d’identità del/della dichiarante

(8)