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RAPID HTA REVIEW
N° richiesta Data richiesta Richiedente
189 22/04/2021 AOUP - Neurochirurgia
Nome commerciale M.blue plus
Nome generico
Sistema per derivazione ventricolare nel trattamento dell'idrocefalo
Nome fabbricante
Christoph Miethke G.m.b.H & CO. KG.
Nome fornitore B. Barun
RDM REF
Vari:
1786437/R - 1786456/R
Vari:
FX804T - FX892T
Tipo Marchio CE (data) Classe di rischio Approvazione FDA
1 05/09/2018 1. IIb
2. I non sterile (per lo strumento di programmazione)
Si
CND
N0103 - DISPOSITIVI PER DRENAGGIO INTRACRANICO E KIT
V030204 - SISTEMI PER MISURAZIONI DI IMPIANTI (per lo strumento di programmazione) Campo di applicazione
Neurochirurgia: trattamento dell'idrocefalo.
Paziente target
Pazienti con idrocefalo tipo LOVA (Long-standing overt ventriculomegaly in adults) o LIAS (Late-onset Idiopathic Aqueductal Stenosis), e nei casi in cui un paziente presenti fenomeni di iperdrenaggio dopo un impianto di derivazione ventricolo-peritoneale.
Indicazione d’uso da scheda tecnica
M.blue plus è un sistema usato per il drenaggio del liquido cerebrospinale nel trattamento dell'idrocefalo, sia pediatrico che dell'adulto, e trova il giusto impiego in tutte le varie forme di questa complessa patologia.
M.blue plus permette all'utilizzatore di mantenere basse pressioni di esercizio della valvola, cautelandosi allo stesso tempo da possibile sovradrenaggio grazie ad un dispositivo gravitazionale presente all'interno di M.blue.
Principali competitor
Attualmente la popolazione target viene trattata con ventricolostomia endoscopica e/o impianto di un sistema di derivazione ventricolo peritoneale. In tali sistemi, il drenaggio viene regolato da una valvola. In commercio è disponibile un’ampia varietà di valvole che presentano diverse pressioni di apertura e idrodinamica variabile.
In generale, le valvole vengono classificate in tre generazioni [1]:
1) Valvole a pressione differenziale (DP) fissa;
2) Valvole DP con dispositivi di regolazione del flusso, con meccanismi antisifone e valvole DP programmabili;
3) Valvole DP programmabili con sistemi antisifone o gravitazionali combinati nello stesso device.
Le valvole regolabili (programmabili) con o senza dispositivi antisifone o gravitazionali incorporati, sono state sviluppate allo scopo di compensare gli effetti dipendenti dalla gravità, ovvero dalla posizione del corpo del
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paziente, al fine di ridurre gli eventi di iperdrenaggio. Alcuni esempi di questo tipo di valvole sono riportati in Appendice (Figura 1 [2]).
Le valvole attualmente in uso in Regione Toscana (come le valvole CODMAN HAKIM, ORBIS-SIGMA II, NOVUS, CFS BUTTON, STRATA NSC BURR HOLE, MEDOS kit), controllano il flusso del liquido attraverso diversi meccanismi per la prevenzione dell’iperdrenaggio, ma non sono dotate di un sistema gravitazionale.
Tutte le valvole gravitazionali attualmente disponibili in Europa sono prodotte dalla ditta Christoph Miethke. Tra queste, il sistema M.blue plus presenta un meccanismo di funzionamento particolare in quanto combina un’unità gravitazionale regolabile con una a pressione differenziale regolabile in un unico device. Ad oggi, M.blue plus risulta essere l’unico sistema sul mercato con questa caratteristica.
Dettagli tecnologici Descrizione
M.blue plus è un sistema composto dalla valvola programmabile proGAV 2.0 (programmabile da 0 a 20 cm H20) e dalla valvola M.blue, con valore pressorio della porzione distale uguale a zero.
M.blue è una valvola programmabile in titanio per la derivazione ventricolare nel trattamento dell'idrocefalo.
La valvola M.blue contiene al suo interno 3 elementi fondamentali:
- il rotore per la programmazione, con blocco contro regolazioni accidentali in campi magnetici fino a 3 Tesla;
- un'unità gravitazionale programmabile, da 0 a 40 cm d'H2O, nella parte prossimale;
- una valvola a pressione fissa, nella parte distale, che varia a seconda del codice ordinato: valori pressori disponibili 0, 5, 10 e 15 cm d'H2O.
L'unità gravitazionale regolabile nella parte prossimale della valvola contiene un peso di tantalio, che tiene una sfera di zaffiro nella sede della sfera tramite una leva. A seconda della posizione del corpo del paziente, orizzontale o verticale, cambia l'influenza del peso di tantalio sulla sfera di zaffiro e quindi la pressione di apertura della valvola. Tramite un rotore, la pretensione della molla di torsione collegata alla leva può essere modificata attraverso la pelle. In questo modo, l'influenza del peso di tantalio sulla sfera di zaffiro può essere influenzata e quindi la pressione di apertura della valvola può essere regolata.
In particolare, in posizione orizzontale, l'unità gravitazionale è sempre aperta e non offre alcuna resistenza. In questa posizione, la pressione di apertura della valvola è quindi determinata esclusivamente dall’unità di pressione differenziale fissa, pre selezionata all'impianto per essere 0, 5 o 10 cm d’H2O. Non è regolabile. Se la pressione intraventricolare (IVP) del paziente supera la forza della molla di torsione, la sfera di tenuta si sposta, lasciando uno spazio per il drenaggio del liquido. Quando il corpo del paziente si sposta da prono a verticale, l'unità gravitazionale chiude il canale di scarico nella parte prossimale della valvola. La pressione di apertura della valvola M.blue risulta quindi aumentata in posizione verticale, perché ora, in aggiunta alla pressione di apertura dell'unità a pressione differenziale, deve essere superato anche il peso del tantalio (pressione di apertura dell'unità gravitazionale). Il drenaggio è possibile solo quando la somma di IVP e pressione idrostatica è maggiore della pressione di apertura di entrambe le unità.
ProGAV 2.0 è una valvola programmabile in titanio per la derivazione ventricolare nel trattamento dell'idrocefalo.
La valvola proGAV 2.0 contiene al suo interno 2 elementi fondamentali:
- rotore per la programmazione, con blocco contro regolazioni accidentali in campi magnetici fino a 3 Tesla;
- un'unità programmabile da 0 a 20 cm d'H2O, tipo "ball in cone" nella parte prossimale.
La programmazione di proGAV 2.0 e di M.blue può essere fatta agevolmente grazie allo strumentario dedicato
“M.blue plus Instruments”.
Le valvole presentano un basso profilo, voluto per ridurre possibili decubiti.
Elementi di innovazione
M.blue plus è un sistema di derivazione ventricolo peritoneale indicato nel trattamento dell'idrocefalo. La caretteristica innovativa di M.blue plus consiste nel meccanismo di funzionamento dipendente dalla postura del paziente. In particolare, questo sistema è l’unico in commercio che combina un’unità gravitazionale regolabile con
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un’unità a pressione differenziale regolabile in un unico device, offrendo una flessibilità di trattamento maggiore richiesta soprattutto per quelle forme di idrocefalo particolarmente impegnative. Il materiale in titanio rende la valvola compatibile con la risonanza magnetica, inoltre il meccanismo “Active-Lock” protegge da possibili regolazioni accidentali di programmazione con magneti di uso quotidiano fino a 3 Tesla.
Evidenze cliniche ed economiche Studi clinici
La ricerca MEDLINE versione PubMed (sito: www.pubmed.org) condotta in data 16 settembre 2021 con la parola chiave «shunt AND gravitational AND hydrocephalus» ha individuato 100 articoli. Tra questi, si evidenzia la review di Gutowski et al. del 2020 [3] in quanto riporta una sintesi dei principali studi clinici relativi all’impiego di valvole gravitazionali (vedi Appendice, Figura 2).
Per quanto riguarda in particolare il trattamento dell’idrocefalo di tipo LOVA, invece, si riporta in Appendice (Figura 3) una sintesi delle principali evidenze pubblicate relative a questa popolazione di pazienti tratta dall’articolo di Ved et al. 2017 [4]. Si noti che nella maggior parte delle pubblicazioni questi pazienti sono stati trattati con ventricolostomia endoscopica (ETV); solamente Kiefer et al. hanno valutato l’impiego di uno shunt gravitazionale in questo setting. In particolare, i risultati di Kiefer et al. [5, 6], hanno mostrato che in pazienti LOVA, che sono ad alto rischio di eventi di iperdrenaggio, i sistemi di derivazione gravitazionali sembrano essere una valida opzione di trattamento in alternativa all’ETV.
Si noti tuttavia che in nessuno di questi studi è stato utilizzato il sistema M.blue plus essendo questo di recente autorizzazione, ma sono stati usati altri sistemi gravitazionali Aesculap-Miethke in uso da più tempo.
Sperimentazioni cliniche
La ricerca sul sito https://clinicaltrials.gov/ condotta in data 16 settembre 2021 con la parola chiave «M.blue AND hydrocephalus» ha selezionato il seguente studio:
“Adjustable Gravitational vs. Adjustable Differential Pressure Valves in iNPH” (NCT04434053): studio prospettico, randomizzato, volto a verificare il beneficio della derivazione ventricolo peritoneale con la valvola M.blue rispetto alla valvola ProGAV in pazienti con idrocefalo normoteso idiopatico (iNPH). In particolare, lo studio è disegnato per valutare la camminata e l'equilibrio, la funzione urinaria, le prestazioni cognitive e la qualità della vita prima e dopo lo shunting. E’ previsto l’arruolamento di 40 pazienti e il termine dello studio è stimato per il 2023.
Linee guida
Le Linee Guida giapponesi per il trattamento dell’idrocefalo normotesi idiopatico (iNPH) del 2021 [7], raccomandano l’impiego di valvole a pressione programmabile. Inoltre, suggeriscono l’aggiunta di un meccanismo di prevenzione dell’iperdrenaggio (quindi sistemi antisifone o gravitazionali), nei casi in cui venga rilevata un’ipotensione intracranica. Tuttavia, non viene raccomandato l’impiego di un tipo di sistema piuttosto che di un altro. In tutti gli altri casi, invece, l’uso di tali sistemi non viene considerato indispensabile, dato che non è stata osservata una differenza significativa nel tasso di miglioramento dei sintomi, di ritenzione di liquido subdurale e revisione dello shunt tra valvole a pressione programmabile con e senza un meccanismo di prevenzione del sovradrenaggio [7].
Le Linee Guida relative al trattamento dell’idrocefalo pediatrico [8], concludono che non ci sono prove sufficienti per dimostrare un vantaggio per un tipo di design di uno shunt rispetto ad un altro e riportano che in questa popolazione di pazienti sia le valvole programmabili che non programmabili sono entrambe possibili opzioni di trattamento. Tuttavia, si evidenzia il fatto che queste raccomandazioni non sono molto recenti in quanto risalgono al 2014.
Per quanto ci risulta, non sono state pubblicate linee guida nazionali o altre linee guida internazionali relative al trattamento di altre forme di idrocefalo come LOVA o LIAS.
Analisi di costo-efficacia
La ricerca MEDLINE versione PubMed (sito: www.pubmed.org) condotta il 16 settembre 2021 con la parola chiave
“(cost[titl] OR economic[titl]) AND (shunt AND gravitational AND hydrocephalus)” non ha prodotto alcun risultato.
Report HTA Non disponibili.
4 Benefici attesi
Grazie all’incorporazione di un’unità gravitazionale, il sistema M.blue plus consentirebbe la compensazione degli effetti gravitazionali dipendenti dalla postura e quindi una riduzione degli eventi di sovradrenaggio. In particolare, la combinazione diun’unità gravitazionale regolabile con un’unità a pressione differenziale regolabile in un unico corpo, offre una flessibilità di trattamento maggiore richiesta soprattutto per quelle forme di idrocefalo particolarmente impegnative (tipo LOVA o LIAS), in quanto hanno un elevato rischio di eventi di iperdrenaggio.
Prezzo e costo terapia per paziente Prodotto
(Fabbricante)
Prezzo unitario (euro)
Costo terapia per paziente (euro)
M.blue plus
(Christoph Miethke G.m.b.H & CO. KG.)
2.990 2.990
Prezzo e costo terapia per paziente con le alternative terapeutiche già in uso Prodotto
(Fabbricante)
Prezzo unitario (euro)§
Costo terapia per paziente (euro)
Valvola CODMAN HAKIM (CODMAN & SHURTLEFF INC.)
440 440
Medos kit
(CODMAN & SHURTLEFF INC.)
1.700 1.700
alvola ORBIS-SIGMA II
(INTEGRA NEUROSCIENCES IMPLANTS SA)
1.100 - 1.385 1.100 - 1.385
Valvola Novus (INTEGRA LIFESCIENCES CORP.)
570 570
Valvola STRATA NSC BURR HOLE (MEDTRONIC INC.)
1.150 1.150
§ Fonte dati:portale ESTAR, ultimo accesso 16/09/2021
Rimborso procedura legata all’uso del dispositivo medico richiesto Codice ICD9-CM di diagnosi principale
(descrizione)
Codice ICD9-CM di intervento (descrizione)
Codice DRG (descrizione)
Tariffa (euro)
742.3 (Idrocefalo congenito)
331.4 (Idrocefalo ostruttivo)
02.34
(Anastomosi fra ventricolo, cavità addominale e suoi
organi)
530
(Interventi di anastomosi ventricolare senza CC)
7.000 - 8.000 (Tariffa ricoveri ordinari > 1 giorno)
Dati riassuntivi
Numero richiesta Data richiesta Richiedente
189 22/04/2021 AOUP - Neurochirurgia
Tecnologia in valutazione
M.blue plus - Sistema gravitazionale per derivazione ventricolo peritoneale nel trattamento dell'idrocefalo.
5 Eventuali esperti esterni coinvolti
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Conclusioni e parere del Gruppo di lavoro Regionale permanente sui Dispositivi Medici (GRDM)
Il trattamento dell’idrocefalo comprende la ventricolostomia endoscopica (ETV) e/o l’impianto di un sistema di derivazione (shunt) che metta in comunicazione i ventricoli con degli spazi anatomici in cui il liquor viene riassorbito, come ad esempio il peritoneo o l’atrio destro del cuore. Più comunemente vengono utilizzati dei sistemi di derivazione ventricolo peritoneale in cui il drenaggio viene regolato da una valvola. Una delle complicanze più note correlate all’impianto di uno shunt è rappresentato dal sovradrenaggio del liquor, un fenomeno che deriva da effetti sia vasogenetici che posturali. Pertanto, a partire dalle valvole di prima generazione a pressione differenziale fissa, sono stati sviluppati nuovi sistemi allo scopo di superare gli effetti del drenaggio dipendenti dalla postura. In particolare, sono state sviluppate valvole a pressione programmabile, dispositivi antisifone e sistemi gravitazionali. Molti studi con i sistemi gravitazionali hanno mostrato risultati incoraggianti [2,3]; in particolare, nei pazienti con idrocefalo normoteso (NPH) le valvole gravitazionali sono divenute il trattamento standard [3]. Nei pazienti pediatrici, invece, sebbene le valvole gravitazionali siano ampiamente utilizzate, ad oggi non ci sono prove sufficienti che dimostrino la loro superiorità rispetto ad altre valvole [3]. Anche per quanto riguarda forme particolarmente complesse di idrocefalo, tipo LOVA, non vi è un consenso su quale sia la gestione terapeutica ottimale, essendo queste associate ad elevato rischio di sovradrenaggio. Tuttavia, alcuni studi condotti su pazienti LOVA, suggeriscono che, in questa popolazione di pazienti, gli shunt gravitazionali possono essere considerati una valida alternativa di trattamento nei casi non adatti all’ETV o dopo la ricomparsa dei sintomi in seguito ad un ETV iniziale [4].
M.blue plus è un sistema di derivazione ventricolo peritoneale particolare in quanto combina in un unico device un’unità gravitazionale regolabile con un’unità a pressione differenziale regolabile, offrendo così una flessibilità di trattamento maggiore richiesta soprattutto per quelle forme di idrocefalo particolarmente impegnative. Per quanto ci risulta, tuttavia, ad oggi non sono disponibili in letteratura scientifica dati relativi a M.blue plus (tutte le pubblicazioni individuate fanno riferimento a vari altri sistemi gravitazionali Aesculap-Miethke). Risulta quindi evidente la necessità di evidenze più robuste a supporto dei sistemi gravitazionali in generale e di M.blue plus in particolare, che giustifichino anche il maggior costo di questo sistema rispetto ad altre valvole. Ciò nonostante, il GRDM ritiene di esprimere parere favorevole all’impiego del sistema M.blue plus in affiancamento alle valvole già in uso, considerate le caratteristiche tecnologiche innovative che consentirebbero di trattare anche pazienti con forme di idrocefalo molto complesse, ad alto rischio di iperdrenaggio, tipo LOVA o LIAS, in alternativa alla ventricolostomia endoscopica.
Infine, riguardo al procurement di questo dispositivo, il GRDM suggerisce di valutare una strategia di risk-sharing
quale quella descritta nel Numero 40 di ESTAR 3 minuti (vedasi:
https://www.estar.toscana.it/attachments/article/8672/e3m-numero%2040%20settembre%202021.pdf ). A tale scopo, il trial registrativo di questo dispositivo (da acquisire espressamente a questo scopo) potrebbe fungere da evidenza iniziale di efficacia (come previsto dal modello di risk-sharing). L’evidenza “confermatoria” di efficacia sarebbe poi costiuita da un eventuale ed auspicato secondo trial clinico. Si ricorda che, secondo il citato modello di risk-sharing, il dispositivo verrebbe sottoposto ad uno sconto obbligatorio nel periodo che intercorre fino alla disponibilità del secondo trial. Lo sconto decadrebbe in coincidenza con la conclusione del secondo trial a condizione che il secondo trial dia conferma dell’efficacia iniziale.
Data di redazione della scheda 16/09/2021
Estensore della scheda Laura Bartoli, Sabrina Trippoli
Farmacista aziendale referente per la richiesta Rosanna Di Fabrizio
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Decisione della Commissione per la valutazione delle tecnologie e degli investimenti sanitari (C-HTA) Parere favorevole limitatamente alla popolazione target riportata nella scheda
Data della decisione della C-HTA 25 Ottobre 2021
BIBLIOGRAFIA
1. Garegnani L, Franco JV, Ciapponi A, Garrote V, Vietto V, Portillo Medina SA. Ventriculo-peritoneal shunting devices for hydrocephalus. Cochrane Database Syst Rev. 2020 Jun 16;6(6):CD012726. doi: 10.1002/14651858.CD012726.pub2.
PMID: 32542676; PMCID: PMC7388891.
2. Huang AP, Kuo LT, Lai DM, Yang SH, Kuo MF. Antisiphon device: a review of existing mechanisms and clinical applications to prevent overdrainage in shunted hydrocephalic patients. Biomed J. 2021 Aug 16:S2319- 4170(21)00101-3. doi: 10.1016/j.bj.2021.08.001. Epub ahead of print. PMID: 34411787.
3. Gutowski P, Gölz L, Rot S, Lemcke J, Thomale UW. Gravitational shunt valves in hydrocephalus to challenge the sequelae of over-drainage. Expert Rev Med Devices. 2020 Nov;17(11):1155-1168. doi:
10.1080/17434440.2020.1837622. Epub 2020 Nov 11. PMID: 33176494.
4. Ved R, Leach P, Patel C. Surgical treatment of long-standing overt ventriculomegaly in adults (LOVA). Acta Neurochir (Wien). 2017 Jan;159(1):71-79. doi: 10.1007/s00701-016-2998-7. Epub 2016 Nov 2. PMID: 27807671; PMCID:
PMC5177667.
5. Kiefer M, Eymann R, Strowitzki M, Steudel WI. Gravitational shunts in longstanding overt ventriculomegaly in adults.
Neurosurgery. 2005 Jul;57(1):109-19; discussion 109-19. doi: 10.1227/01.neu.0000134596.66114.e7. PMID:
15987546.
6. Kiefer M, Eymann R, Steudel WI, Strowitzki M. Gravitational shunt management of long-standing overt ventriculomegaly in adult (LOVA) hydrocephalus. J Clin Neurosci. 2005 Jan;12(1):21-6. doi:
10.1016/j.jocn.2004.02.022. PMID: 15639406.
7. Nakajima M, Yamada S, Miyajima M, Ishii K, Kuriyama N, Kazui H, Kanemoto H, Suehiro T, Yoshiyama K, Kameda M, Kajimoto Y, Mase M, Murai H, Kita D, Kimura T, Samejima N, Tokuda T, Kaijima M, Akiba C, Kawamura K, Atsuchi M, Hirata Y, Matsumae M, Sasaki M, Yamashita F, Aoki S, Irie R, Miyake H, Kato T, Mori E, Ishikawa M, Date I, Arai H;
research committee of idiopathic normal pressure hydrocephalus. Guidelines for Management of Idiopathic Normal Pressure Hydrocephalus (Third Edition): Endorsed by the Japanese Society of Normal Pressure Hydrocephalus. Neurol Med Chir (Tokyo). 2021 Feb 15;61(2):63-97. doi: 10.2176/nmc.st.2020-0292. Epub 2021 Jan 15. PMID: 33455998;
PMCID: PMC7905302.
8. Baird LC, Mazzola CA, Auguste KI, Klimo P Jr, Flannery AM; Pediatric Hydrocephalus Systematic Review and Evidence- Based Guidelines Task Force. Pediatric hydrocephalus: systematic literature review and evidence-based guidelines.
Part 5: Effect of valve type on cerebrospinal fluid shunt efficacy. J Neurosurg Pediatr. 2014 Nov;14 Suppl 1:35-43. doi:
10.3171/2014.7.PEDS14325. PMID: 25988781.
Copia del documento può essere scaricata dal sito Internet http://www.regione.toscana.it/-/prodotti-hta.
Redazione a cura del Gruppo di Lavoro Regionale Permanente sui Dispositivi Medici, Decreto n.7468 del 17-05-2018.
7 APPENDICE
Figura 1. Elenco di alcuni dispositivi disponibili in commercio con meccanismi per la prevenzione dell’iperdrenaggio [2].
Note: 1. la valvola PaediGAV è specificatamente indicata per i casi di idrocefalo pediatrico; 2. la valvola ProGAV è una combinazione di valvola a regolazione e valvola a gravitazione; 3. la valvola ProGAV 2.0 rappresenta la nuova versione della ProGAV.
8 Figura 2. Studi clinici relativi a valvole gravitazionali [3].
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Figura 3. Sintesi dei risultati MEDLINE® pubblicati relativi a pazienti LOVA trattati con deviazione del CSF, tramite shunt o ETV (ventricolostomia endoscopica) [4].
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