Spett.le CONSIGLIO DELL ORDINE DEGLI AVVOCATI DI PRATO P.le Falcone e Borsellino, PRATO

(1)

ISTANZA PER L'AMMISSIONE AL PATROCINIO A SPESE DELLO STATO PER PROCEDIMENTI CIVILI E AMMINISTRATIVI

D.P.R. 30 maggio 2002 n. 115

T.U. delle disposizioni legislative regolamentari in materia di spese di giustizia

La presente istanza può essere inviata a mezzo raccomandata o presentata dal richiedente o dal difensore dello

stesso.

Spett.le

CONSIGLIO DELL’ORDINE DEGLI AVVOCATI DI PRATO P.le Falcone e Borsellino, 8 59100 - PRATO

II sottoscritto

__________________________________________________________________________________ nato a _________________________________________ Prov./Stato __________________ il ________________

C.F. │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │

residente a _________________________________________Prov. ________________ cap. ________

via/piazza _________________________________________ n. _______

tel. _______________________

CHIEDE di essere ammesso/a al patrocinio a spese dello Stato per:

a) INIZIARE LA CAUSA:

- avente ad oggetto (indicare il tipo di controversia es. separazione personale dei coniugi, divorzio, divisione di beni, risarcimento di danni, recupero crediti. interdizione, causa di lavoro, sfratto...) ________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

(2)

________________________________________________________________________________________

contro (indicare le persone o entri contro cui si intende agire) _______________________________________________________________________________________

residente/sede ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

avanti al (indicare l'Autorità Giudiziaria)

___________________________________________ di __________________________________________

per le seguenti ragioni (precisare le ragioni dell’azione che si intende instaurare in modo da consentire a questo COA di valutare la non manifesta infondatezza della domanda)___

________________________________________________________________________________________

b) COSTITUIRSI NEL GIUDIZIO:

promosso da (indicare le generalità di tutte le parti) _______________________________________________

________________________________________________________________________________________

pendente avanti (Autorità Giudiziaria) _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

avente ad o oggetto _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

(3)

________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

per far valere le seguenti ragioni (indicare le ragioni per cui si intende resistere in giudizio e che consentano a questo COA di valutare la non manifesta infondatezza della domanda

________________________________________________________________________________________

data della prossima udienza ___________________ n. ruolo _______________________________________

_ ____________________________________ _

e, tal fine, ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 comma 1 lett. O) DPR 445/2000, visti gli articoli 76-79 Dpr 115/2002

DICHIARA

- di essere titolare di un reddito imponibile ai fini dell’imposta personale sul reddito risultante dall’ultima dichiarazione, nonché di redditi che per legge sono esenti dall’imposta sul reddito delle persone fisiche (IRPEF) o che sono soggetti a ritenuta alla fonte a titolo d’imposta, ovvero ad imposta sostitutiva, per complessivi € ______________________________________¹; - di non aver riportato condanne per i reati di cui all’art. 76 c. 4 bis D.P.R. 115/2002;

- che i familiari con lui/lei conviventi sono:

1 Per i redditi di cittadino extracomunitario prodotti all’estero occorre produrre apposita certificazione dell’Autorità consolare, che attesti la veridicità della dichiarazione del reddito indicato oppure specifica autodichiarazione relativa ai propri redditi esteri.

(4)

1

_______________________________ nato/a a ________________ il __________

C.F. │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │__ │ Parentela ______________________________ reddito annuo € ______________