Spazio riservato per l'apposizione della marca da
bollo valore corrente
MODELLO A CORIGLIANO C.
ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAURO SEDE PERIFERICA DI CORIGLIANO C.
Contrada Torricella - Area Portuale 87064 CORIGLIANO CALABRO (CS) Tel 09831899843 - Fax 09831851136
Oggetto : Porto di Corigliano Calabro - Richiesta permessi annuali di accesso in porto.
_I_ sottoscritt _ nat_ a
residente a Lue, in Via , n.
C. F. n. , in qualità di della SocietàlImpresa
con sede legale a L., in Via , n.
C.AP. Partita IVA n. C.F. n.
esercente l'attività di Tel. n. / , Fax. n.
/ , indirizzo E.Mail
CHIEDE a Codesta Autorità Portuale, ai sensi dell 'Ordinanza n 0.5 /2013, di poter disporre il rilascio dei relativi permessi di accesso in porto per il proprio personale dipendente per l'anno
Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 del D . P.R. 445 del 28 Dicembre 2000 nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso dl atti falsi, di cui all 'art. 75 del D. P.R. dei 445/2000; al sensi e per gli effetti degli arte 48 e 47 dei citato D. P.R., sotto la propria responsabilità
DICHIARA:
1) di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della Legge 675/96 e successive integrazioni,
contenute nel D.Lgs. n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;2) di manlevare l'Autorità Portuale di Gioia Tauro da qualsiasi responsabilità derivante dalla permanenza di tutte le persone sotto indicate in ambito portuale e di ottemperare alle prescrizioni contenute nella predetta Ordinanza;
3) che il personale sotto elencato che dovrà accedere ed operare in ambito portuale risulta alle dipendenze della Società/ Imoresa dichiarante:
Numero
Data di Luogo e data di Tipo di
Pat INAIL
assunzione Cognome/Nome nascita Qualifica contratto e
durata
(allegare elenco conforme al presente prospetto, nel caso di più soggetti da Indicare)
ALLEGA ALLA PRESENTE RICHIESTA
a. copia fotostatica dei documento di riconoscimento dei richiedente ( Legale Rappresentante/Titolare);
b. (*) per il personale assunto con contratto a tempo indeterminato (T.I.):
1. copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità;
2. APPENDICE MODELLO A, compilato in ogni sua parte leggibile e in stampatello;
c. (*) per il personale assunto con contratto a tempo determinato (T.D.):
1. copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità;
2. copia della Comunicazione Obbligatoria Unificato Lav, trasmessa al Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali , competente per territorio;
3. APPENDICE MODELLO A, compilato in ogni sua parte leggibile e in stampatello;
d. (*) per eventuali collaboratori /consulenti esterni;
1. copia fotostatica del documento di riconoscimento in corso di validità;
2. copia del relativo contratto;
3.. APPENDICE MODELLO A, compilato in ogni sua parte leggibile e in stampatello.
e. autodichiarazione sostitutiva dal Legale Rappr ./Titolare della visura camerale integrale aggiornata come da Appendice modello Al - (vedi modalità di compilazione).
... lì, ... FIRMA
ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAURO Sede periferica di Corigliano Calabro
Contrada Torricella - Area Portuale 87064 CORIGLIANO CALABRO (CS)
APPENDICE MODELLO A
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL'ATTO DI NOTORIETA
(al sensi dell 'art. 46 e 47 del D.P.R. n ° 445 datato 28.12 . 2000 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n° 42 dei 20 . 02.2001) La presente dichiarazione, è resa da Soggetto ffsico1giuridico, ai fini del rilascio del permesso di accesso in porto.
_I_ sottoscritt_ , nat_ a L.J il
residente a Lue, in Via n.
C.F. n. in qualità di della Societàllmpresa
con sede legale a in Via n.
C.A.P.
Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 dei D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000 In caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, dl cui all 'art. 75 del D.P.R. n° 445 del 28 Dicembre 2000, al sensi e per gli effetti degli artt. 46 e 47 dei citato D.P.R. n°
445100, sotto la sua responsabilità
DICHIARA ED ATTESTA
1. di non aver subito condanne per un delitto punibile con pena non inferiore nel minimo ad anni tre (3) di reclusione, ovvero , che è intervenuta riabilitazione ai sensi della normativa vigente;
li .../.../... I Dichiarante
2. che non sussistono nei propri confronti "cause di decadenza di sospensione o di divieto, cui all'art 67 del D.Lvo 06/09/2011 n. 159 (nuova legislazione antimafia);
li .../.../... . I Dichiararle
(sottoscrizione riservata per titolari dl cariche e qualifiche)
3. di non essere a conoscenza di essere sottoposto a procedimenti penali presso le Procure della Repubblica dei Tribunali di tutto il territorio nazionale , ovvero , di essere a conoscenza di avere i seguenti procedimenti penali in corso:
li ... /.../... . I Dichiarante
4. di essere informato , ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 10 della Legge 675/96 e successive integrazioni , contenute nel D. Lgs . n. 196/03 che i dati personali raccolti saranno trattati , anche con strumenti informatici , esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa, pertanto , il sottoscritto autorizza il trattamento.
li ...i.../... I Dichiarante
Ai sensi dell'art . 38 del D.P.R 445 del 28 Dicembre 2000 , la dichiarazione è sottoscritta dall'interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia , non autenticata di un documento di identità dei dichiarante , all'ufficio competente via-fax, tramite un incaricato , oppure a mezzo posta.
Dichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli arti. 21 e 38, comma 3 del D.P.R. n° 445 datato 28.12.2003 e pubblicato sulla G.U. n° 42 del 20.02.2001; esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 14 Tabella B del D.P.R. 642/72.
AWERTENZA: Il Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera.
ALLEGA: copia fotostatica dei documento di riconoscimento in corso di validità del dichiarante.
ALL'AUTORITÀ PORTUALE DI GIOIA TAURO Sede Periferica di Corigliano C.
Sottoscrizione a cura del Legale Rappresentante/Titolare
APPENDICE MODELLO Al CORIGLIANO C.
DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DELL 'ATTO DI NOTORIETÀ RESE Al FINI DELL 'ACQUISIZIONE D'UFFICIO DEL CERTIFICATO ANAGRAFICO CON DICITURA ANTIMAFIA C/O LA C.C.I.A.A ./PREFETTURA - UTG
(ai sensi dell ' art. 46 e 47 del D.P.R. n° 445 datato 28 . 12.2000 e pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n° 42 del 20 .02.2001)
_l sottoscritt ... nat_ a ... (...), il .../... residente a ... (... ), in Via ... no ..., C.A.P ... C.F..., Tel. n..., Fax n... ... ..
Consapevole delle sanzioni penali, richiamate dall'art. 76 del D.P.R n ° 445 del 28 Dicembre 2000 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veriliere, di cui all 'ars 75 del D.P.R.
n ° 445 del 28 Dicembre 2000, ai sensi e per gli effetti degli arts 46 e 47 del citato D.P.K n ° 445/00, sotto la sua responsabilità
DICHIARA E ATTESTA
di essere il Legale Rappresentante della Società /Impresa sotto-generalizzata:
denominazione Società /Impresa e forma giuridica:
con sede legale nel Comune di - prov. L ) - C.A.P.
in Via n.
che la Società /Impresa ha il seguente n. di C.F. e n. di P.I.
che la Società /Impresa è iscritta dal / / , nel Registro delle Imprese di
nella Sezione , con numero di Repertorio Economico Amm.ivo attività principale svolta in relazione al C.C.N. L. applicato
INOLTRE DICHIARA E ATTESTA
che non sussistono nei propri confronti "cause di decadenza di sospensione o di divieto di cui all'art 67 del D.Lvo 06/09/2011 n. 159 (nuova legislazione antimafia);
di non essere a conoscenza della esistenza a proprio carico e dei Soggetti sotto-generalizzati di procedimenti in corso per l'applicazione di misure di prevenzione ovvero alcun provvedimento del Tribunale che disponga, in via provvisoria, un divieto o una sospensione.
(n.b. nel riquadro sottostante , dovranno essere indicati esclusivamente i Soggetti titolari di cariche e qualifiche generalizzati nella visura camerale integrale aggiornata):
COGNOME NOME DATA E LUOGO
DI NASCITA
COMUNE DI
RESIDENZA QUALIFICA N. CODICE
FISCALE
(allegare elenco conforme al presente prospetto , nel caso di più soggetti da indicare)
di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all'art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiara/ione viene resa , pertanto, il sottoscritto autorizza il trattamento.
li .../.../...
1 DichiaranteDichiarazione esente da autentica di firma ai sensi degli arti. 21 e 38, comma 3 del D.P.R n° 445 datato 28.12.2003 e pubblicato sulla G.U. n° 42 del 20.02.2001; esente dall'imposta di bollo ai sensi dell'art. 14 Tabella B del D.P.R 642172.
AVVERTENZA: II Dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera
ALLEGA 1) copia fotostatica del documento di riconoscimento del dichiarante ; 2) autodichiarazione/i comprensiva della copia fotostatica del documento di riconoscimento di tutti i Soggetti titolari di cariche e qualifiche (vedi appendice modello A). 3) Inoltre tutti i Soggetti titolari di cariche (in elenco generalizzati), dovranno sottoscrivere la dichiarazione sostitutiva familiari conviventi come da modello A2. (Rif, normativi - art.
85 del D.Lgs n. 159/2011 e succ . D.Lgs. n. 218/2012)
Dichiarazione sostitutiva familiari conviventi
Dichiarazione sostitutiva di certificazione (D.P.R. n. 445 del 28.12.2000)
APPENDICE MODELLO A2
_I_ sottoscritt_ (nome e cognome)
nat a Prov. il
residente
a vialpiazza n.
in qualità di della società
consapevole delle sanzioni penali in caso di dichiarazioni false e della conseguente decadenza dai benefici eventualmente conseguiti ( ai sensi degli artt. 75 e 76 D.P.R. 44512000 ) sotto la propria responsabilità
DICHIARA
ai sensi del D.Lgs 15912011 di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età:
Cognome/Nome Luogo e data di nascita Grado di parentela
lilla sottoscrittola dichiara inoltre di essere informatola , ai sensi del D.Lgs. n. 19612003 (codice in materia di protezione di dati personali ) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici , esclusivamente nell'ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
data
firma leggibile del dichiarante(*)
N.B.: la presente dichiarazione non necessita dell'autenticazione della firma e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di pubblici servizi e ai privati che vi consentono.
L'Amministrazione si riserva di effettuare controlli, anche a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art.
71, conuna 1, D.P.R. 445/2000).
In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all'autorità giudiziaria.
(*) Ove il richiedente è una società, l'autocertifcazione dovrà essere prodotta dal rappresentante legale e da tutti gli amministratori, soci, sindaci, direttori tecnici e procuratori.
