Domanda per richiesta partecipazione programma Inserimenti socio- lavorativi per soggetti svantaggiati

OGGETTO:

Domanda per richiesta partecipazione programma

“Inserimenti socio- lavorativi per soggetti svantaggiati” ANNO 201

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Il/La sottoscritto/a ________________________________________________

nato/a a _____________________________ il _____________________________

_______________________________________ residente in Zerfaliu in Via ________________________ n° ____ Tel. Abitazione ____________Cell______________

CODICE FISCALE

CHIEDE

che venga inserito nell’intervento denominato “Inserimenti socio lavorativi per soggetti svantaggiati”

A tal fine, consapevole che, ai sensi dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, la falsità negli atti e l’uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti e consapevole di quanto disposto dall’art. 77 del medesimo D.P.R.

445/2000 in merito alla decadenza dei benefici,

DICHIARA

 Di essere residente a Zerfaliu dal ______________________;

 Che la propria famiglia anagrafica risulta così composta:

Cognome e nome Luogo di nascita data di nascita Rapporto parentela

1 2 3 4 5 6 7

□ di non svolgere alcuna attività lavorativa autonoma o subordinata al momento della presentazione della domanda o di aver perso il lavoro, e trovasi privo di qualunque forma di tutela assicurativa da parte di Enti Pubblici o di privati;

□ di essere abile al lavoro;

□ di non aver percepito nell’anno 2011 redditi esenti IRPEF;

ALL UFFICIO SERVIZI SOCIALI

DEL COMUNE DI ZERFALIU

□ che il proprio nucleo familiare ha percepito nell’anno 2011 i seguenti redditi esenti IRPEF:

NATURA DEL REDDITO ANNO 2011 EURO

Pensione di Invalidità civile, cecità sordomutismo Indennità di accompagnamento

Pensione sociale o assegno sociale

Rendita INAIL per invalidità permanente o decesso Pensione di guerra o reversibilità di guerra

Borsa di studio universitaria o per frequenza corsi o attività di ricerca post laurea

– "Nuove norme inerenti provvidenze a favore degli infermi di mente e dei minorati psichici …”

LEGGE REGIONALE N°27/1983

– “Provvidenze a favore dei talassemici, ….”

LEGGE REGIONALE N°11/1985

– “Nuove norme per le provvidenze a favore dei nefropatici”.

LEGGE N°448/1998-

Assegno di Maternità e Assegno al Nucleo Familiare.

Altri contributi economici erogati dal Comune o altri Enti Pubblici ALTRE ENTRATE A QUALSIASI TITOLO PERCEPITE (Specificare)

Che il REDDITO ISEE del proprio Nucleo familiare è il seguente: €.________________( Redditi Anno 2011) Che il proprio Nucleo familiare nel corrente anno 2012 percepisce mensilmente €. ________________

Cognome e Nome Luogo e data di nascita

Rap. Parentela Stato Civile

Reddito

mensile attuale Tipologia Reddito

(**)

(**) 1) Reddito lavoro dipendente; 2) Reddito lavoro autonomo; 3) Reddito pensionistico (comprese pensioni sociali, di invalidità civile, per ciechi civili e sordomuti); 4) Reddito lavoro precario; 5) Cassa Integrazione; 6) Indennità di mobilità; 7) Indennità di disoccupazione; 8) Indennità di fermo biologico; 9) assegno di accompagnamento;

10) Altro.(esempio: Mantenimento coniuge, locazione beni immobili, etc.)

che i seguenti componenti del nucleo familiare sono titolari o cointestatari di conto corrente bancario o postale

Cognome e Nome Conto Postale o bancario N° Somma depositata al 31/12/2011

che i seguenti componenti del nucleo familiare effettuano lavoro precario

Cognome e Nome in qualità di:

- di ricevere mensilmente la seguente indennità:

Indennità di disoccupazione €._____________________________

Indennità di mobilità €._____________________________

Altra indennità (indicare) €.______________________________

di essere titolare di rendita previdenziale e/o assistenziale(*):_________________________

a carico dell’Ente ____________________ con importo mensile di € _________

(*) es. Rendita INAIL, Assistenza minore Legge 798/1927, ecc.

-

-

di aver lavorato nei cantieri comunali nei seguenti periodi, percependo i seguenti redditi:

mese (dal __ al _____) Reddito percepito

di aver ricevuto nell’anno 2011 la somma di €. ______________ per lascito testamentario, vendita beni immobili, indennizzi di qualunque natura

DICHIARA ALTRESI’

 Di essere proprietario/ utilizzatore dei seguenti beni mobili e/o immobili:

AUTOVEICOLI e ALTRI MEZZI DI TRASPORTO

Numero Tipologia

(alimentazione a benzina o gasolio)

Marca e Modello Anno

immatricolazione Cilindrata

RESIDENZE PRINCIPALI O SECONDARIE

Presenza Invalidi Civili Cognome e Nome Perc. Inv. Ind. Acc. Legge 104/ 92

Tipologia COMUNE METRI QUADRATI RATA ANNUALE MUTUO

Percentuale di possesso

Residenza principale in proprietà o altro diritto reale o detenute a titolo gratuito

Residenza secondaria in proprietà o altro diritto reale o detenute a titolo gratuito

Residenza secondaria in multi proprietà

Residenza principale o secondaria in locazione

di abitare in alloggio di: proprietà ospitalità gratuita improprio

Locazione Privato Contratto Locazione SI NO Edilizia Residenziale Pubblica Contratto Locazione Ai Sensi L.431/98 si no Decorrenza : _______ Scadenza: ____________

locazione canone mensile € __________ mutuo rateo mensile, € _____________

□

□

□

Allega alla presente:

□ Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità;

□ Certificazione ISEE riferita all’ anno 2011, di cui al D.Lgs. n.109/98;

□ Dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante eventuali altri redditi esenti IRPEF ;

□ Eventuale verbale di invalidità;

□ Altra documentazione ritenuta utile a dimostrare i requisiti richiesti : specificare: _______________________.

___________________ lì _______________ Firma (per esteso e leggibile)

________________________________________

N.B. – Occorre allegare copia fotostatica, anche non autenticata, di documento di identità del dichiarante ove la presente dichiarazione non sia sottoscritta in presenza del dipendente addetto a riceverla

allego alla presente fotocopia di:

Patente/ Carta d’identità n° ___________________ Rilasciata da __________________________ in data ________________

I dati acquisiti con la presente domanda saranno trattati e conservati dall’ Amministrazione Comunale di Zerfaliu nel rispetto del D.Lgs.

n° 196/03 per il periodo necessario allo svolgimento dell’attività amministrativa correlata.

La raccolta è obbligatoria per la fase istruttoria del procedimento “Inserimenti socio lavorativi per soggetti svantaggiati” e senza di esso il provvedimento finale non potrà essere emanato. L’interessato potrà esercitare i suoi diritti di cui all’art. 7 del D.Lgs. n° 196/03 di cui si allega il testo a piè di pagina.

Il titolare dei dati è il Comune di Zerfaliu. Il Responsabile del trattamento dei dati è il Responsabile del Servizio Assistente Sociale D.ssa Vania Andria. I dati raccolti con la presente domanda potranno essere diffusi in seguito alla pubblicazione all’ albo pretorio. Per ulteriori informazioni è possibile rivolgersi all’Assistente Sociale d.ssaVania Andria.

Dichiaro di aver ricevuto tutte le informazioni di cui all’art. 13 del D.Lgs. n° 196/03 in relazione ai dati contenuti nella presente domanda.

IL DICHIARANTE ___________________

Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti).

1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.

2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:

a) dell'origine dei dati personali;

b) delle finalità e modalità del trattamento;

c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;

d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5, comma 2;

e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.

3. L'interessato ha diritto di ottenere:

a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;

b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;

c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato.

4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte:

a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta;

b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale.