Corso MET 2014 Tossicologia Clinica Base

Corso MET 2014

Tossicologia Clinica Base

Roberto Melandri

Medicina di Emergenza Urgenza AOU di Ferrara [email protected]

Veleno o Tossico

• Per veleno si intende una sostanza che, assunta da un organismo vivente, ha effetti dannosi temporanei o permanenti, fino a essere letali, attraverso un meccanismo chimico.

• Non sono considerate veleni le sostanze che hanno effetti dannosi per azione meccanica (esplosivi, ecc.) o per emissione di radiazioni.

• I veleni possono essere sia di origine naturale, sia xenobiotici prodotti da attività antropica. I veleni prodotti da organismi viventi sono anche detti tossine.

• L'assunzione di un veleno da parte di un uomo o di un animale si dice avvelenamento. Una sostanza in grado di contrastare l'azione di un veleno è chiamato antidoto o contravveleno.

• La disciplina scientifica che studia i veleni e la loro azione è la tossicologia.

Wikipedia

Xenobiotico

• Una molecola di qualsiasi tipo, di origine naturale o sintetica, estranea a un organismo.

• Esso può esplicare sia la funzione di farmaco sia di veleno tossico.

– Ad esempio gli antibiotici sono xenobiotici in quanto non sono prodotti dall'organismo, e neanche ingeriti normalmente, e quindi ne sono estranei.

– Lo stesso si dica dell'etanolo, pesticidi, additivi alimentari

Wikipedia

Paracelso (1493-1541), pioniere della tossicologia, laureato in Medicina

all’Università di Ferrara

cioè una dose eccessiva di farmaco è responsabile di effetti tossici

Epidemiologia

2000 annual report – Toxic Exposure Surveillance System - AAPCC

– 2.168.248 casi di esposizione a tossici riportati da 63 Poison Centers

– 71% non intenzionali

– 92% esposizioni ad un singolo tossico – Orale la via di esposizione più comune

– 75% dei pazienti gestiti sulla scena senza un trasporto all’ED

– 3% trattamento intensivo

– 920 casi fatali (79% intenzionali)

“Incidenti tossicologici”

• Contatto tra uomo e veleno accertato, ma privo di significativo effetto sulla salute

• Coinvolge PS e CAV per:

– Scarsa coinvolgimento dei medici di famiglia – Scarsa competenza tossicologica degli stessi

In Italia la maggioranza dei medici non ha particolari competenz

In Italia la maggioranza dei medici non ha particolari competenze di e di tossicologia clinica a causa di una carenza nella formazione uni

tossicologia clinica a causa di una carenza nella formazione universitaria.versitaria.

Intossicazioni in Italia

• 90.000 chiamate / anno Centri AntiVeleni

• 1 caso intossicazione acuta / 100 abitanti / anno

• Pazienti intossicati ricoverati in rianimazione : 0.5 – 5 % del totale dei ricoveri in ICU

Dati Centro Nazionale Informazione Tossicologica Centro AntiVeleni di Pavia (0382 26261 – 24444)

EBM e Tossicologia Clinica

• La maggioranza della letteratura,

specialmente per gli avvelenamenti inusuali, rimane “case based”

• Case reports

• Studi sull’animale

• Studi su volontari

• Mancano trials adeguati

Perché i bambini ?

9Curiosità 9Gusto

9Disponibilità

Le dimensioni del problema - USA

Le dimensioni del problema - USA

Le dimensioni del problema in Italia

Epidemiologia USA

z > 2 milioni di chiamate/anno

z 52% delle chiamate al CAV riguarda i minori di 6 anni

z Picco di incidenza 18 mesi - 3 anni

z < 17 aa costituiscono il 66% delle chiamate e

Il 9% dei decessi per avvelenamento

• Non intenzionali (1-2 anni)

ƒ Atteggiamento esploratore

ƒ bambini > bambine

• Intenzionale (adolescenti)

ƒ Premeditato

ƒ Femmine > ragazzi

• Ora di pranzo

• Casa dei nonni

• Bagno e cucina i locali dove avvengono più spesso

Considerazioni generali

Caratteristiche degli avvelenamenti in diverse fasce d’età

Adolescente:

- più rare

- ingestione volontaria - sostanze ad alta tossicità - ricorso più tardivo al PS - quadri clinici gravi

Lattante - bambino:

- più frequenti

- esposizione accidentale - sostanze a bassa tossicità - precoce ricorso al PS

- scarse conseguenze cliniche

Pediatric Toxicology

Top 10 Causes of Death <6yo (1995

Top 10 Causes of Death <6yo (1995--1996)1996)

Tricyclic

Tricyclic AntidepressantsAntidepressants Calcium channel/Beta blockers Calcium channel/Beta blockers

Adrenergic ingestion Adrenergic ingestion

Opioid

Opioid IngestionIngestion Caustic Ingestion (HF) Caustic Ingestion (HF)

Iron Ingestion Iron Ingestion Salicylate

Salicylate compoundscompounds

Toxic Alcohol (methanol, EG) Toxic Alcohol (methanol, EG)

COCO

Hydrocarbon Aspiration Hydrocarbon Aspiration

Approccio al paziente intossicato: priorità

PALSALS

Sintomi

Anamnesi – E.O.

CAV

Sostanza tossica?

Corrispondenza tra anamnesi e sintomi?

Decontaminazione – Terapia di supporto Antidoti - Depurazione

Centro Antiveleni di Pavia - Centro Nazionale di Informazione Tossicologica

Università di Pavia Ospedale - Fondazione Maugeri I.R.C.C.S.

SERVIZIO DI TOSSICOLOGIA

CENTRO NAZIONALE DI

INFORMAZIONE TOSSICOLOGICA CENTRO RICERCHE

Tossicologia Clinica Servizio di Informazione e Consulenza Esperta

Farmacovigilanza Tossicovigilanza Emergenze chimiche

terroristiche Toxi-Care

Centro Antiveleni  0382-26261 24444 (notte, festivi)

[email protected]

Incidenti Chimici

Emergenza Tossicologica Industria - Trasporti

Vie di esposizione degli avvelenamenti umani

ingestione inalazione contatto altro

76%

10%

6%

8%

Basic Life Support + Advanced Life Support

Valutazione e mantenimento delle funzioni vitali A: pervietà delle vie aeree

B: respirazione C: circolazione

+

monitorizzazione

D: disability (esame neurologico) E: esposizione (t° corporea)

Gestione del paziente intossicato

Misure di ordine generale

MODALITA' DI PRESENTAZIONE DELL'INTOSSICATO

● - INSUFFICIENZA DELLE FUNZIONI VITALI - SINTOMI E SEGNI OBIETTIVI:

¾ Respiratori

¾ Cardiovascolari

¾ Metabolici

¾ Neurologici

- ASINTOMATICI

Il soccorso sarà fatto in maniera aspecifica stabilizzando e monitorizzando il paziente; nel contempo si raccoglieranno dati, segni e sintomi che, quando presenti, ci aiuteranno nella comprensione del quadro.

- SINTOMI INQUADRABILI IN SINDROMI DEFINITE Toxidromes

Common Toxidromes

Normal/

Normal/ ÈÈ Normal/

Normal/ ÈÈ Normal

Normal ÇÇ

Reflex Reflex

Normal Normal Diaphoretic

Diaphoretic DryDry

Diaphoretic Diaphoretic SkinSkin

Normal Normal WetWet

DryDry WetWet

MMMM

Constricted Constricted Constricted

Constricted Dilated

Dilated Dilated

Dilated Pupils

Pupils

ÈÈ ÈÈ

ÈÈ Alert/agitated

Alert/agitated MSMS

Normal/

Normal/ ÈÈ Normal

Normal Normal/

Normal/ÇÇ ÇÇ

BPBP

Normal/

Normal/ ÈÈ Normal

Normal ÇÇ

ÇÇ TempTemp

Normal/

Normal/ ÈÈ ÈÈ

ÇÇ ÇÇ

HRHR

Opiate Opiate Anticholin

Anticholin-- esterase esterase Anti-Anti-

cholinergic cholinergic Adrenergic

Adrenergic

RESPIRATORIA

Depressione respiratoria

• Alcool

• Narcotici

• Clonidina

• Sedativi

Modalità di presentazione

Tachipnea

• Amfetamine

• Salicilati

• CO

Cianosi (non rispondente all’O2 – metaemoglobinemia)

• Anilina

• Nitriti

• Benzocaina

• Dapsone

Insufficienza respiratoria

1. Deficit ventilatorio 2. Ipossiemia

3. Broncospasmo

Deficit ventilatorio

• Paralisi muscoli respiratori (botulismo, curari, organofosfati, carbamati)

• Depressione drive respiratorio centrale

(barbiturici, clonidina e simpaticolitici, alcools tossici, sedativi-ipnotici, triciclici)

• Trattamento: intubazione e ventilazione

Ipossiemia

1. Riduzione O₂ da gas inerti (CO₂, azoto, metano) 2. Riduzione diffusione alveolo capillare O₂ da:

• polmonite da aspirazione di materiale gastrico

• polmonite chimica (gas irritanti e idrocarburi)

• ARDS (oppiacei, paraquat, fumi incendio)

• raro edema cardiogeno (bbloccanti, triciclici) 3. Ipossia cellulare (MetaHb, CO, CN, H₂S)

Broncospasmo

• Danno irritativo diretto (aspirazione idrocarburi, inalazione fumi d’incendio e gas irritanti)

• Azione farmacologica (esteri fosforici, βbloccanti)

• Terapia: O₂, intubazione, ventilazione,

broncodilatatori, antidoti per esteri fosforici

CARDIOVASCOLARE

Bradicardia

• Digoxina

• Narcotici

• Organofosfati

• CO

• Beta-bloccanti

Modalità di presentazione

Tachicardia

• Alcool/anfetamine

• Atropina/triciclici

• Teofillina

• Salicilati, Ferro

• Cocaina/PCP

Ipotensione

• Metaemoglobinemia

• CO

• Cianuri

• Ferro

• Narcotici

• Barbiturici

• Antiipertensivi

Ipertensione

• Anfetamine

• PCP

• TCA

• Cocaina

Tachicardia Ventricolare

• Anfetamine

• Carbamazepina

• Cocaina

• Digitale

• Teofillina

Torsioni di punta

• Cisapride

• Organofosfati

• Terfenadina

• Fenotiazina

Bradicardia / blocco AV

• Colinergici e vagotonici (digitale, organofosfati, carbamati)

• Simpaticolitici (βbloccanti, clonidina, oppiacei)

• Depressori di membrana (βbloccanti, triciclici

• Calcio antagonisti

• Trattare solo se PA si riduce (può essere riflesso protettivo se grave ipertensione)

• Atropina, isoproterenolo, pacemaker

• Antidoti: Fab (digitale), glucagone (βbloccanti), NaHCO₃ (triciclici), Ca (Calcio antagonisti)

Prolungamento QRS (> 0.12 sec)

• Farmaci: βbloccanti, clorochina, digitale, tioridazina, triciclici

• Atropina, isoproterenolo, pacemaker

• Antidoti: Fab (digitale), glucagone

(bbloccanti), NaHCO

(triciclici), Ca

(Calcio antagonisti)

Tachicardia

• Simpaticomimetici (anfetamina, cocaina, efedrina)

• Anticolinergici (atropina, fenotiazine, triciclici, antiistaminici)

• Astinenza da alcool e sedativi

• Overdose ormone tiroideo

• Tossici responsabili di ipossia cellulare (MetaHb, CO, CN, H₂S)

• Tachicardia senza ipotensione: sedazione ed osservazione

• Se simpaticomimetici: propanololo, esmololo

• Se anticolinergico: fisostigmina

Aritmia ventricolare (TV, FV, > QT)

• TV, FV: cocaina, anfetamine, idrocarburi, triciclici

• QTc > 0.42 secondi (rischio di TV e

torsione di punta): clorochina, triciclici

Ipotensione

• Associata a bradicardia: βbloccanti,, clonidina, sedativi ed ipnotici, triciclici,

calcioantagonisti, organofosfati,oppiodi

• Associata a tachicardia riflessa: in genere se c’è perdita di fluidi con vomito e diarrea (es.

funghi) o farmaci responsabili di vasodilatazione

• Riempimento volemico, dopamina,

noradranalina; eventuali antidoti

Ipertensione

• Anfetamine, cocaina, marijuana, LSD, astinenza da alcool e sedativo-ipnotici

• Nitroprussiato di sodio;

• Se associata tachicardia:

– Propanololo o Esmololo

METABOLICA

Ipoglicemia

• Ipoglicemizzanti orali

• Insulina

• Beta-Bloccanti

• Alcoli

• Salicilati

Modalità di presentazione

Ipotermia

• Etanolo

• Narcotici

• CO

• Barbiturici

• Carbamazepina Iperpiressia

• Atropina

• SSRI

• Amfetamine

• Anticolinergici

• Antiistaminici

• Salicilati

• Ferro

• Fenotiazine

• Teofillina

• Cocaina

• TCA

Elevato gap anionico

• Metanolo

• Paraldeide & fenformina

• Fe & isoniazide

• Glicole etilenico & etanolo

• Salicilati Iperglicemia

• Tiazidici

• Epinefrina

• Beta-Adrenergici

• Metilxantine

NEUROLOGICA

Coma

• Narcotici

• Anticolinergici

• CO

• Alcoli

• Cianuri

• TCA

• Ipoglicemizzanti

• Litio

• Salicilati

Modalità di presentazione

Delirio / Psicosi

• Alcool

• PCP/marijuana

• LSD

Convulsioni

• Cocaina/Anfetamina

• Piombo

• Salicilati

• Isoniazide

• Teofillina

• Atropina

• Canfora

• CO

• TCA

Alterazioni stato di coscienza

• Coma

Valutazione della sua profondità per

decidere gravità e trattamento (IOT se GCS

< 9, ad eccezione di rapida risposta a flumazenil o naloxone)

• Convulsioni

Protezione vie aeree (intubazione e

ventilazione meccanica)

Coma

• E’ la complicazione grave più frequente

– Da depressori SNC: anticolinergici, barbiturici, benzodiazepine, alcools, neurolettici, sedativo- ipnotici, triciclici

– Da tossici responsabili di ipossia cellulare (MetaHb, CO, CN, H₂S)

– Da simpaticolitici: clonidina, oppiacei

Trattamento alterazione stato di coscienza

• Diagnosi e terapia eventuale ipoglicemia

• Controllo temperatura centrale

• Terapia convulsioni (benzodiazepina, fenitoina, propofol, tiopentale)

• Trattamento ipotermia, ipertermia

• Controllo stato di agitazione

Che fare?

Di fronte ad un paziente in coma con forte

sospetto di abuso cosa fareste?

Coma Cocktail

• Tiamina (100mg ev) + Glucosio (50 g ev) + Naloxone (da 0,4 mg fino a 10 mg ev)

– Il suo uso è controverso

– Tiamina e Glucosio privi di significativi effetti dannosi (anche in caso di iperglicemia)

– Naloxone pericoloso se il paziente è un tossicodipendente assuefatto (EPA, astinenza grave, convulsioni).

• Una mancata risposta ad una dose intorno ai 10 mg esclude l’overdose di oppioidi

• Flumazenil (0,2 fino a 0,5 mg ev)

– Sempre se si sospetta presenza di BDZ e si vuole ripristinare la coscienza

– La sua pericolosità (convulsioni) nelle intossicazioni miste (TCA, neurolettici) forse è sopravalutata, ma il suo uso nelle sospette intossicazioni miste è ancora controverso

DIAMETRO PUPILLARE

Miosi

• Colinergici, Clonidina

• Oppiacei, Organofosfati

• Fenotiazine, Pilocarpina

• Sedativi (Barbiturati)

Modalità di presentazione

Midriasi

• Antiistaminici

• Antidepressivi

• Anticolinergici (atropina)

• Simpaticomimetici

– Anfetamine, Cocaina, PCP

Attenzione!

• In intossicazioni complesse possono esserci farmaci con effetti opposti sul diametro pupillare

• Nelle fasi avanzate di un coma:

midriasi indipendente dalle cause

• Cause non tossiche – Trauma cranico

– Emorragia cerebrale

Altre manifestazioni oculari

• Nistagmo

– Orizzontale

• Alcool

• Litio

• Carbamazepina

• Solventi

• Meprobamato

• Misto (orizzontale, verticale e rotatorio)

– Fenitoina

Manifestazioni cliniche complicanti

• Rabdomiolisi, per iperattività muscolare (anfetamine), rigidità, convulsioni,

decubiti prolungati, danno cellulare (CO)

• Anafilassi (reazione antigene-IgE,

pregressa sensibilizzazione); reazione anafilattoide (non IgE mediata)

• Distonia, discinesia, rigidità

In caso di tossico noto va anche adottato un criterio di giudizio e di azione basato

sulla conoscenza del:

• meccanismo di azione del tossico

• tossicocinetica della tossico

In funzione del meccanismo di azione le sostanze tossiche si

classificano in:

• funzionali

• lesionali

• dotate di entrambi i

meccanismi di azione

Tossici funzionali

• Tossicità è direttamente legata al

raggiungimento di una concentrazione critica a livello dell’organo bersaglio o del recettore

• L’intossicazione presenta una durata funzione dell’emivita plasmatica

• I pz possono guarire completamente se non

insorgono complicanze

Esempi di tossici funzionali

• Litio

– nell’intossicazione acuta la tossicità si manifesta al completamento della fase distributiva

• Farmaci interagenti con la funzione cardiaca

- tutti i pz sintomatici devono essere monitorizzati per almeno 24 ore

- Ca antagonisti: anche pz asintomatici devono essere monitorizzati per almeno 8 ore

I tossici lesionali

• Comportano danno cellulare organico

• La tossicità dipende dalla concentrazione massimale raggiunta sull’organo bersaglio dopo un determinato tempo dall’esposizione

• Realizzatosi il danno cellulare, anche se tutto il tossico è eliminato, la sintomatologia può non regredire

• La determinazione della concentrazione plasmatica è un ottimo criterio prognostico

Dosaggio urgente

Non esiste uno screening tossicologico universalmente valido

Paracetamolo

Rumack

Rumack--MatthewMatthew NomogramNomogramforforAcetaminophenAcetaminophenToxicityToxicity

Optimum time

Plasma

• Actaminophen 4 hours

• Salicylates 2-4 hours

• Iron 4 hours

• Carboxyhemoglobin Immediate

• Methemoglobin Immediate

• Ethanol 1/2-1 hour

• Ethylene glycol 1/2-1 hour

• Methanol 1/2-1 hour

• Digoxin 4-6 hour

Urine

• Marijuana 5-10 days

• Amphetamines 48 hours

• Barbiturates 24 h-2 wks

• Cocaine 2-4 days

• Opiates 2 days

• PCP 8 days

DECONTAMINAZIONE DI SUPERFICIE

CUTANEA

● RIMOZIONE DI ABITI, GIOIELLI, OROLOGI

● RIMOZIONE DI LIQUIDI E SOLIDI VISIBILI

● IRRIGAZIONE CON ACQUA O FISIOLOGICA (NON IN CASO DI CALCE VIVA)

ATTENZIONE AL RISCHIO DI ESPOSIZIONE DEL PERSONALE

DECONTAMINAZIONE DI SUPERFICIE

OCULARE

• RIMOZIONE DI LENTI A CONTATTO

● RIMOZIONE DI POLVERI CON GARZE

● IRRIGAZIONE CON ACQUA O FISIOLOGICA CON RIBALTAMENTO DELLA PALPEBRA

● INSTILLAZIONE DI ANESTETICO LOCALE

● EVENTUALE VISITA OCULISTICA

Rimuovere la sostanza prima del suo assorbimento:

• sciroppo di ipecacuana (??)

• lavanda gastrica (?)

• carbone attivato a dose singola

• whole bowel irrigation

•purganti

Decontaminazione negli

avvelenamenti per ingestione

Sciroppo di Ipecacuana

• Nessuna evidenza di miglioramento della prognosi

• Ritarda la somm.ne di AC o di antidoto per almeno 2 ore

• Non ha un ruolo in ambiente ospedaliero

• Da usare solo sotto diretto controllo del CAV Effetti collaterali

• Vomito protratto

• ^Sedazione

• ^Diarrea

• Bradicardia

Controindicazioni

• Alterazione dello stato mentale

• Convulsioni

• ^Ematemesi

• Ingestione di idrocaburi

• ^Caustici

• Precedente uso di antidoti orali or WBI

• Età < 6 mesi

Position Statement

American Academy of Clinical Toxicology and European Association of Poison Centers and Clinical Toxicologists.

J Toxicol Clin Toxicol 42: 133-143, 2004

Lavanda gastrica

• IN PS la maggioranza degli intossicati sono adulti con una overdose orale acuta di farmaci

– Disporre di un sistema efficace di prevenzione dell’assorbimento del tossico potrebbe alleggerire decisamente il management e modificare l’outcome

• Controversie sul ruolo della procedura

– Tuttora nell’immaginario popolare è considerata la

“soluzione” di ogni intossicazione per ingestione

– E’ ancora fortemente incentivata da molti CAV e da molti tossicologi

– Mancano “prove” EBM della sua efficacia.

Lavanda gastrica

• Scarse evidenze di efficacia, se non aneddotiche

• Totale inefficacia nei farmacobezoari

• Secondo alcuni favorisce l’assorbimento, spingendo il tossico oltre il piloro

• E’ una procedura time consuming

• Non è priva di rischi

• Richiede una decisa collaborazione

• Richiede una esecuzione precisa e completa

• E’ provato che non ha funzione “educativa”

FARMACOBEZOARI

Lavanda gastrica

Da eseguire nell’intossicato con sostanze potenzialmente letali Intervallo utile:

– 60 minuti dall'ingestione (?) Efficacia minore per:

– tossici allo stato liquido (specie a stomaco vuoto) Efficacia maggiore per:

– tossici solidi (specie se in quantità elevata) – dopo pasto copioso

– antidepressivi, Ca-antagonisti (rallentamento transito) – morfina e tallio (pilorospasmo)

– atropina e spasmolitici (diminuita motilità)

– shock o coma (ritardato svuotamento gastrico) – salicilici

“Controversie” tra “Emrgency Physicians” e tossicologi

• Rosen’s. “Emergency Medicine”. 2006

¾ Gastric lavage is rarely, if ever, indicated (and should be considered only when a patient is seen within a few minutes [less then an hour]

after the ingestion of a highly toxic substance (e.g., calciun channe bloker, cyclic

antidepressant)

• AACT/EAPCCT. Position Statement: Gastric lavage ^J

Toxicol Clin Toxicol. 2004;42(7):933- 43

¾ Gastric lavage should not be employed routinely

(…)should not be considered unless a patient has ingested a potentilay life-threatening amount of a poison and the procedure can be undertaken within 60 minutes of ingestin

Complicanze (rare)

• Polmonite da aspirazione (anche in pazienti vigili e senza ingestione di idrocarburi)

• Laringospasmo e desaturazioni O2

• PNX

• Tachicardia ed alterazioni ECG

• Rarissime perforazioni esofago e emorragie gastriche

• Ipernatremia e intossicazione da acqua

Controindicazioni

• Depressione del livello di coscienza con vie aeree non protette

• Rischio di aspirazione di sostanze con alto potenziale di aspirazione (idrocarburi)

• Ingestione di schiumogeni

• Ingestione di caustici

• Rischio di emorragia o perforazione per

patologie presistenti (varici esofagee,

recente chirurgia)

Tecnica di esecuzione

• Spiegare bene la procedura (necessaria piena collaborazione) ed ottenere un consenso verbale

• Disporre di un efficace aspiratore

• Se depressione della coscienza: intubare

• Porre un boccaglio tra i denti

• Paziente in decubito laterale sinistro, possibilmente con testa in basso (piano inclinato di 20°)

• Preferibile usare kit in commercio con tubo di 34 Fr

• Lubrificare il tubo

• Anestesia del faringe (Lidocaina spray)

• Non usare sondino naso gastrico che è di calibro insufficiente

• Una volta giunti al retrofaringe: chiedere decisamente al paziente di inghiottire e spingere leggermente (non forzare, ma tenere calmo il paziente)

• Controllare la posizione della sonda come al solito

• Prima di iniziare il lavaggio aspirare se possibile tutto il contenuto gastrico (conservare un campione per il laboratorio)

• Riempire con acqua non fredda o tiepida (rischio di ipotermia).

• Controllare che il volume refluo sia proporzionale a quello introdotto.

• Continuare fino a che l’effluente non è pulito

decubito laterale sinistro decubito laterale destro

piloro

piccola curvatura grande curvatura

contenuto gastrico contenuto

gastrico

Dispositivo per Dispositivo per

lavaggio gastrico lavaggio gastrico EASIEASI--LAVLAV

Ann Emerg Med. 2002 Mar;39(3):273-86.

The role of activated charcoal and gastric emptying in gastrointestinal decontamination: a state-of-the-art review.

Bond GR.

Department of Pediatric Emergency Medicine, Children's Hospital Medical Center and University of Cincinnati, Cincinnati, OH 45229, USA.

[email protected]

Maximum benefit from decontamination is expected in patients who present soon after the ingestion.

Unfortunately, many overdose patients present at least 2 hours after taking a medication, when most of the toxin has been absorbed or has moved well into the intestine, beyond the expected reach of gastrointestinal decontamination.

…..administration of activated charcoal is recommended as soon as possible after emergency department presentation, unless the agent and quantity are known to be nontoxic, the agent is known not to adsorb to activated charcoal, or the delay has been so long that absorption is probably complete.

….Several large comparative studies have failed to demonstrate a benefit of gastric emptying before activated charcoal. Because complications of such 2-step decontamination include a higher rate of intubation, aspiration, and ICU admission, gastric emptying in addition to activated charcoal cannot be considered the routine approach to patients.

However, there are several infrequent circumstances in which the data are inadequate to accurately assess the potential benefit of gastric emptying in addition to activated charcoal: symptomatic patients presenting in the first hour after ingestion, symptomatic patients who have ingested agents that slow gastrointestinal motility, patients taking sustained release medications, and those taking massive or life-threatening amounts of medication. These circumstances represent only a small subset of ingestions.

Carbone Attivato

Dose Singola

• Un processo ossidativo ne aumenta la capacità assorbente

• Agisce anche sulle sostanze inerti

• Riduce la biodisponibilità dei farmaci

• Superficie di assorbimento 950- 2000m²/g

• Fino a 1 anno

• 1g/kg

• 1-12 anni

• 25-50 gr

Dosi Raccommandate

Complicanze

• Inalazione

• Vomito

• Costipazione

Controindicazioni

• Ingestione di idrocarburi

• Sostanze corrosive

• Ileo

Position Statement AACT and EAPCCT

J Toxicol Clin Toxicol 2005;43(2):61-87

Carbone non efficace o controindicato

CHEMICaL CamP

• C Cyanide

• H Hydrocarbon

• E Ethanol

• M Metals

• I Iron

• C Caustics

• L Lithium

• C Camphor

• P Phosphorus

Whole Bowel Irrigation

• Rimozione meccanica di tossici presenti nel lume intestinale

– Farmaci a rilascio modificato

• particolarmente se presentazione > 2 ore dall’assunzione

– Tossici pericolosi per la vita non adsorbiti dal carbone attivato

• Ca antagonisti, ferro, arsenico, piombo/zinco

– Involucri contenenti droghe (body packer/stuffer)

• Dosi

– 9 mesi-6 anni: 500 ml/hr – 6-12 anni:1000 ml/hr

– >12 anni: 1500-2000 ml/hr

Position Statement AACT and EAPCCT

J Toxicol Clin Toxicol 2004;42(6):843-54.

Controindicazioni

• Ostruzione intestinale

• Perforazione

• Ileo

• Instabilità emodinamica

• Via aerea compromessa e non protetta

• Cautela nei pazienti debilitati

• Può ridurre l’efficacia del carbone attivato

se somministrato contemporaneamente

Whole Bowel Irrigation

• tecnica

– sondino naso-gastrico

– soluzioni utilizzate per la pulizia intestinale (polietilenglicole – PEG 4000 (isocolan bust 38.5 g)

– 1 bustina in 500 mL acqua

• adulto 1 - 1,8 L / ora

• bambino 35 mL / kg / ora

fino a dose totale di 4-20 litri in 3-24 ore stop dopo 4 L, se non esce effluente rettale

• end-point: effluente rettale limpido

Catartici

• Sorbitolo; Mannitolo; MgSO4

• Nessuna evidenza che solo o in associazione al carbone riduca la biodisponibilità di un tossico o migliori

l’outcome

• Da usare, solo in singola dose, in caso di stipsi da carbone attivato

Complicanze

• Nausea

• Crampi Addominali

• Vomito

• Ipotensione

Controindicazioni

• Inalazione se vie aeree non protette

• Ileo

• Ostruzione Intestinale

Position Statement AACT and EAPCCT.

J Toxicol Clin Toxicol 2004;

42(3): 243-53

sostanza terapeutica usata per neutralizzare l

sostanza terapeutica usata per neutralizzare l’’azione tossicaazione tossica di uno specifico

di uno specifico xenobioticoxenobiotico

N.B.: Salvo rarissime eccezioni deve essere somministrato dopo le altre procedure terapeutiche

Antidoto

Tossici e Antidoti Comuni

• Acetaminophen

• Anticholinergics

• Anticholinesterase

• Benzodiazepine

• Beta Blocker

• Calcium Channel Blocker

• Cyanide

• Heparin

• Iron

• Isoniazid (INH)

• Methemoglobinemia

• Opiates

• Toxic Alcohols

• Tricyclic Antidepressants

• Warfarin

•• NN--acetylcysteineacetylcysteine

•• PhysostigminePhysostigmine

•• Atropine/PralidoximeAtropine/Pralidoxime

•• FlumazenilFlumazenil

•• GlucagonGlucagon

•• CalciumCalcium

•• NaThiosulfateNaThiosulfate

•• ProtamineProtamine sulfatesulfate

•• DeferoxamineDeferoxamine

•• Pyridoxine (B6)Pyridoxine (B6)

•• MethyleneMethylene BlueBlue

•• NarcanNarcan

•• Ethanol/FomepizoleEthanol/Fomepizole

•• BicarbBicarb

•• Vitamin K, CCPVitamin K, CCP

Antidoti

• Paracetamolo

– N-Acetilcisteina – 140 mg/kg PO

– 70 mg/kg ogni 4h per 17 dosi

• Anticolinergici

– Fisostigmina 0.5 mg IV

• Oppiacei

• Naloxone 0,1 mg/kg

• Organofosfati

• Atropina 0.05-0.1 mg IM or IV

• Pralidossima 25-50 mg/kg IV

• Benzodiazepine

– Flumazenil 0.01 mg/kg IV

• Beta Bloccanti

– Glucagone 50 ug/kg IV

• Isoniazide

– Piridossina 5-10% 1 gr/gr of INH ingerita IV

• TCA

– NaHCO3 1-2 mEq/kg IV

• Warfarin

– Vitamin K 1-5 mg IV or IM – Complesso Protrombinico

Nuovi Antidoti

• Glucagone

– Beta-bloccanti & Ca-antagonisti

• Insulina & glucosio

– Beta-bloccanti & Ca-antagonisti

• Octreotide sc o iv (50 mcg sc q 12h) (25 mcg iv) (inibitore della secrezione di insulina)

– Ipoglicemia indotta da Sulfoniluree (efficace anche il diazossido)

• Anticorpi Antidepressivi Triciclici – TCA

• Nalmefene (Revex)

– Avvelenamento da Oppioidi

• Fomepizolo (inibitore di ADH) – Metanolo, Glicole etilenico

Terapia antidotica con etanolo e fomepizolo

metanolo glicole etilenico

alcool deidrogenasi

aldeide deidrogenasi

acido formico glicolati, ossalati

fomepizolo etanolo

acetilCoA

Centro Regionale dotazione antidoti RER/AOUFE

• Regolamentare la disponibilità di antidoti presso le varie sedi

ospedaliere della RER per gli usi necessari alle strutture di Pronto Soccorso, Medicina di Urgenza e Rianimazione, sensibilizzando le Farmacie delle varie sedi ad un corretto approvvigionamento.

• Garantire agli operatori dell’emergenza una tempestiva informazione sulle sedi dove poter reperire antigeni rari e sulle modalità per farlo.

• Garantire agli operatori dell’emergenza una informazione su rischi e benefici di un trattamento antidotico.

• Definire una epidemiologia regionale delle intossicazioni acute con lo scopo prevalente di adeguare la allocazione ed il corretto

dimensionamento delle scorte nelle varie sedi.

• Identificare nella Farmacia della AOUFE il Centro Regionale di

dotazione e fornitura di antigeni rari il cui impiego clinico possa essere differito di un tempo compatibile con il trasporto degli stessi.

Delibera RER GPG/2011/632

http://antidoti.ospfe.it/

“Incidenti tossicologici”

• Contatto tra uomo e veleno accertato, ma privo di significativo effetto sulla salute

• Coinvolge PS e CAV per:

– Scarsa coinvolgimento dei medici di famiglia – Scarsa competenza tossicologica degli stessi

In Italia la maggioranza dei medici non ha particolari competenze di tossicologia clinica per evidenti carenze formative

http://antidoti.ospfe.it/

Misure di ordine generale

Depurazione Depurazione

Aumentare l’eliminazione dall’organismo:

• carbone attivato a dosi multiple

• diuresi forzata alcalina

• emodialisi

• emoperfusione

• plasmaferesi

• emofiltrazione

Tecnica

• per os o via sondino naso- gastrico

• carbone 2,5 - 5 g / ora in continuo

Precauzioni

• controllare la peristalsi e l’alvo

• associare catartico al bisogno

Multiple dosi di carbone/dialisi gastrointestinale

Multiple dosi carbone

• Può incrementare la eliminazione di alcuni tossici anche se non sembra in grado di ridurre morbilità e mortalità

• Da considerare solo in caso di ingestione di quantità pericolose per la sopravvivenza di:

– Cabamazepina, dapsone, fenobarbital, chinino e teofillina

• Forse efficace anche se:

– Amitriptilina, digoxina, disopiramide, nadololo, fenilbutazone, fenitoina, piroxicam e sotalolo

• L’uso nelle intossicazioni da salicilati è controverso Position Statement AACT and EAPCCT

J Toxicol Clin Toxicol 1999;37(6): 731-51

Controindicazioni

• Via aerea intatta o protetta

• Ostruzione intestinale o ileo

L’uso concomitante di catartici non ha evidenze scientifiche e deve essere evitato soprattutto nei bambini piccoli per il rischio di disidratazione e alterazioni elettrolitiche Position Statement

AACT and EAPCCT

J Toxicol Clin Toxicol 1999;37(6): 731-51

Diuresi alcalina

• Salicilati

• Fenobarbital

• Clorpropamide

• Rabdomiolisi

Emodialisi

• Tossici con basso legame proteico

– < 75 %)

• Peso molecolare < 500 d

• Solubili in H₂O

• Volume distribuzione < 1 l/kg

Efficacia comprovata per: litio, salicilati, alcoli

• Avvelenamenti severi

• Insufficienza renale

• Aumenta l’eliminazione di 8-10 volte

• Corregge l’equilibrio elettrolitico ed acido-base

Emoperfusione

• Tossici con elevato legame proteico

• Farmaci idrosolubili

• In parte anche per tossici liposolubili

• Inefficace se Volume di Distribuzione elevato

Efficacia comprovata per:

– carbamazepina, fenitoina, fenobarbital, teofillina

intervallo

Dove c’è fuoco c’è fumo

prodotti tossici della combustione

• Asfissianti ambientali

• CO2, Metano, Deprivazione O2

• Asfissianti chimici

• CO, Cianuro di idrogeno, Solfuro di idrogeno, Ossido di azoto

• Irritanti (caustici per reazione locale)

– Alta solubilità in H2O (lesione vie aeree superiori)

• Acroleina, Diossido di zolfo, Ammoniaca, Cloruro di idrogeno – Solubilità intermedia (vie aeree superiori e medie)

• Cloro, Isocianati

– Scarsa solubilità (lesioni polmonari)

• Ossidi di azoto, Fosgene (lana, PVC e altre plastiche) Il fosgene causa lesioni polmonari ritardate (OBI)

Danno termico delle strutture sopraglottidee possibile ostruzione

Dati epidemiologici USA

Incendi = 5000 morti /anno (US) 80% dei morti = inalazione fumi

«Tutti sappiamo che il fumo uccide più persone delle fiamme e che respirarlo non è opportuno»

Rob Schnepp, Chief of EMS and Special Operations for the Alameda County Fire Department

48%

95% 87%

98%

87%

21%

34%

58%

35%

47%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Dupont Plaza Hotel fire Happy Land Social Club Fire Manchester Aircraft Fire Mayland Fire Deaths Glasgow Fire Deaths

Morti %

Alarie Y. Crit Rev Toxicol. 2002;32:259-289

Morti : 97 87 54 530 199

Fumi da incendio: CO e CN

Anamnesi

• Intossicazione da CO da considerare in tutti i pazienti esposti al fumo

– Particolarmente in caso di perdita di coscienza o di decessi concomitanti

• Presenza di plastica, seta, naylon aumenta il rischio di tossicità da CN

• Presenza di solventi domestici, smacchiatori per vernici, liquidi per il lavaggio a secco, lana, PVC, plastica, rischio tossicita da fosgene

Cianuro

• Combustione da sostanze azotate

– Lana, seta, vinile, poliuretano, plastiche

• Complessa gli ioni ferrici della catena respiratoria inibendo la fosforilazione ossidativa

– Metabolismo anaerobio – Lattato

– Pulsossimetria nella norma

Page 101

Il cianuro nei fumi da incendio

• Il cianuro non si trova perchè non si cerca

• La letteratura sulla gestione dell’inalazione di fumi da incendio è scarsa.

• Il rischio diffuso e ben riconosciuto è quello del CO (anche se l’esposizione contemporanea a CO e CN è frequente

• Mancanza di conoscenza (comunità medico- scientifica / opinione pubblica)

• Mancanza di dati epidemiologici

Segni biologici di intossicazione da cianuro

• La concentrazione plasmatica del lattato è correlata con la concentrazione di cianuro nel sangue.

• L’intossicazione da cianuro è determinata da:

Concentrazione di cianuro nel sangue ≥ 39 µmol/l e livello dell’acido lattico ≥ 8 mmol/l

MA non può essere misurata a livello preospedaliero

NON E’ POSSIBILE ASPETTARE I RISULTATI PER INIZIARE IL TRATTAMENTO ANTIDOTICO

Elementi clinici di intossicazione da cianuro

Sintomi Segni

• Cefalea

• Confusione

• Dispnea

• Oppressione toracica

• Nausea

• Stato mentale alterato (confusione, disorientamento)

• Attacchi convulsivi

• Coma

• Midrasi

• Difficoltà respiratoria (tachipnea (precoce), bradipnea (tardiva)

• Cambiamenti nella pressione sanguigna

(Ipertensione (precoce) o ipotensione (tardiva)

• Collasso cardiovascolare

• Vomito

• Fuliggine

• Concentrazione plasmatica del lattato >

8mmol/l

CO

• Prodotto da combustione incompleta di materiale organico

• Responsabile dell’80% della mortalità per inalazione da fumo

• Grande affinità per l’Hb (250 volte > di O2)

• Sposta a sn la curva di dissociazione dell’Hb

• Si lega ai citocromi mitocondriali riducendo l’utilizzazione dell’O2

• Causa perossidazione dei lipidi (danno SNC)

Sindrome post intervallare

• Danni neuropsichiatrici ritardati

– Da 2 a 240 giorni

– Incidenza variabile e difficilmente correlabile alla concentrazione di CoHb (disomogeneità delle casistiche)

• Dal 2% al 50%

– Probabilmente incidenza minore con OTI

• Mancano dati EBM

• Indicazione estremamente controversa

Page 107

CO e CN Toxidrom

CO CN

Stato mentale alterato

Perdita di conoscenza transitoria

Stato mentale alterato

Perdita di conoscenza

Frequenza respiratoria normale

Frequenza respiratoria alterata (Bradipnea, Apnea)

Pressione sanguigna normale

Ipotensione (collasso cardiovascoalare)

Debole incremento della concentrazione plasmatica del lattato

No correlazione lattati/COHb

Forte incremento della

concentrazione plasmatica del lattato (+++)

Correlazione lattati/ livello di CN

L’O e il CO

• Tempo di dimezzamento del CO

– 300’ in AA

– 90’ in O2 maschera reservoir – 30’ in OTI (O2 100% a 1,4 atm)

• L’indicazione all’OTI è ancora controversa

– Non dati EBM

– Per lo più consigliata in caso di:

• Perdita di coscienza, sincope

• Coma

• Convulsioni

• Acidosi grave (pH < 7,1)

• Anomalie neuropsicologiche

• Sofferenze fetali

• Ischemia miocardica

• COHb > 25% (per alcuni 40%), nelle gravide 10-15%

Il problema dell’OTI

• Spesso lontana o in altra Azienda

• Non esente da rischi

• Controindicata in caso di PNX

• Mancanza di scale obiettive per classificare la gravità

– Un livello di CoHb misurato in PS può non essere rappresentativo del massimo livello raggiunto

– Non sembra esserci una correlazione chiara tra COHb e le condizioni attuali del paziente

Droghe d’abuso

Le nove droghe e il nuovo mercato

• Designer drugs

• Dark Web

– Tor

• Hidden service

– Silk Road (chiuso)

– Black Market Reoladed – Sheep Market

• NSP (ancora non inserite nelle tabelle di cui al DPR 309/90)

– Smart drugs

• Smartshops

• Eco Drugs

• Energy Drink