71 CONCLUSIONI
Il pz PL, di sesso maschile e anni 65, a seguito di esami eseguiti in regime di preospedalizzazione in previsione di intervento chirurgico per nodulo tiroideo, presentava anomalie del profilo emocoagulativo (attività PT, aPTT, Fg coagulativo anomali o non valutabili, con TT ratio>5.0), in assenza di alcuna manifestazione clinica correlata. I dosaggi emocoagulativi (volti ad indagare i fattori della coagulazione, vWF e la funzionalità piastrinica) risultavano nella norma, così come il dosaggio del Fg immunologico (373). Esclusa una disfibrinogenemia congenita (gli esami emocoagulativi risalenti all’anno precedente erano nella norma), veniva posta diagnosi di Disfibrinogenemia acquisita, sostenuta da possibile inibizione del Fg da parte di un autoanticorpo.
A fronte di normali valori di paraproteinemia e in assenza di sospetto di gammopatia monoclonale (negatività dell’immunofissazione su siero del 04/06, anche se in realtà era visibile all’immunofissazione su siero del 05/04 una CM κ), veniva eseguita immunofissazione su plasma che mostrava la presenza di una debole banda visibile tra le catene leggere di tipo k. Il fatto che tale banda migrasse alla stessa altezza della banda del Fg ha indotto ad ipotizzare una possibile interferenza delle catene leggere con il Fg; il mancato riscontro della banda all’IF su siero potrebbe essere dovuto al fatto che le catene leggere k rimanevano legate al Fg precipitato, questa ipotesi trova sostegno nel dosaggio delle FLC: la concentrazione delle catene leggere libere κ nel plasma risulta più elevata della concentrazione su siero (nel prelievo dell’8/7 su plasma: 203,00 κ vs su siero: 24,300 κ; nel prelievo del 30/8 su plasma 250,00 κ vs su siero 26,900 κ). La minore concentrazione su siero sarebbe dovuta al fatto che le FLC precipitano con il Fg al quale sono legate e quindi la loro concentrazione finale è inferiore.
L’immunofissazione urinaria risultava negativa per CM.
Dopo terapia steroidea, si riscontrava miglioramento dei parametri emocoagulativi del pz P.L.
(riduzione del TT e aumento del Fg coagulativo), miglioramento peraltro transitorio dal momento che nei mesi successivi i valori di Fg coagulativo tornavano a scendere fino a raggiungere valori tali da indurre un nuovo stato di incoagulabilità del TT, a fronte di normali valori di aPTT e PT ( si ritiene che l’aPTT ed il PT per dare risultati patologici debbano essere associati a valori di Fgc < a 70 mg/dL poiché questi test, avendo una latenza maggiore del TT, risentono meno della riduzione dei valori di Fgc).
Successivamente al trattamento con steroidi si riscontrava un aumento delle catene leggere libere nel plasma (concentrazione κ pre-terapia su plasma prelievo del 5/4: 29,800 vs concentrazione κ post- terapia su plasma prelievo del 4/6 349,000) : si potrebbe ipotizzare che il farmaco abbia “staccato” le catene leggere dal Fg, determinando un aumento della quota dosabile nel plasma.
Ottenuti questi risultati, si avviava uno studio del profilo coagulatorio del pz P.L., per indagare la possibile sede e modalità di interferenza della catena leggera con la molecola del Fg PPN (pool di plasma normale).
- Aggiunta in vitro di PPN (pool di plasma normale) al plasma del pz (in miscela 1:1) a tempi e temperature diverse: il test ha dimostrato che residua un’attività delle FLC anti-Fg PPN nel plasma del pz P.L., tale da determinare valori di Fgc inferiori ai valori attesi. L’azione interferente- inibente delle catene leggere presenti nel plasma del pz P.L. sul Fg normale verrebbe meno a seguito di tp con cortisonici. L’effetto della tp si riscontrava anche dopo 45 giorni dall’ultima dose assunta (terza prova dell’08/07): cadevano i livelli di Fgc del pz (133), ma si verificava comunque l’incremento atteso dopo l’aggiunta di PPN (252 vs 225 atteso).
L’azione interferente inibente sembra essere favorita dall’incubazione dei campioni, tuttavia non si evidenziano differenze significative tra i valori riscontrati a t0, t1, t2.
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Le stesse prove sono state eseguite prima a 37°C e poi a 4°C: non riscontrandosi differenze nei risultati ottenuti a temperature diverse è stato esclusa una possibile interferenza della catena leggera in corrispondenza di un gruppo glucidico (a 4°C la catena leggera si staccherebbe più facilmente dal fibrinogeno con incremento dei valori di Fg coagulativo nella miscela).
- Le prove di mixing confermavano la capacità delle catene leggere del pz P.L. di interferire con il Fg di soggetti sani:
plasma pz P.L. (inc 06/04) +Fg purificato del PPN (296 mg/dl): una bassa quota di Fg purificato PPN non riusciva a neutralizzare l’azione interferente-inibente della catena leggera presente nel plasma del pz P.L. Aumentando la quota di Fg PPN si verificava un progressivo incremento del Fgc misurato, che tuttavia rimaneva inferiore ai valori attesi.
Fg purificato del pz P.L. (inc 06/04) + Fg purificato PPN (292 mg/dl): il Fg purificato del PPN non riusciva a neutralizzare l’azione interferente-inibente della catena leggera che rimaneva legata al Fg purificato del pz P.L. determinando valori di Fg misurato inferiori a quelli attesi (diluizioni 1/10 e 1/5); tuttavia riducendo la quota di Fg PPN in proporzione alla quota di Fg del pz P.L.
(diluizioni 1/2, 5/1, 10/1, 15/1) non si verificava una progressiva caduta dei valori di Fgc misurato, bensì i valori misurati risultavano maggiori di quelli attesi; in particolare a partire dalla diluizione 5/1 i valori di Fgc misurati si mantenevano intorno a un plateau di 120-125 come se si fosse raggiunta una saturazione della capacità interferente delle catene leggere sul Fg.
L’aggregazione piastrinica risultava nella norma ed è stata esclusa un’interferenza a livello del sito di legame del Fg per la GP IIb/IIIa piastrinica.
Per indagare una discrasia plasmacellulare è stato eseguito lo studio morfologico del midollo del pz P.L.. MA e BOM del pz non mostravano alterazioni significative (plasmacellule nei limiti della norma <
5% in assenza di infilitrazione sostitutiva, cloni individuati CD20/L26: cell B, CD3/PS1:cell totali, CD138/BA38: plasmacellule policlonali per le catene κ-λ); la citofluorimetria evidenziava la presenza di una popolazione plasmacellulare costituita in prevalenza (80%) da elementi con fenotipo anomalo CD19-,CD45-,CD27- e con restrizione per le catene leggere intracitoplasmatiche κ. PCR per riarrangiamento JH risultava positiva. Il cariotipo era normale.
Dal momento che al pz in esame è stata diagnosticata una FLC-MGUS, abbiamo allestito un gruppo di controllo costituito da 20 pz con MM, per valutare TT e Fg coagulativo anche in pz con gammopatia monoclonale maligna conclamata; 4 di questi pz, indipendentemente dal tipo di MM, mostravano un allungamento del TT a fronte di valori normali di Fg coagulativo. È noto che le immunoglobuline patologiche di pazienti con Mieloma Multiplo (MM) interferiscono con tests emocoagulativi, ma nel caso del pz P.L. l’effetto inibitorio era indotto da una singola catena leggera piuttosto che da una molecola anticorpale completa, perciò i 4 pz con TT allungato venivano ulteriormente indagati riguardo il profilo emocoagulativo, per valutare la presenza di analogie con il quadro di disfibrinogenemia del pz P.L.
- In questi pz è presente un’ interferenza nei meccanismi della coagulazione, responsabile dell’allungamento del TT, ma tale interferenza è di natura diversa da quella presente in P.L.
perché non è in grado di determinare una riduzione dei valori del Fg coagulativo.
- A differenza di ciò che si riscontra nel pz P.L., l’immunofissazione plasmatica dei 4 pz con MM non evidenzia una migrazione della CM delle catene leggere in corrispondenza della banda del Fg.
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- A differenza di quanto rilevato nel pz PL, il Fg di nessuno dei 4 controlli con MM e TT allungato presentava attività interferente-inibente sul Fg del PPN. (test di mixing Fg purificato dei controlli+ Fg purificato PPN).
Alla luce di quanto rilevato nei 4 controlli con TT allungato:
- Si esclude la presenza di una molecola che si lega al Fg, così come le catene κ in P.L.
L’allungamento del TT sembra piuttosto conseguenza di un’interazione fisico-meccanica con la fase di polimerizzazione della fibrina. Di tale interferenza potrebbero essere responsabili Ig complete (paraproteine) o FLC in particolare considerando che uno dei 4 controlli (controllo n°7),pur in assenza di Ig complete monoclonali (MM micromolecolare), presenta alterazioni del profilo emocoagulativo.
- Nei 4 pz con TT allungato non possiamo parlare di disfibrinogenemia, dal momento che il Fgc è normale; tale diagnosi tuttavia potrà essere esclusa solo dopo confronto tra Fgc e valori di Fg immunologico. Una eventuale discrepanza tra i due valori deporrebbe per diagnosi di difibrinogenemia anche a fronte di normali valori di Fgc.
- Non ci sono prove di una possibile interferenza delle catene leggere con la molecola del Fg.
Sebbene siano rari in letteratura i casi riportati inerenti disfibrinogenemie causate da interazione del Fg con FLC (2 soli casi a livello mondiale), non possiamo però escludere con certezza tale ipotesi, se non dopo isolamento delle catene leggere dei pz e incubazione di queste con Fg PPN.
Nel pz in esame non si esclude che il quadro di disfibrinogenemia possa risolversi successivamente all’intervento di tiroidectomia, in quanto potrebbe trattarsi di una forma di accompagnamento a patologia infiammatoria cronica autoimmune.
In assenza di manifestazioni cliniche emorragiche nel pz (in realtà le disfibrinogenemie si accompagnano piuttosto a manifestazioni trombotiche) è poco probabile l’ipotesi di un’interferenza della catena leggera a livello del sito di legame del Fg con il FXIII, così come l’ipotesi di un alterato rilascio del FpA.
Le ipotesi più plausibili, almeno per il momento, sono: a)un’interferenza della catena leggera nella cinetica di rilascio del FpB b) un’interferenza nella fase di polimerizzazione dei monomeri di Fn. È auspicabile indagare in futuro questi due aspetti della coagulazione nel pz, valutare il tempo di reptilase ed eseguire l’ analisi dell’mRNA delle catene κ nelle plasmacellule del pz. Sarebbe utile, inoltre, confrontare i valori di Fgc dei 4 controlli con TT allungato, con i valori di Fg immunologico per identificare eventuali discrepanze tra i due dosaggi (tale evenienza depone per disfibrinogenemia) e isolare le catene leggere del pz in esame e dei 4 pz con MM del gruppo di controllo che presentavano TT allungato, per identificare o escludere con certezza l’interferenza di queste con il Fg di un PPN.
Si ritiene opportuno che la gestione clinica del pz P.L. preveda adeguato follow-up come previsto per MGUS (classicamente tra gli esami è prevista IF su siero, in P.L. alla luce di quanto detto ci si affida piuttosto al dosaggio delle FLC). P.L. è stato trattato con corticosteroidi, farmaci da tempo usati nella tp del MM, le cui proprietà immunosoppressive riducono l’entità della paraproteinemia, sebbene in P.L.
non siano presenti concentrazioni patologiche di Ig complete; la possibilità di intraprendere tp con bortezomib (Velcade) necessita di adeguata valutazione rischi/benefici.
