(Art. 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000)
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
Il/la sottoscritto/a _______________________________________________________________
nato/a il ___/___/______ a _______________________________________________________
stato civile _____________________________________________________________________
(a) ____________________________________________________________________________
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______________________________________________________________________________
residente in _________________________________________________________________
via ________________________________________________________________ n. ________
domiciliato in __________________________________________________________________
via ________________________________________________________________ n. ________
Tel . _________________________________________________________________________
Codice Fiscale
preso atto di quanto previsto dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 sulla responsabilità penale cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci e sotto la propria personale responsabilità
DICHIARA
• di essere in possesso del diploma di ______________________________________________
• conseguito il ___/___/_______ presso ___________________________________________
• di essere in possesso dell’abilitazione alla professione di _____________________________
• conseguita il ___/___/_______ presso ____________________________________________
• di essere iscritto dal ___/___/_______ all’albo degli _________________________________
• di essere cittadino italiano
• di godere dei diritti politici
• di non avere riportato condanne penali e di non aver procedimenti penali pendenti (nel caso affermativo indicare le condanne riportate ovvero i procedimenti pendenti precisando gli estremi del provvedimento di condanna o applicazione dell’amnistia, condono o indulto ovvero del perdono giudiziale ed il titolo del reato).
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• di non aver prestato servizio presso Pubbliche Amministrazioni (nel caso affermativo indicare le Amministrazioni presso le quali sono stati prestati i relativi servizi che dovranno essere resi noti con le rispettive decorrenze, qualifiche e profili, nonché le cause di eventuale
risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego).
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• di non trovarsi in nessuna della situazioni di incompatibilità richiamate dalla normativa vigente.
IL/LA DICHIARANTE (b)
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Allega copia del documento di riconoscimento i cui estremi sono: _____________________________
(a) Indicare oltre allo stato civile anche il cognome - nome - data e luogo di nascita dei singoli componenti la famiglia in rapporto col dichiarante.
(b) Firma per esteso e leggibile su ogni foglio.
