ALLEGATO “C”
Schema esemplificativo di domanda AL DIRETTORE GENERALE DELL’A.S.P. T R A P A N I
Il sottoscritto________________________________ nato a __________________ il ____________ residente a ____________ Via/piazza _______________________________ Tel. ___________chiede di essere ammesso a partecipare al Concorso pubblico, per titoli ed esami, per la copertura di n. _____ posti di Dirigente Medico di ___________________________ da destinare ai Presidi dell’Azienda, pubblicato nella G.U.R.I. n. 5 del 18 gennaio 2011
A tal fine dichiara, sotto la propria responsabilità, ai sensi del D.P.R. n.
445/2000:
a) di essere in possesso della cittadinanza italiana o equivalente;
b) di essere iscritto nelle liste elettorali del Comune di ……… (in caso di non iscrizione specificare i motivi della stessa o della cancellazione dalle liste medesime);
c) di non aver riportato condanne penali ovvero di aver riportato le seguenti condanne penali………..;
d) di essere in possesso dei seguenti requisiti specifici di ammissione...
e) che la propria posizione nei riguardi degli obblighi militari è la seguente... (per i candidati di sesso maschile);
f) di aver prestato i seguenti servizi presso pubbliche amministrazioni (indicare le eventuali cause di risoluzione di precedenti rapporti di pubblico impiego);
g) di essere in possesso dei seguenti titoli……….
h) il domicilio presso il quale deve essere fatta ogni necessaria comunicazione è il seguente ...……….. Tel. n. ...
Si allega alla presente il curriculum personale, la documentazione di cui all’allegato elenco relativa ai titoli posseduti, e ricevuta della tassa concorso di € 10,33.
Data ... F I R M A (non autenticata)
