Allegato 1/A - Domanda di partecipazioneAll'Inail Direzione regionale per laLombardia Ufficio POAS /Lavori C.so di Porta Nuova,19 20121 Milano

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Procedura aperta per lavori di bonifica pavimenti in vinil-amianto della sede Inail di Gallarate

Allegato 1/A - Domanda di partecipazione

All'Inail

Direzione regionale per la Lombardia

Ufficio POAS /Lavori C.so di Porta Nuova,19 20121 Milano

Oggetto: Procedura aperta avente ad oggetto lavori di bonifica pavimenti in vinil- amianto della sede Inail di Gallarate in Corso Sempione 37 – CIG 73621026C2 – CUP E31E17000350005

Il sottoscritto ……… nato a ………... il

………, in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa .

……… con sede in ………, codice fiscale n.

………, partita Iva ……….

chiede

di essere ammesso a partecipare alla procedura in oggetto in qualità di:

 impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a) del d.lgs. 50/2016);

 consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett.

b) del d.lgs. 50/2016);

 consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016);

 consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del d.lgs. 50/2016);

 mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d) del d.lgs. 50/2016):

 tipo orizzontale

 tipo verticale

 tipo misto

 costituito

 non costituito;

 mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) del d.lgs. 50/2016);

 aggregazione di imprese di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del d.lgs. 50/2016):

 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

 dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

Allegato 1/A – Domanda di partecipazione

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 dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;

 GEIE (art. 45, comma 2, lett. g) del d.lgs. 50/2016).

A tal fine, ai sensi del d.p.r. 445/2000, sotto la propria responsabilità dichiara

1) di aver esaminato tutti i documenti contrattuali di gara e, in particolare, il capitolato speciale e il patto d’integrità e di accettare senza riserva alcuna tutte le clausole e condizioni contenute nei predetti elaborati - in quanto non in contrasto con la normativa vigente - anche recanti limitazioni, restrizioni e decadenze per l'appaltatore;

2) di essersi recato sul posto dove debbono eseguirsi i lavori e di aver preso visione dello stato dei luoghi e di considerare remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere svolta la fornitura; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione della fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta;

3) che l'offerta tiene conto delle disposizioni in materia di obblighi contrattuali, contributivi e di sicurezza dei lavoratori di cui all'art. 30, commi 4, 5 e 6 del d.lgs. n.

50/2016 e del d.lgs. n. 81/2008 e ss.mm.;

4) di:

__ essere iscritto alla “White list”, di cui all’art. 1 comma 52 della legge 190/2012, della Prefettura di ………..

__ aver presentato domanda di iscrizione alla Prefettura di

………..

__ non essere tenuto all’iscrizione;

5) di obbligarsi a garantire la tracciabilità dei flussi finanziari, ai sensi della legge n.136/2010 e s.m.i.;

6) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. n. 196/2003 e s.m.i., che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

7) che gli indirizzi di Pec e posta elettronica ordinaria ai quali vanno inviate le comunicazioni di cui al d.lgs. 50/2016 sono i seguenti:

………..

8) di essere informato che l’Amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi

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mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa impresa;

________________, li ____________ Timbro e firma del legale rappresentante Luogo e data

N.B. in caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE non ancora costituiti la presente domanda deve essere sottoscritta dai rappresentanti legali di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE

Firma___________________________per l’impresa ________________________

N.B.: allegare fotocopia non autenticata del documento di identità personale, in corso di validità di ciascun sottoscrittore.

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