Allegato 1/A domanda di partecipazione All'Inail Direzione centrale acquisti P.le G. Pastore, 6 00144 Roma

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Allegato 1/A domanda di partecipazione

All'Inail

Direzione centrale acquisti P.le G. Pastore, 6

00144 Roma

Oggetto: procedura aperta per l’affidamento di un accordo quadro per la fornitura di farmaci - gara n. 138/2016 – cig 686557755E

Il sottoscritto ……….. nato a ………... il

………., in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa .

………. con sede in ………., codice fiscale n.

………., partita Iva ……….

chiede

di essere ammesso a partecipare alla procedura aperta per l’affidamento dell’accordo quadro in oggetto in qualità di:

 Impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a) del d.lgs. 50/2016);

 Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett.

b) del d.lgs. 50/2016);

 Consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016);

 Consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del d.lgs. 50/2016);

 Mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d) del d.lgs. 50/2016):

 Tipo orizzontale

 Tipo verticale

 Tipo misto

 Costituito

 Non costituito;

 Mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) del d.lgs. 50/2016);

 Aggregazione di imprese di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del d.lgs. 50/2016).

 Dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;

 Dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;

 Dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la

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rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;

 GEIE (art. 45, comma 2, lett. g) del d.lgs. 50/2016).

A tal fine, ai sensi del d.p.r. 445/2000, sotto la propria responsabilità

dichiara

1) di aver esaminato tutti i documenti contrattuali di gara e, in particolare, il capitolato d’oneri e il patto d’integrità e di accettare senza riserva alcuna tutte le clausole e condizioni contenute nei predetti elaborati - in quanto non in contrasto con la normativa vigente - anche recanti limitazioni, restrizioni e decadenze per l'appaltatore;

2) di considerare remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere svolto il servizio; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta;

3) che l'offerta tiene conto delle disposizioni in materia di obblighi contrattuali e contributivi e di sicurezza dei lavoratori di cui all'art. 30, commi 4, 5 e 6 del d.lgs. n.

50/2016 e del d.lgs. n. 81/2008 e ss.mm.;

4) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

5) che gli indirizzi di posta elettronica ordinaria e pec al quale vanno inviate le comunicazioni di cui al d.lgs. 50/2016 sono i seguenti:

………..

………..autorizzando espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;

6) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 5) in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa impresa;

7) di impegnarsi a rimborsare le spese di pubblicità di cui al punto 9.6 del disciplinare di gara, ai sensi dell’art. 216, comma 11 del d.lgs. 50/2016.

________________, li ____________ Timbro e firma del legale rappresentante

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Luogo e data

N.B. in caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE non ancora costituiti la presente domanda deve essere sottoscritta dai rappresentanti legali di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE

FIRMA___________________________per l’Impresa ________________________

N.B.: In alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione dalla gara, copia fotostatica di un documento di identità di ciascun sottoscrittore; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante e, in tal caso, va trasmessa - a pena di esclusione dalla gara - anche la relativa procura.

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