Allegato 1/A domanda di partecipazione
All'Inail
Direzione centrale acquisti P.le G. Pastore, 6
00144 Roma
Oggetto: procedura aperta per l’affidamento di un accordo quadro per la fornitura di farmaci - gara n. 138/2016 – cig 686557755E
Il sottoscritto ……….. nato a ………... il
………., in qualità di titolare/legale rappresentante dell’impresa .
………. con sede in ………., codice fiscale n.
………., partita Iva ……….
chiede
di essere ammesso a partecipare alla procedura aperta per l’affidamento dell’accordo quadro in oggetto in qualità di:
Impresa individuale (art. 45, comma 2, lett. a) del d.lgs. 50/2016);
Consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro (art. 45, comma 2, lett.
b) del d.lgs. 50/2016);
Consorzio tra imprese artigiane (art. 45, comma 2, lett. b) del d.lgs. 50/2016);
Consorzio stabile (art. 45, comma 2, lett. c) del d.lgs. 50/2016);
Mandataria di un raggruppamento temporaneo (art. 45, comma 2, lett. d) del d.lgs. 50/2016):
Tipo orizzontale
Tipo verticale
Tipo misto
Costituito
Non costituito;
Mandataria di un consorzio ordinario di concorrenti (art. 45, comma 2, lett. e) del d.lgs. 50/2016);
Aggregazione di imprese di rete (art. 45, comma 2, lett. f) del d.lgs. 50/2016).
Dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e di soggettività giuridica;
Dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma priva di soggettività giuridica;
Dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la
rete è sprovvista di organo comune ovvero se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria;
GEIE (art. 45, comma 2, lett. g) del d.lgs. 50/2016).
A tal fine, ai sensi del d.p.r. 445/2000, sotto la propria responsabilità
dichiara
1) di aver esaminato tutti i documenti contrattuali di gara e, in particolare, il capitolato d’oneri e il patto d’integrità e di accettare senza riserva alcuna tutte le clausole e condizioni contenute nei predetti elaborati - in quanto non in contrasto con la normativa vigente - anche recanti limitazioni, restrizioni e decadenze per l'appaltatore;
2) di considerare remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto: a) delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove deve essere svolto il servizio; b) di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione del servizio, sia sulla determinazione della propria offerta;
3) che l'offerta tiene conto delle disposizioni in materia di obblighi contrattuali e contributivi e di sicurezza dei lavoratori di cui all'art. 30, commi 4, 5 e 6 del d.lgs. n.
50/2016 e del d.lgs. n. 81/2008 e ss.mm.;
4) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del d.lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito e per le finalità del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;
5) che gli indirizzi di posta elettronica ordinaria e pec al quale vanno inviate le comunicazioni di cui al d.lgs. 50/2016 sono i seguenti:
………..
………..autorizzando espressamente la stazione appaltante all’uso, anche esclusivo, dei suddetti mezzi per effettuare le comunicazioni;
6) di essere informato che l’amministrazione non sarà responsabile per il tardivo o mancato recapito delle comunicazioni di cui al precedente punto 5) in caso di mancata indicazione dei dati suddetti e/o di mancato avviso del cambiamento degli indirizzi mail e/o di cambiamenti degli indirizzi delle sedi legali e/o operative di questa impresa;
7) di impegnarsi a rimborsare le spese di pubblicità di cui al punto 9.6 del disciplinare di gara, ai sensi dell’art. 216, comma 11 del d.lgs. 50/2016.
________________, li ____________ Timbro e firma del legale rappresentante
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Luogo e data
N.B. in caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE non ancora costituiti la presente domanda deve essere sottoscritta dai rappresentanti legali di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE
FIRMA___________________________per l’Impresa ________________________
FIRMA___________________________per l’Impresa ________________________
FIRMA___________________________per l’Impresa ________________________
FIRMA___________________________per l’Impresa ________________________
N.B.: In alternativa all’autenticazione della sottoscrizione, deve essere allegata, a pena di esclusione dalla gara, copia fotostatica di un documento di identità di ciascun sottoscrittore; la domanda può essere sottoscritta anche da un procuratore del legale rappresentante e, in tal caso, va trasmessa - a pena di esclusione dalla gara - anche la relativa procura.
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