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Domanda per la partecipazione alla selezione per il “Progetto di ricerca Regno Lombardo Veneto”
Al Consiglio dell’Ordine di Verona Via Teatro Ristori n. 1
37122 VERONA
Il sottoscritto sig./ra
COGNOME
NOME
CODICE FISCALE
DATA DI NASCITA SESSO M F
LUOGO DI NASCITA PROV.
RESIDENTE A PROV.
INDIRIZZO CAP
RECAPITO presso cui indirizzare le comunicazioni relative alla selezione:
LOCALITA’ PROV.
INDIRIZZO CAP
TELEFONO
E-MAIL:
TITOLO DI STUDIO:
CHIEDE
di essere ammesso a partecipare alla selezione nell’ambito dell’Avviso Pubblico deliberato da questo Ordine per l’attribuzione di una borsa di studio per il “Progetto di ricerca Regno Lombardo Veneto”.
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Il sottoscritto dichiara di essere consapevole che l’Ordine non assume responsabilità per errori di comunicazione dipendenti da inesatta indicazione del recapito da parte del Candidato oppure da mancata o tardiva comunicazione del cambiamento dell’indirizzo indicato nella domanda, ovvero per fatti di terzi, o dovuti a caso fortuito o forza maggiore.
Il sottoscritto si impegna a comunicare tempestivamente le eventuali variazioni del proprio recapito che dovessero intervenire successivamente alla data di presentazione della presente domanda.
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Il sottoscritto dichiara di essere a conoscenza che il mancato rispetto anche di uno soltanto dei termini e delle modalità di presentazione della domanda di cui all’avviso di selezione, comporterà l’automatica esclusione dalla selezione.
Il sottoscritto dichiara sotto la propria responsabilità la correttezza dei propri dati sopra riportati consapevole delle sanzioni penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, formazione e/o uso di atti falsi di cui all’art. 76 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445, nonché della decadenza dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere disposta dall’art. 75 del D.P.R. 28.12.2000, n. 445.
Il sottoscritto, ai sensi del D. L.vo 196/2003 e del Regolamento UE 2016/679, dichiara di essere a conoscenza che i propri dati saranno trattati dal Consiglio dell’Ordine per le finalità connesse al presente Bando, autorizzandone il trattamento con la sottoscrizione della presente domanda.
Si allega alla presente domanda:
a. Curriculum formativo e scientifico;
b. Autocertificazione del titolo di laurea;
c. Copia di carta d’identità;
d. Ulteriore documentazione che il candidato desidera far conoscere alla Commissione.
Data………
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Firma
