Caso Clinico
stefano.severi@irst.emr.it
SS Medicina Nucleare TERAPIA
IRST- IRCCS Meldola
Dr.ssa Irene Marini
Unità Operativa Complessa di Medicina Nucleare, Fondazione Policlinico Universitario ‘’A. Gemelli’’
IRCCS Roma
Istituto di Medicina Nucleare Università Cattolica del Sacro Cuore
Storia clinica
B.G. del 1938
Comorbidità: adenoma di Plummer trattato con 131I 592MBq
• 1999 ADK Prostatectomia radicale GS 9(4+5) pT4pN1pMx RT su loggia prostatica
1999 inizia Casodex ed Enantone
• 2011 RT su D12
• 2012 Settembre inizia terapia con Zometa e sospende Casodex. Prosegue Enantone.
Storia clinica
• 2012 Dicembre Cyberknife su III costa sin.
• 2013 Febbraio viene reintrodotto Casodex.
Marzo-Giugno RT vertebrale (C7, D9 ed L2).
Novembre 1 ciclo di Taxani sospeso per tossicità.
• 2014 Dicembre – Agosto terapia con Abiraterone.
Prosegue tp con Enantone e Zometa
• Agosto 2014: Multiple localizzazioni vertebrali in PD, invasione del canale vertebrale in D3;
persistenza lesioni su III costa dx, scapola sinistra e ala sacroiliaca destra.
Clinicamente riferisce
intenso dolore lombare in assenza di localizzazioni viscerali e linfonodali
Domande
• Che tipo di terapie preferire valutando anche l’intenso dolore del paziente?
• Il paziente potrebbe beneficiare di terapia radiometabolica con 223Ra?
• Quali requisiti sono necessari per trattare il paziente? Ci sono
controindicazioni?
Radiology interventionist Psycologist Biologist
Nuclear Radiologist Data Manager Radiologist Palliatologist Physiatrist
Pathologist Oncologist Nurse
Radiotherapist Surgeon
Multidisciplinary Osteoncology team
ALSYMPCA Alpharadin in
Symptomatic Prostate Cancer
Radium 223 + BSoC Placebo + BSoC Median OS Δ: 3.6 months
ALSYMPCA phase 3 trial: overall survival
Radium 223 + BSoC
Placebo + BSoC Median OS
(months) 14.9 11.3
HR 0.70
95% CI 0.58-0.83
P <0.001
The updated analysis confirmed the interim analysis 30% reduction in risk of death for patients in the radium 223 group compared with placebo.
ALSYMPCA phase 3 trial: bone pain relief
Bone pain as an AE (all grades)
Nilsson S et al. ASCO GU 2013 abstract 19
Opioid use for bone pain
Three-arm, Randomized, Open-label Phase II Study of Radium 223 Dosing Schedules in Patients with mCRPC and Bone Metastases
StudioBAY 88-8223/16507
Terapia ben tollerata
Dopo i primi 2 cicli netto miglioramento del dolore osseo con saltuari episodi di dolore lombare, G1, per cui non assume più antidolorifici.
Continua Enantone e Zometa.
Il paziente è stato randomizzato nel braccio 80 kBq/Kg
Terapia Radiometabolica con
223Ra
Da settembre 2014 a marzo 2015 (6 cicli; att. cum. somm. 39.9 MBq)
Scintigrafia pre terapia Scintigrafia post terapia
0 2 4 6 8 10 12
set-yy ott-yy nov-yy dic-yy gen-yy feb-yy mar-yy apr-yy mag-yy
PSA
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45
set-yy ott-yy nov-yy dic-yy gen-yy feb-yy mar-yy apr-yy mag-yy
ALP
Da Febbraio 2015 ricomparsa di dolore scheletrico G3 in sede lombare, per cui assume antidolorifici.
Marzo 2015 esegue accertamenti: peggioramento del crollo vertebrale a livello di L2.
Lesioni vertebrali
RM Marzo 2015
Lesioni Vertebrali
TC Marzo2015
Intenso dolore al rachide, tale da richiedere terapia antalgica.
Domande
• È indicato eseguire una
stabilizzazione vertebrale?
• Che tipo di intervento preferire?
Stabilizzazione vertebrale a Maggio 2015
• Intervento risultato tecnicamente ben riuscito ma non ha influito sul dolore.
• Il paziente ha dovuto iniziare la somministrazione di morfina con pompa infusionale.
• Il paziente viene trattato con Zometa da Settembre 2012
Co
mp li ca nz a
Osteonecrosi mandibolare
Trattata con terapia antibiotica e asportazione di lamine di Linkow
Luglio 2015
Peggioramento dei crolli vertebrali e della sintomatologia dolorosa
RM Gennaio 2016
CT Luglio 2017
• Ristadiazione Ottobre 2017
Aumento del PSA 2.93 ng/ml
PD ossea(C7, III costa sin., testa dell'omero sin, scapola sin, D4, D9, L1, L3, sincondrosi sacro-iliaca e acetabolo dx).
Peggioramento della sintomatologia dolorosa.
Terapia con 223Ra PFS 38 mesi
Domande
• Quali opzioni terapeutiche preferire?
• Quali accertamenti richiedere?
• Ci sono controindicazioni alla terapia radiometabolica in corso di necrosi
osteo-mandibolare?
• Si può trattare con 177Lu-PSMA un paziente già trattato con 223Ra?
45/56 pz (80.3%) demonstrated reduction in PSA levels
Results in 25 patients with at least 2 cycles and 6 months FU
Recist response: PR in 5, SD in 13, and PD in 7 patients. (DCR 72%)
The median PFS was 13.7 months, and the median OS was nr (28 months FU)
all symptomatic patients reported significant improvement in pain and quality of life
Lutetium-177 PSMA Radioligand Therapy of Metastatic
Castration-Resistant Prostate Cancer: Safety and Efficacy.
Richard P. Baum, Harshad R. Kulkarni, Christiane Schuchardt, Aviral Singh, Martina Wirtz, Stefan Wiessalla, Margret Schottelius, Dirk Mueller, Ingo Klette, Hans-Jürgen Wester. JNM, published on January 21, 2016 as
doi:10.2967/jnumed.115.168443
Sindrome di Berger (rene)
PET PSMA NOV 2017
WBS DIC 2017 WBS FEB 2018 WBS APR 2018 WBS GIU 2018
PSA 11.83 PSA 4.51 PSA 2.28 PSA 0.72
Pt n.H0624518, 67y, Adk prostate GS 7(3+4), 3 previous therapy lines, baseline creatinine 4,3
0 5 10 15
PSA
aprile 2019 creatinina 4.52
Assegnato al braccio con attività 4.4 GBq per ciclo.
Da ottobre 2017 a gennaio 2019 effettua 6 cicli di terapia (4 cicli 4.4 GBq + 2 cicli 3.7GBq)
Viene arruolato nel prot. IRST 185.03 di fase II
“ Terapia radiometabolica (RMT) con
177Lu PSMA 617 nei tumori della prostata
avanzati ormono-refrattari (CRPC)”
SAE
• A giugno 2018 in corso di RM cerebrale non viene rimosso l’infusore di morfina che si stara e determina
overdose da oppiacei che costringe il paziente a una
settimana di ricovero in rianimazione.
Terapia con 177Lu-PSMA
I ciclo terapia Interim VI ciclo terapia
0 0,5 1 1,5 2 2,5
ott-yy nov-yy dic-yy gen-yy feb-yy mar-yy apr-yy mag-yy giu-yy lug-yy ago-yy set-yy ott-yy nov-yy dic-yy gen-yy feb-yy
PSA
PET-TC 68Ga-PSMA
Pre terapia - Ottobre 2017 Post terapia – Marzo 2019
Valutazioni tossicità globale delle terapie radianti
131I 16mCi
4 cicli di radioterapia a fasci esterni
223Ra 39,9 MBq (80KBq/Kg) 177Lu-PSMA 24.3 Gbq HGB
NEUTROFILI
PIASTRINE
CREATININA
Tossicità da radiofarmaci?
Ultimi accertamenti
CT Gennaio 2019