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Caso clinico metastasi ossee da tumore della prostata

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Academic year: 2022

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(1)

Caso Clinico

stefano.severi@irst.emr.it

SS Medicina Nucleare TERAPIA

IRST- IRCCS Meldola

Dr.ssa Irene Marini

Unità Operativa Complessa di Medicina Nucleare, Fondazione Policlinico Universitario ‘’A. Gemelli’’

IRCCS Roma

Istituto di Medicina Nucleare Università Cattolica del Sacro Cuore

(2)

Storia clinica

B.G. del 1938

Comorbidità: adenoma di Plummer trattato con 131I 592MBq

• 1999 ADK Prostatectomia radicale GS 9(4+5) pT4pN1pMx RT su loggia prostatica

1999 inizia Casodex ed Enantone

• 2011 RT su D12

• 2012 Settembre inizia terapia con Zometa e sospende Casodex. Prosegue Enantone.

(3)

Storia clinica

• 2012 Dicembre Cyberknife su III costa sin.

• 2013 Febbraio viene reintrodotto Casodex.

Marzo-Giugno RT vertebrale (C7, D9 ed L2).

Novembre 1 ciclo di Taxani sospeso per tossicità.

• 2014 Dicembre – Agosto terapia con Abiraterone.

Prosegue tp con Enantone e Zometa

(4)

• Agosto 2014: Multiple localizzazioni vertebrali in PD, invasione del canale vertebrale in D3;

persistenza lesioni su III costa dx, scapola sinistra e ala sacroiliaca destra.

Clinicamente riferisce

intenso dolore lombare in assenza di localizzazioni viscerali e linfonodali

(5)

Domande

• Che tipo di terapie preferire valutando anche l’intenso dolore del paziente?

• Il paziente potrebbe beneficiare di terapia radiometabolica con 223Ra?

• Quali requisiti sono necessari per trattare il paziente? Ci sono

controindicazioni?

(6)

Radiology interventionist Psycologist Biologist

Nuclear Radiologist Data Manager Radiologist Palliatologist Physiatrist

Pathologist Oncologist Nurse

Radiotherapist Surgeon

Multidisciplinary Osteoncology team

(7)

ALSYMPCA Alpharadin in

Symptomatic Prostate Cancer

(8)

Radium 223 + BSoC Placebo + BSoC Median OS Δ: 3.6 months

ALSYMPCA phase 3 trial: overall survival

Radium 223 + BSoC

Placebo + BSoC Median OS

(months) 14.9 11.3

HR 0.70

95% CI 0.58-0.83

P <0.001

The updated analysis confirmed the interim analysis 30% reduction in risk of death for patients in the radium 223 group compared with placebo.

(9)

ALSYMPCA phase 3 trial: bone pain relief

Bone pain as an AE (all grades)

Nilsson S et al. ASCO GU 2013 abstract 19

Opioid use for bone pain

(10)
(11)

Three-arm, Randomized, Open-label Phase II Study of Radium 223 Dosing Schedules in Patients with mCRPC and Bone Metastases

StudioBAY 88-8223/16507

(12)

Terapia ben tollerata

Dopo i primi 2 cicli netto miglioramento del dolore osseo con saltuari episodi di dolore lombare, G1, per cui non assume più antidolorifici.

Continua Enantone e Zometa.

Il paziente è stato randomizzato nel braccio 80 kBq/Kg

(13)

Terapia Radiometabolica con

223

Ra

Da settembre 2014 a marzo 2015 (6 cicli; att. cum. somm. 39.9 MBq)

Scintigrafia pre terapia Scintigrafia post terapia

0 2 4 6 8 10 12

set-yy ott-yy nov-yy dic-yy gen-yy feb-yy mar-yy apr-yy mag-yy

PSA

0 5 10 15 20 25 30 35 40 45

set-yy ott-yy nov-yy dic-yy gen-yy feb-yy mar-yy apr-yy mag-yy

ALP

(14)

Da Febbraio 2015 ricomparsa di dolore scheletrico G3 in sede lombare, per cui assume antidolorifici.

Marzo 2015 esegue accertamenti: peggioramento del crollo vertebrale a livello di L2.

(15)

Lesioni vertebrali

RM Marzo 2015

(16)

Lesioni Vertebrali

TC Marzo2015

Intenso dolore al rachide, tale da richiedere terapia antalgica.

(17)

Domande

• È indicato eseguire una

stabilizzazione vertebrale?

• Che tipo di intervento preferire?

(18)

Stabilizzazione vertebrale a Maggio 2015

(19)

• Intervento risultato tecnicamente ben riuscito ma non ha influito sul dolore.

• Il paziente ha dovuto iniziare la somministrazione di morfina con pompa infusionale.

(20)

• Il paziente viene trattato con Zometa da Settembre 2012

Co

mp li ca nz a

Osteonecrosi mandibolare

Trattata con terapia antibiotica e asportazione di lamine di Linkow

Luglio 2015

(21)

Peggioramento dei crolli vertebrali e della sintomatologia dolorosa

RM Gennaio 2016

CT Luglio 2017

(22)

• Ristadiazione Ottobre 2017

Aumento del PSA 2.93 ng/ml

PD ossea(C7, III costa sin., testa dell'omero sin, scapola sin, D4, D9, L1, L3, sincondrosi sacro-iliaca e acetabolo dx).

Peggioramento della sintomatologia dolorosa.

Terapia con 223Ra PFS 38 mesi

(23)

Domande

• Quali opzioni terapeutiche preferire?

• Quali accertamenti richiedere?

• Ci sono controindicazioni alla terapia radiometabolica in corso di necrosi

osteo-mandibolare?

• Si può trattare con 177Lu-PSMA un paziente già trattato con 223Ra?

(24)

45/56 pz (80.3%) demonstrated reduction in PSA levels

Results in 25 patients with at least 2 cycles and 6 months FU

Recist response: PR in 5, SD in 13, and PD in 7 patients. (DCR 72%)

The median PFS was 13.7 months, and the median OS was nr (28 months FU)

all symptomatic patients reported significant improvement in pain and quality of life

Lutetium-177 PSMA Radioligand Therapy of Metastatic

Castration-Resistant Prostate Cancer: Safety and Efficacy.

Richard P. Baum, Harshad R. Kulkarni, Christiane Schuchardt, Aviral Singh, Martina Wirtz, Stefan Wiessalla, Margret Schottelius, Dirk Mueller, Ingo Klette, Hans-Jürgen Wester. JNM, published on January 21, 2016 as

doi:10.2967/jnumed.115.168443

(25)

Sindrome di Berger (rene)

PET PSMA NOV 2017

WBS DIC 2017 WBS FEB 2018 WBS APR 2018 WBS GIU 2018

PSA 11.83 PSA 4.51 PSA 2.28 PSA 0.72

Pt n.H0624518, 67y, Adk prostate GS 7(3+4), 3 previous therapy lines, baseline creatinine 4,3

0 5 10 15

PSA

aprile 2019 creatinina 4.52

(26)

Assegnato al braccio con attività 4.4 GBq per ciclo.

Da ottobre 2017 a gennaio 2019 effettua 6 cicli di terapia (4 cicli 4.4 GBq + 2 cicli 3.7GBq)

Viene arruolato nel prot. IRST 185.03 di fase II

“ Terapia radiometabolica (RMT) con

177Lu PSMA 617 nei tumori della prostata

avanzati ormono-refrattari (CRPC)”

(27)

SAE

• A giugno 2018 in corso di RM cerebrale non viene rimosso l’infusore di morfina che si stara e determina

overdose da oppiacei che costringe il paziente a una

settimana di ricovero in rianimazione.

(28)

Terapia con 177Lu-PSMA

I ciclo terapia Interim VI ciclo terapia

0 0,5 1 1,5 2 2,5

ott-yy nov-yy dic-yy gen-yy feb-yy mar-yy apr-yy mag-yy giu-yy lug-yy ago-yy set-yy ott-yy nov-yy dic-yy gen-yy feb-yy

PSA

(29)

PET-TC 68Ga-PSMA

Pre terapia - Ottobre 2017 Post terapia – Marzo 2019

(30)

Valutazioni tossicità globale delle terapie radianti

131I 16mCi

4 cicli di radioterapia a fasci esterni

223Ra 39,9 MBq (80KBq/Kg) 177Lu-PSMA 24.3 Gbq HGB

NEUTROFILI

PIASTRINE

CREATININA

Tossicità da radiofarmaci?

(31)

Ultimi accertamenti

CT Gennaio 2019

(32)

A Giugno 2019 il paziente presenta notevole riduzione della sintomatologia dolorosa tale da poter ridurre il dosaggio di morfina

PFS attuale 20 mesi

È l’unico sopravvivente dello studio Studio

BAY 88-8223/16507 (223Ra) in EUROPA.

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