CASO CLINICO
METASTASI DA TUMORE DEL POLMONE
Tiziana Falbo
Oncologia Medica
I.N.I. - Grottaferrata ( RM )
QUADRO GENERALE ED ANAMNESI
Anamnesi fisiologica
• DONNA
• 58 anni
• ECOG PS : 2
• ABITUDINI ALIMENTARI: dieta varia ed equilibrata
• FUMO: ex fumatrice storia di fumo leggero
• ALCOL : vino occasionalmente
• LAVORO : impiegata
Anamnesi patologica remota
• Ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico
• Nel 2000 ablazione per aritmia cardiaca
• Nefrite
• Settembre 2017 : comparsa di algie colonna dorso- lombare NRS: 5-6
• Ottobre 2017 RM colonna in toto: :multiple lesioni secondarie a carico di tutti i metameri vertebrali cervico-dorso-lombare, le maggiori a livello di D3e D9 e soprattutto D12 con impegno massivo del soma con tessuto a sviluppo pre- paravertebrale ed endospecale. Interruzione della corticale S1
• Ottobre 2017 TCTB senza mdc: nodulo polmonare lobo superiore dx di 25,6 mm Noduli polomnari
secondari.. Localizzazioni secondarie a livello del rachide e ala iliaca sin
• Novembre 2017 Visita Neurochrurgica
• 08/11/2017 biopsia transpeducolare del soma D12, laminectomia parziale con accesso
miniinvasivo.
• E.I: localizzazione secondaria ossea di neoplasia epiteliale maligna scarsamente differenziata che gli aspetti immunofenotipici e morfologici è verosimile a tipo ADENOCARCINOMA a primitività polmonare : TTF1+; CK7+; p63-, Napsina+, CK AE1/AE+
EGFR? ALK? ROS1? PDL-1?
ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA
Dicembre 2017 Ricovero Reparto Oncologia
KPS: 40-50 , paziente allettata, calo ponderale 10 kg in due mesi
DOLORE: intense algie NRS 7-8 da alcune settimane, a livello della regione
del rachide dorsale, lombare e del bacino non controllate da FANS e da oppiodi forti:
• FENTANYL TTS 25 mcg ogni 72 ore Lievi Parestesie e disestesie agli arti inferiori
Il dolore si accentua alla digito-pressione dei processi spinosi del rachide e si scatena improvvisamente per alcuni movimenti
AGITAZIONE E DEPRESSIONE:
paziente fortemente agitato, desideroso di morire COLLOQUIO PSICOLOGICO : DISTRESS, RABBIA , PAURA
INSONNIA NOTTURNA
I VISITA
STADIAZIONE
• Dicembre 2017 TCTB+CR con mdc lesione LSD di circa 3 cm, noduli secondari polmonari ,multiple lesioni secondarie epatiche lobo destro e ossee multiple a carattere osteolitico diffuse al rachide in toto e bacino
Via TD
Ad orario
Secondo la scala OMS Terapia
individualizzata Organizzazione della terapia antalgica
Via orale
ORGANIZZAZIONE DELLA TERAPIA
DEL DOLORE
Sospende FENTANYL TTS 25 mcg
Elastomero 2fl Morfina Cloridrato 10 mg nelle 24 ore
Pregabalin 75 mg /die
Fentanyl 100 µcg cpr sublinguale (ROO)
Idratazione : SF 250 cc +Desametasone 4 mg+
Zantac+Plasil / 2 die
LAEVOLAC sciroppo 2 cucchiai la sera
EBPM 4000 U 1fl sc /die
TERAPIA DEL DOLORE
Elastomero 4fl Morfina Cloridrato 10 mg nelle 24 ore
Pregabalin 75 mg /die
Fentanyl 100 µcg cpr sublinguale (ROO)
Idratazione : SF 250 cc +Desametasone 4 mg+
Zantac+Plasil ore 9 + 4 mg ore 16
LAEVOLAC sciroppo 2 cucchiai la sera
EBPM 4000 U 1fl sc /die
I VALUTAZIONE
RIVALUTAZIONE DOPO 24 ORE: SCARSO CONTROLLO DELLE ALGIE RACHIDE D/L (NRS : 5-6)
EFFETTI COLLATERALI: SONNOLENZA , SECCHEZZA DELLE FAUCI HA ASSUNTO 4 VOLTE LA TERAPIA D’URGENZA
RIVALUTAZIONE DOPO 24 ORE: SCARSO CONTROLLO DELLE ALGIE (NRS : 5) 3 EPISODI DI DEI
EFFETTI COLLATERALI: SONNOLENZA
LA PAZIENTE RIFIUTA LA MORFINA PER IL SUO STATO DI NON «VIGILANZA»
II VALUTAZIONE
ROTAZIONE OPPIOIDE
OSSICODONE+ NALOXONE cpr 20 mg x 2 die.
PREGABALIN 75 mg x 2/die
FENTANYL 100 µg cpr sublinguale (ROO) Invariato il resto
Prosegue percorso psicologico
VIDEAT PSICHIATRICO : avvio percorso psicoterapeutico non farmacologico
SI DECIDE DI MODIFICARE LA TERAPIA
Rivalutazione dopo 24 ore: scarso controllo delle algie (NRS 4-5 ) Episodi di DEI: 3 /die
La paziente non riesce ad assumere la posizione seduta né a muoversi nel letto
III VALUTAZIONE
OSSICODONE+NALOXONE 40 mg /2 die
FENTANYL 200 µg cpr sublinguale (ROO)
Invariato il resto
Rivalutazione dopo 48 ore: persistenza del dolore di base trafittivo a livello del rachide dorso-lombare NRS: 5
La paziente non riesce ad assumere la posizione seduta né a muoversi nel letto
IV VALUTAZIONE
OSSICODONE+ NALOXONE cpr 60 mg x 2 die
PREGABALIN 75 mg x 2/die
FENTANYL 300 µg cpr sublinguale (ROO)
• CONSULENZA RT: si programma RT a livello della colonna dorso-lombare a scopo decompressivo su D10-L2
Rivalutazione dopo 24 ore: miglior controllo delle algie (NRS: 3 ) e 1-2 episodi di DEI
V VALUTAZIONE
Radioterapia
• DAL 29/12/2017 AL 12/01/2018 RT SU D10-L2 300 cGy x 10 FRAZIONI A SCOPO DECOMPRESSIVO
VI VALUTAZIONE
OSSICODONE+NALOXONE cpr 80 mg x 2/die.
PREGABALIN 75 mg x 2/die
FENTANYL 300 µg cpr sublinguale (ROO)
Rivalutazione dopo 7 gg dal termine della RT: miglior controllo delle algie in sede dorso-lombare NRS:2-3, ma…..
…..comparsa dolore regione sacrale irradiato arti inferiori >dx NRS: 6-7
Radioterapia Radioterapia
• DAL 19/01/2018 AL 25/01/2018 RT SU SACRO 400 cGy x 5 FRAZIONI a scopo antalgico
TRATTAMENTO PREVENTIVO
PRESCRIZIONE AUSILI E ORTESI IDONEI A RIDURRE IL CARICO E IL DOLORE DEL SEGMENTO INTERESSATO
TRATTAMENTO RIABILITATIVO
RIABILITAZIONE REGIME AMBULATORIAlLE
CONSULENZA FISIATRICA
BUSTO C35
Rivalutazione dopo ulteriori 7 giorni : miglioramento delle algie a livello del bacino (NRS 2), KPS: 50, assume la posizione seduta con BUSTO C35
La paziente viene dimessa a domicilio con dolore controllato.
IV °VALUTAZIONE
VII VALUTAZIONE
OSSICODONE+NALOXONE cpr 80 mg x 2/die.
PREGABALIN 75 mg x 2/die
FENTANYL 300 µg cpr sublinguale (ROO)
DESAMETASONE 64 gtt /die
Chemioterapia? Terapia Biologica?
Bifosfonati – Denosumab ?
BONE M+ IN MUTATED NSCLC
• E.I: Frustolo agobioptico sede di ADENOCARCINOMA a verosimile primitività polmonare
• EGFR : mutato esone 19
• Gennaio 2018 GEFITINIB 250 mg/die
• ALK: non riarrangiato
• ROS 1 non riarrangiato
• PDL 1: < 1%
BISFOSFONATI? DENOSUMAB ?
• Gennaio 2018 Rx Ortopanoramica: : Non immagini radiotrasparenti a carico delle regioni periapicali. Presenza di immagine radiopaca, sclerotica, a livello della branca orizzontale della
emimandibola sinistra tra gli alveoli di 37 e 36
• Gennaio 2018 VIDEAT
ODONTOIATRICO : nulla osta a terapia con bisfsfonati
• Gennaio 2018 Inizia: ACIDO
ZOLEDRONICO 4 mg ogni 28 gg*
supplemenazione di Calcio e Vit D
TERAPIA METASTASI OSSEE
RIVALUTAZIONI CLINICO-STRUMENTALI
• Maggio 2018 TCTB+CR:
RP toracica, RP epatica, SD ossea
• Agosto 2018 TCTB+CR:
SD toracica, RP epatica, SD ossea
PROSEGUE TKI+ AC. ZOLEDRONICO
• Prosegue FKT: esegue piccoli passi
• Riduce OSSICODONE +NAL 60 mg x2 die
• Prosegue percorso psicologico e visite settimanali ambulatoriali psichiatra
• Prosegue FKT: deambula con deambulatore KPS: 60
• Riduce OSSICODONE +NAL 40 mg x2 die
• prosegue percorso psicologico e visite settimanali ambulatoriali psichiatra
RADIOTERAPIA
• Comparsa di algie rachide dorsale NRS: 4
• Ottobre 2018 RM Colonna in
toto: crollo vertebrale per frattura patologica del soma D5, D6, D7
• Consulenza Radioterapica : si programma RT a scopo antalgico
Radioterapia
• DAL 21/11/2018 AL 31/11/2018 RT su D3-D8 300 cGy x 10 FRAZIONI a scopo antalgico
Radioterapia
RIVALUTAZIONI CLINICO-STRUMENTALI
• Gennaio 2019 TCTB+CR: SD toracica, RP epatica, SD ossea
• Gennaio 2019 RX
ORTOPANORAMICA : nella norma
• Gennaio 2019 Videat
Odontoiatrico : nulla osta a proseguire i bisfosfonati
• Marzo 2019 RM Colonna in toto: SD, fenomeni riparativi a carico del soma D6 e D7
• Prosegue FKT: deambula autonomamente KPS: 60-70
• Riduce OSSICODONE +NAL 20 mg x2 die
• Prosegue percorso psicologico e visite settimanali ambulatoriali psichiatra
• PROSEGUE TKI + ACIDO ZOLEDRONICO 4 MG
• Prosegue GEFITINIB- OLIGOPROGRESSIONE ? SD
• BIOPSIA LIQUIDA ….MUTAZIONE T790M ? TKI THIRD GEN
Maggio 2019 PET/TC: SD toracica, PD EPATICA , SD ossea
• Prosegue GEFITINIB- OLIGOPROGRESSIONE ? SD?
• BIOPSIA LIQUIDA ? MUTAZIONE T790M ? TKI THIRD GEN
OPEN QUESTIONS
GIUGNO 2019 2019 PET/TC: SD toracica, PD EPATICA , SD ossea
