Iscrizione per altro motivo (specificare il motivo ) IL SOTTOSCRITTO. 1) Cognome* Data di nascita* Luogo di nascita* Sesso* Stato civile**

1

DICHIARAZIONE DI RESIDENZA

Da inoltrare all’indirizzo: [email protected] oppure PEC [email protected]

* Dati obbligatori. La mancata compilazione dei campi relativi a dati obbligatori comporta la non ricevibilità della domanda.

** Dati d’interesse statistico.

*** Dati d’interesse del Ministero delle infrastrutture e dei trasporti – Dipartimento per i trasporti terrestri (art.116, comma 11, del C.d.S.).

Barrare un’opzione

□ Dichiarazione di residenza con provenienza da altro comune. Indicare il comune di provenienza: __________________________ (____)

□ Dichiarazione di residenza con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di provenienza: __________________________

□ Dichiarazione di residenza di cittadini italiani iscritti all’AIRE (Anagrafe degli italiani residenti all’estero) con provenienza dall’estero. Indicare lo Stato estero di

provenienza __________________________ ed il Comune ITALIANO di iscrizione AIRE _________________________ (____)

□ Dichiarazione di cambiamento di abitazione nell’ambito dello stesso comune.

□ Iscrizione per altro motivo (specificare il motivo ___________________________) IL SOTTOSCRITTO

1) Cognome*

Nome* Data di nascita*

Luogo di nascita* Sesso* Stato civile**

Cittadinanza* Codice Fiscale*

Posizione nella professione se occupato: **

Imprenditore/ Dirigente/ Lavoratore Operaio

libero professionista □ impiegato □ in proprio □ e assimilati □ Coadiuvante □

Condizione non professionale: **

Casilinga □ Studente □ Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ Pensionato / Ritirato dal lavoro □ Altra condizione non professionale □

Titolo di studio: **

Nessun titolo/Lic. Elementare □ Lic. Media □ Diploma □ Laurea triennale □ Laurea □ Dottorato □

In possesso di patente***

□

□

□

□

Consapevole delle responsabilità penali per le dichiarazioni mendaci ai sensi degli art. 75 e 76 DPR 445/2000 che prevedono la decadenza dai benefici e l’obbligo di denuncia all’autorità competente.

DICHIARA

 Di aver trasferito la dimora abituale al seguente indirizzo:

Comune GONZAGA Provincia MN

Via/Piazza* Numero civico*

Scala Piano Interno*

2

 Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo si sono trasferiti anche i familiari di seguito specificati: (per famigliari si intendono persone appartenenti allo stesso stato di famiglia del dichiarante che si trasferiscono contestualmente ad esso)

2) Cognome*

Nome* Data di nascita*

Luogo di nascita* Sesso* Stato civile**

Cittadinanza* Codice Fiscale**

Rapporto di parentela con il dichiarante*

Posizione nella professione se occupato: **

Imprenditore/ Dirigente/ Lavoratore Operaio

libero professionista □ impiegato □ in proprio □ e assimilati □ Coadiuvante □

Condizione non professionale: **

Casilinga □ Studente □ Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ Pensionato / Ritirato dal lavoro □ Altra condizione non professionale □

Titolo di studio: **

Nessun titolo/Lic. Elementare □ Lic. Media □ Diploma □ Laurea triennale □ Laurea □ Dottorato □

In possesso di patente***

□

□

□

□

3) Cognome*

Nome* Data di nascita*

Luogo di nascita* Sesso* Stato civile**

Cittadinanza* Codice Fiscale*

Rapporto di parentela con il dichiarante*

Posizione nella professione se occupato: **

Imprenditore/ Dirigente/ Lavoratore Operaio

libero professionista □ impiegato □ in proprio □ e assimilati □ Coadiuvante □

Condizione non professionale: **

Casilinga □ Studente □ Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ Pensionato / Ritirato dal lavoro □ Altra condizione non professionale □

Titolo di studio: **

Nessun titolo/Lic. Elementare □ Lic. Media □ Diploma □ Laurea triennale □ Laurea □ Dottorato □

In possesso di patente***

□

□

□

□

4) Cognome*

Nome* Data di nascita*

Luogo di nascita* Sesso* Stato civile**

Cittadinanza* Codice Fiscale*

Rapporto di parentela con il dichiarante*

Posizione nella professione se occupato: **

Imprenditore/ Dirigente/ Lavoratore Operaio

libero professionista □ impiegato □ in proprio □ e assimilati □ Coadiuvante □

Condizione non professionale: **

Casilinga □ Studente □ Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ Pensionato / Ritirato dal lavoro □ Altra condizione non professionale □

Titolo di studio: **

Nessun titolo/Lic. Elementare □ Lic. Media □ Diploma □ Laurea triennale □ Laurea □ Dottorato □

In possesso di patente***

□

□

□

□

3

Nome* Data di nascita*

Luogo di nascita* Sesso* Stato civile**

Cittadinanza* Codice Fiscale*

Rapporto di parentela con il dichiarante*

Posizione nella professione se occupato: **

Imprenditore/ Dirigente/ Lavoratore Operaio

libero professionista □ impiegato □ in proprio □ e assimilati □ Coadiuvante □

Condizione non professionale: **

Casilinga □ Studente □ Disoccupato/in cerca di prima occupazione □ Pensionato / Ritirato dal lavoro □ Altra condizione non professionale □

Titolo di studio: **

Nessun titolo/Lic. Elementare □ Lic. Media □ Diploma □ Laurea triennale □ Laurea □ Dottorato □

In possesso di patente***

□

□

□

□

 Che nell’abitazione sita al nuovo indirizzo sono già iscritte le seguenti persone (è sufficiente specificare le generalità di un componente della famiglia): (si intendono persone GIÀ residenti a tutti gli effetti e per cui si vuole entrare a far parte dello stesso stato di famiglia)

Cognome* Nome*

Luogo di nascita* Data di nascita*

 PER IL DICHIARANTE

Non sussistono rapporti di coniugio, parentela, affinità, adozione, tutela o vincoli affettivi con i componenti della famiglia già residente.

 PER IL DICHIARANTE

Sussiste il seguente vincolo rispetto al suindicato componente della famiglia o rispetto ad un altro componente (nel caso indicare il nominativo della persona) già residente:

Esistono rapporti di parentela fra uno degli altri componenti interessati dalla presente pratica con almeno un componente della famiglia di cui si entra a far parte? Se SÌ indicare le generalità del parente ed il grado di parentela:

Per (nome e cognome) ____________________________ sussiste il seguente grado di parentela ____________________________ rispetto ad (nome e cognome) _____________________________________ data di nascita __/__/_____, persona già residente nel nucleo famigliare di aggregazione.

 L’intestatario della scheda di famiglia (I.S.) deve fornire il proprio assenso ad

accogliere nel suo stato si famiglia le persone interessate dalla pratica compilando il

riquadro riportato nella pagina successiva

4

Io sottoscritto/a ___________________________________ nato/a il ___/__/______

a ____________________________ avvalendomi disposizione di cui all’art. 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli articoli 483, 495 e 496 del Codice penale, dichiaro di acconsentire a che le persone riportate nella pratica entrino a far parte della famiglia anagrafica a me intestata.

Gonzaga, lì ___/___/_______ Firma* ___________________________

* è necessario allegare un documento d’identità del firmatario

Si allegano i seguenti documenti: _________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Fascia oraria indicativa per

l’accertamento dei vigili e possibilmente in cui si possano trovare tutti i

componenti interessati dall’iscrizione.

Indicare possibilmente un orario NON successivo alle 18:00.

 Di occupare legittimamente l’abitazione in base al titolo di seguito descritto, consapevole che, ai sensi dell’articolo 5 del D.lg. 28/03/2014 n. 47 (convertito in legge 25/03/2014 n.80), in caso di dichiarazione mendace l’iscrizione anagrafica sarà nulla, per espressa previsione di legge, con decorrenza dalla data di dichiarazione stessa.

Barrare un’opzione

□

catastali: sezione: _______________ foglio: _______________

particella/mappale: ______________ subalterno: ______________

□

gratuito registrato presso l’Agenzia delle entrate. Agenzia delle entrate di:

____________________________, registrazione in data: ____/___/_______

al n. ________________________________

Nel caso si allegasse scansione del rogito/contratto d’affitto con registrazione/etc non è necessario compilare i campi delle lettere (a) e (b)

□

(obbligo d’allegare il contratto/comodato)

5

□

l’assenso del proprietario (o dell’intestatario del contratto d’affitto SE persona coabitante con le persone interessate dalla presente pratica) a concedere l’alloggio compilando la parte qui di seguito:

Io sottoscritto ____________________________________ nato/a il ___/___/______

a _____________________________ avvalendomi disposizione di cui all’art. 47 del DPR 28/12/2000 n. 445, e consapevole delle pene stabilite per le false attestazioni e le mendaci dichiarazioni dagli articoli 483, 495 e 496 del Codice penale, in qualità di scegliere una delle due opzioni □ proprietario** oppure □ intestatario del contratto d’affitto***, acconsento alla presentazione della dichiarazione di residenza per i soggetti indicati nella pratica.

Gonzaga, lì ___/___/_______ Firma* ___________________________

* è necessario allegare un documento d’identità del firmatario

**□ Proprietario dell’immobile così accatastato:

foglio_______ map _______ sub______

***□ Intestatario del contratto d’affitto registrato all’Agenzia delle Entrate di _____________________________ in data ___/___/______ al numero _____________________

 Tutte le comunicazioni inerenti la presente dichiarazione dovranno essere inviate ai

seguenti recapiti:

Comune Provincia

Via/Piazza Numero civico

Telefono Cellulare

Fax e-mail/PEC

Data ___/___/______ Firma del richiedente

e documento di identità

………

Firma degli altri componenti maggiorenni della famiglia (ovvero quelli indicati come famigliari all’interno di questa pratica) E ALLEGARE CARTA D’IDENTITÀ O

2)

………

………

4)

………

………

6

Modalità di presentazione

Il presente modulo deve essere compilato, sottoscritto e presentato presso l’ufficio anagrafe del Comune attraverso uno dei seguenti mezzi:

1) All’indirizzo e-mail [email protected]

2) Presso lo sportello dell'Anagrafe SOLO su prenotazione dell’appuntamento. La prenotazione dell’appuntamento può essere fatta telefonicamente al numero 0376- 526321 oppure di persona presso l'ufficio anagrafe in piazza Castello 12 negli orari di apertura al pubblico

3) Tramite fax al numero 0376-528280

4) Tramite invio da indirizzo PEC a [email protected]

Nel caso i documenti vengano trasmetti per mail devono essere verificate le seguenti condizioni:

a) Che la dichiarazione sia sottoscritta con firma digitale o olografa da tutti i maggiorenni;

b) Che siano allegati i documenti d’identità di tutti i firmatari al punto precedente;

Il cittadino non italiano, ai fini della registrazione in anagrafe del rapporto di parentela con altri componenti della famiglia, deve allegare la relativa documentazione, in regola con le disposizioni in materia di traduzione e legalizzazione dei documenti.

 Il cittadino di Stato non appartenente all’Unione Europea deve allegare anche la documentazione qui indicata. OBBLIGATORIA PER TUTTI GLI INTERESSATI DALLA PRATICA, MAGGIORENNI O NON

Per prima iscrizione: copia del passaporto; copia del permesso di soggiorno.

Prima iscrizione con permesso di soggiorno per lavoro subordinato o ricongiungimento famigliare: copia del passaporto; copia del contratto di soggiorno presso lo Sportello Unico per l’immigrazione e domanda di rilascio del permesso di soggiorno per lavoro subordinato presentata allo Sportello Unico oppure nullaosta al ricongiungimento famigliare; ricevuta rilasciata dall’ufficio postale attestante l’avvenuta presentazione della richiesta di permesso di soggiorno.

Se già iscritto in un Comune in Italia: permesso di soggiorno in corso di validità oppure, se scaduto, ricevuta rilasciata dall’ufficio postale attestante l’avvenuta presentazione della richiesta di rinnovo del permesso di soggiorno effettuata ALMENO 60 giorni prima la scadenza dello stesso.

 Il cittadino di Stato appartenente all’Unione Europea deve allegare la documentazione indicata di seguito.

Per prima iscrizione: copia del passaporto o della carta d’identità del Paese comunitario;

copia della documentazione comprovante il possesso dei requisiti previsti per il regolare soggiorno in Italia:

□ Lavoratore subordinato o autonomo

□ Famigliare di cittadino comunitario

□ Studente

□ Persona in possesso di risorse economiche sufficienti al soggiorno.

Se già iscritto in un Comune in Italia: copia dei documenti di identità del richiedente e di tutti le persone maggiorenni che sottoscrivono il modulo.