Scheda di iscrizione
La scheda deve essere compilata in stampatello
e inviata a Millennium Congress, via fax o via e-mail o per posta.
Dati personali
cognome nome nato/a il a reparto / disciplina struttura di appartenenza domicilio cap città prov. tel. fax cell. e-mailIscrizione al PICC DAY
❍ entro il 30.09.2012 € 150 + iva
❍ dopo il 30.09.2012 € 200 + iva
Modalità di pagamento
❍ allego fotocopia di bonifico bancario
Millennium Congress divisione di Scuola Nuova srl
Viale del Vignola 3d - 00196 Roma
Unicredit - Agenzia Piazza Gentile da Fabriano 11 - Roma
IBAN: IT35A0200805020000400780685
Banca Popolare dell’Emilia Romagna - Roma Succursale 1
IBAN: IT44T0538703209000001992559
❍ dati per fatturazione
Ragione sociale Indirizzo P.IVA / C.F.
Il trattamento dei dati personali, per i quali garantiamo la massima riservatezza viene effettuata nel rispetto di quanto sta-bilito dalla legge 675/96 sulla tutela dei dati personali. I dati personali non saranno trasmessi a terzi e in ogni caso potrà esserne richiesta in ogni momento la cancellazione.
data firma
Segreteria
organizzativa
La segreteria organizzativa dell’evento sarà curata dalla
Millennium Congress
Viale del Vignola 3d 00196 Roma
T +39 06 3221854 F + 39 063221853
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Per prenotazioni alberghiere in hotel vicini alla sede congressuale
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presso la Millennium Congress millenniumcongress@scuolanuova.it
