Allegati
Allegato 1 AIFA, Cap. 2 pag. 45 Ricerca e Sviluppo
La ricerca sanitaria è considerata come progresso scientifico-tecnologico oltre che come investimento per l'incremento della salute dei cittadini e dell'aspettativa di vita, va cioè a garanzia di una sanità di alto livello: non vi è l'assistenza ottima se non viene fatta un'ottima ricerca.
L'attività di ricerca del ministero della salute è materia concorrente fra stato e regione, (dalla modifica del Titolo V cost.) e pur nella sua autonomia gestionale, è allargata a tutto il sistema nazionale.
Il programma di ricerca sanitaria triennale (PRS - ex art 12b d. Lgs 229/99) definisce le strategie di ricerca e di allocazione delle risorse dedicate ed assicura le sinergie fra la ricerca pubblica e quella privata, nonché tra la ricerca nazionale, europea ed extra europea. Si sta avviando verso la ricerca delle terapie mirate: all'identificazione dell'espressione genetica del paziente, alla classificazione della malattia, all'individuazione delle alterazioni anatomo-funzionali, alla medicina rigenerativa (cellule staminali), all'uso delle grandi apparecchiature per modificare la patologia (tomoterapia, adroterapia). Per alcune di queste l'impegno però è così sostenuto che possono essere previsti solo in centri nazionali, e purtroppo: la spesa italiana destinata alla ricerca è la più bassa in Europa, rispetto al PIL nazionale; ed anche se la produttività scientifica dei ricercatori, misurata attraverso il numero degli articoli scientifici e dei brevetti procapite è alta, è la "fuga dei cervelli" soprattutto verso gli USA, che riduce il potenziale nazionale. L'Italia investe risorse per formarle ed il paese estero ne beneficia. La strada da percorrere quindi è quella di un nuovo patto in Italia, dove lo stato, le regioni, l'università e le imprese, lavorino insieme per potenziare le condizioni necessarie alla crescita degli investimenti in ricerca e sviluppo (R&S).
L'uso dell'Information and communication technology (ICT) è al centro di numerose iniziative base per il nuovo sistema informativo sanitario (NSIS), che a livello regionale e locale si focalizzano come:
- alimentazione del NSIS (fonte informativa con base dei dati di riferimento nazionale), con la tempestività adeguata al monitoraggio efficiente dei fenomeni sanitari;
- identificazione del cittadino e rilevazione delle informazioni sanitarie individuali, mediante l'adozione delle tessere sanitarie, usate anche per il monitoraggio della spesa sanitaria;
- disponibilità della storia clinica del paziente, mediante i sistemi di Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), col fine di raccogliere e di rendere disponibili ai diversi soggetti, per la prese d'incarico del paziente, e per la governance del sistema, informazioni socio-sanitarie e dati clinici associati alla sua storia clinica e generati dai diversi attori del sistema sanitario;
- accesso al sevizio sanitario attraverso il sistema di Centro Unico Prenotazione (CUP) che favorisce l'accesso alle prestazioni sul totale territorio nazionale, dando maggiore scelta al cittadino e diminuendo i tempi medi di attesa;
- i servizi di telemedicina;
- l'innovazione nelle cure primarie attraverso la connessione in rete dei medici del SSN, la trasmissione telematica dei certificati di malattia, la gestione digitale del ciclo di vita della ricetta;
- la dematerializzazione della documentazione sanitaria dal percorso diagnostico-terapeutico, ai diversi setting assistenziali.
Nella promozione agli investimenti in R&S, al fine di migliorare gli standard di cura, troviamo anche il settore farmaceutico, essendo un ambito produttivo ad alto tasso di innovazione.
La tutela della salute è sì un diritto per il cittadino, ma anche un fattore di sviluppo industriale e sociale del paese, quindi risulta fondamentale una nuova prospettiva nello sviluppo dei farmaci, che si ponga come obiettivo l'identificazione dei target molecolari sempre più specifici e selettivi, per
rendere disponibili ipotesi personalizzate che ottimizzino l'uso delle risorse dei farmaci, sia in termini di risultato che di sicurezza. Ciò è utile per la tutela della salute, ma anche per ottenere un'efficiente allocazione delle risorse sanitarie a garanzia dell'equità nell'accesso ai farmaci innovativi e della sostenibilità economica e sociale dell'assistenza sanitaria.
Gli obiettivi strategici del R&S sono quelli di ricercare l'unitarietà dell'assistenza farmaceutica che è garantita dal Prontuario Farmaceutico Nazionale (PFN), il quale definisce l'accessibilità ai medicinali di fascia A e H su tutto il territorio nazionale, garantendo la disponibilità ai cittadini, nell'ambito dei LEA, dei farmaci innovativi, dei farmaci per le malattie rare e di tutti i farmaci essenziali per il trattamento delle patologie gravi, acute e croniche.
Per evitare il crearsi di differenze strutturali e organizzative dell'assistenza farmaceutica a livello delle diverse regioni, necessitano azioni di monitoraggio, di coordinamento e d'indirizzo. E' l'Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) che si occupa di ciò, essendo un organo tecnico-istiuzionale indipendente dal ministero, perché con finalità tecniche, è deputato a contribuire in questo ambito, coadiuvando le diverse realtà regionali su tutto ciò che riguarda l'assistenza farmaceutica.
Dati Mercato Farmaceutico 2008
Per rilevare l'importanza dei compiti dell’AIFA, basta valutare il mercato farmaceutico, infatti nel 2008 questo mercato, comprensivo della prescrizione territoriale e di quella erogata dalle strutture pubbliche (ASL, Azienda ospedaliera, Policlinico universitario), è stato pari a 24,4 miliardi di €, di cui il 75% rimborsato dal SSN. In media per ogni cittadino italiano, la spesa per i farmaci è stata di circa 410€ con un periodo di trattamento di 537 gg. I farmaci più usati sono quelli del sistema cardiovascolare (oltre i 5 miliardi di € con una copertura del 93% circa della spesa da parte del SSN), seguiti da quelli gastrointestinali, dai farmaci del sistema nervoso centrale, dagli antimicotici e dagli antineoplastici (con la copertura del 99,2% della spesa da parte del SSN).
I cittadini con più di 65 anni, assorbono circa il 60% della spesa ed il 25% degli utilizzatori in questa fascia d'età assumono mediamente in un anno, più di 10 molecole diverse1. Quindi è fondamentale pervenire: ad una corretta valutazione dell'innovatività di un prodotto, ad una valorizzazione dei benefici da esso apportati al singolo paziente, nonché al sistema per ricercare l'utilizzo più efficiente della risorsa farmaco e della razionalizzazione del suo consumo (l'appropriatezza prescrittiva, l'acquisto centralizzato, la gestione del magazzino, l'aumento della distribuzione diretta, la promozione dei farmaci equivalenti, l'incentivazione all'introduzione dei farmaci innovativi).
L' affaire “stamina”
Il caso stamina ha inizio nel 2011, quando la regione Lombardia propone di compiere presso l'ospedale di Brescia, in un laboratorio con caratteristiche compatibili per il trapianto di cellule staminali emopoietiche, ma non adeguato alla qualità farmaceutica, il trattamento con terapia cellulare compassionevole prodotta da Stamina.
Viene quindi sottoscritto l'accordo dal presidente della Stamina Foundation Onlus, Prof.
Davide Vannoni (laurea in lettere, cattedra di psicologia della comunicazione all'università di Udine ed una folgorazione per le neuroscienze) ed il direttore generale dell'AO Speciali Civili di Brescia, dr. Cornelio Coppini. A cui segue l'avvio al trattamento di 12 pazienti affetti da gravi malattie del sistema nervoso.
Le cellule staminali, sono dotate di caratteristiche funzionali uniche, che le distinguono da tutte le altre cellule degli organismi animali pluricellulari: sono altamente immature, capaci di
1 Fonte Osservatorio OSMED
autorinnovarsi e di diversificarsi dando origine ai numerosi tipi di cellule specializzate che costituiscono i diversi tessuti dell'organismo (cellule epiteliali, cerebrali, muscolari o del sangue). Ad oggi queste cellule vengono utilizzate con efficacia per la ricostruzione del midollo osseo, soprattutto nei pazienti oncologici e sono in corso di sperimentazione sul loro utilizzo per la ricostruzione del muscolo cardiaco, p. es. protocolli di terapia genica per
trattare rare malattie genetiche. Non esiste invece alcuna prova che confermi la capacità delle cellule staminali di curare processi neurodegenerativi (malattie del sistema nervoso).
Perché l'intervento possa essere definito efficace, deve essere in grado di ottenere il risultato per il quale è stato effettuato; quindi nel sevizio sanitario ciò è valutato sulla base del rapporto beneficio/utilità che l'individuo ottiene dall'offerta del servizio, trattamento.
Nel 2012 l'AIFA, insieme ai NAS, accerta che all'ospedale di Brescia sono effettuate le terapie a base di staminali mesenchimali, preparate secondo il metodo della Stamina Foundation, in un laboratorio non autorizzato alla produzione di tale tipologia di medicinali. Quindi emana l'ordinanza nr. 01/2012 con cui dispone il divieto, in via cautelare, di effettuare: prelievi, trasporti, manipolazioni, colture, stoccaggio e somministrazione ai pazienti di cellule umane, in relazione alla convenzione sottoscritta tra gli ospedali di Brescia e la fondazione.
A questa ispezione, ne sussegue una seconda, richiesta dal ministro Balduzzi (in carica fino al 2013) a cui hanno partecipato i rappresentanti del: Ministero della salute, NAS, AIFA, ISS, CNT2, regione Lombardia e degli ospedali stessi di Brescia, da dove emergono gravi lacune sul rispetto dei requisiti di qualità e sicurezza che la legge prevede per la tutela dei pazienti. Le analisi mostrano caratteristiche cellulari non idonee e comunque diverse rispetto a quelle dichiarate. Ma gli ospedali di Brescia ed alcuni genitori dei pazienti impugnano l'ordinanza AIFA al TAR di Brescia, il quale respinge la domanda di sospensione cautelare dei trattamenti col metodo stamina. Così, pur in assenza di protocolli, di follow up e non attenendosi
all'ordinanza dell'AIFA, viene promossa la trasfusione di un insieme non definito di cellule staminali mesenchimali, potenzialmente inquinate dal terreno di coltura, senza le elementari garanzie, non solo di benefici, ma addirittura di assenza di effetti avversi.
Nel 2013 il dcr. l. Balduzzi nr. 24/12 stabilisce che i pazienti che hanno iniziato la cura potranno proseguirla, come sperimentazione, per 18 mesi, prevedendone un monitoraggio clinico ed una valutazione degli esiti del suo impiego. Il parlamento approva, ma ciò provoca due criticità:
‐ con l'Unione Europea che considera tali preparati come farmaci e quindi sottoposti al rispetto di una normativa più stringente di quella richiesta al caso;
2Art. 8 L. del 01/03/99 n.91 ha istituito, presso l’Istituto Superiore di Sanità, il Centro Nazionale per i Trapianti (CNT), che è composto dai membri nominati con decreto del Ministero della Sanità: il Presidente dell’ISS, il Direttore Generale ed un rappresentante per ciascuno dei centri regionali o interregionali per i trapianti. Svolge funzioni di:
‐ cura, attraverso il sistema informativo dei trapianti (art. 7) la tenuta delle liste delle persone in attesa di trapianto;
‐ definisce i parametri tecnici ed i criteri per l’inserimento dei dati relativi alle persone in attesa di trapianto;
‐ definisce le linee guida rivolte ai centri regionali o interregionali per i trapianti allo scopo di uniformare l’attività di trapianto sul territorio nazionale;
‐ verifica l’applicazione dei criteri e dei parametri definiti sopra e delle linee guida;
‐ procede all’assegnazione degli organi per i casi relativi alle urgenze, per i programmi definiti a livello nazionale e per i tipi di trapianto con bacino di utenza nazionale;
‐ definisce i criteri omogenei per lo svolgimento dei controlli di qualità sui laboratori di immunologia coinvolti nelle attività di trapianto;
‐ individua il fabbisogno nazionale di trapianti e stabilisce la soglia minima annuale di attività per ogni struttura per i trapianti ed i criteri per una sua equilibrata distribuzione territoriale;
‐ definisce i parametri per la verifica di qualità e di risultato delle strutture per i trapianti;
‐ svolge le funzioni attribuite ai centri regionali e interregionali per i tipi di trapianto con il bacino di utenza nazionale;
‐ promuove e coordina i rapporti con le istituzioni estere di settore al fine di facilitare lo scambio di organi.
‐ con l'avvio di una sperimentazione clinica anomala rispetto a quelle in atto sul tema presso la comunità scientifica3 (a cui partecipa l'AIFA, il Centro Nazionale Trapianti (CNT) ed è coordinata dall'ISS).
Purtroppo il rigore scientifico che è necessario per l'interesse dei pazienti, si scontra con l'emotività che caratterizza i problemi di salute delle persone. Di fronte a patologie gravi quali le neoplasie o le malattie degenerative del sistema nervoso, si scatenano reazioni emotive per cui i pazienti si dichiarano disposti a tutto, pur di poter accedere a nuove cure, anche se non sufficientemente studiate.
Ne segue una riunione presso il ministero della Salute (ministro Lorenzin) con l'ISS, l'AIFA, nella quale si ha la proposta della composizione del:
‐Comitato scientifico (CS) che dovrà indicare le patologie da includere nella sperimentazione ed i relativi protocolli;
‐Comitato indipendente per la valutazione della sicurezza.
E una successiva riunione con: l'ISS, l'AIFA, il CNT, con i rappresentanti di Stamina
Foundation, nella quale si stabilisce che Stamina predisporrà una versione dettagliata del metodo di preparazione del prodotto di terapia cellulare4.
La valutazione del metodo è affidata al CS della sperimentazione (successivamente nominato dal ministro della salute) ed i biologi di Stamina assisteranno alla preparazione del prodotto di terapia cellulare che avverrà secondo le norme e in Cell Factories autorizzate dall'AIFA.
Ma alla riunione che il CS terrà, per la valutazione del metodo, viene espressa all'unanimità parere negativo. Quindi ne segue, con riunione del CS presso il ministero della Salute, la firma della presa d'atto sull'impossibilità del proseguimento della sperimentazione.
I motivi della bocciatura al trattamento ideato da Vannoni:
‐ Vannoni aveva dichiarato che la chiave del trattamento stava nella capacità delle cellule staminali mesenchimali (ovvero del Midollo osseo) di differenziarsi verso la linea neurale, diventando così in grado di curare le malattie neurodegenerative (dall'atrofia muscolare spinale (SMA), alla leucodistrofia metacromatica..), invece non si ha la differenziazione in senso neurale delle cellule;
3 La sperimentazione clinica dei nuovi farmaci
Per poter mettere in commercio un nuovo farmaco bisogna dimostrarne la sua efficacia e sicurezza, e quindi lo sviluppo di nuove molecole deve seguire un protocollo sperimentale definito, per poter stabilire con la massima chiarezza possibile il rischio/beneficio delle terapie (la fase di sperimentazione nell’uomo di una molecola dura dai 10‐12 anni).
E’ lo studio finalizzato a testare, sui soggetti umani, un trattamento ed a valutarne, attraverso una rigorosa metodologia scientifica, i suoi effetti clinici in termini di sicurezza ed efficacia, per una patologia per la quale non esiste una cura adeguata, o se si ritenga che il nuovo trattamento possa essere migliore rispetto a quello in uso.
Si compone di 4 fasi:
‐ la prima è finalizzata a valutare la tollerabilità e la sicurezza del farmaco ed a raccoglierne indicazioni per il dosaggio;
‐ con la seconda è indagata l’attività terapeutica del farmaco, testando il farmaco su un numero maggiore di pazienti rispetto alla precedente fase;
‐ con la terza il farmaco viene somministrato ad un numero molto più ampio di soggetti, per confermare la sua efficacia e sicurezza rispetto al trattamento già in uso. Superata la fase si ha la richiesta dell’autorizzazione all’immissione in commercio (AIC) sottoponendo il dossier all’autorità competente (AIFA);
‐ con la quarta fase si hanno gli studi di sorveglianza sul farmaco in commercio, su una popolazione ampia di pazienti, per raccogliere le informazioni aggiuntive (efficacia, eventi avversi, interazioni, effetti collaterali).
DM 15/07/97, Recepimento delle linee guida dell’UE di buona pratica clinica per la esecuzione delle sperimentazioni cliniche dei medicinali. D. lgs. 24/06/2003, 2001, attuazione della direttiva 2001/20/CE relativa all’applicazione della buona pratica clinica nell’esecuzione delle sperimentazioni cliniche di medicinali per uso clinico. D. lgs. 06/11/07, n. 200, attuazione della direttiva 2005/28/CE recante principi e linee guida dettagliate per la buona pratica clinica relativa ai medicinali in fase di sperimentazione a uso umano, nonché requisiti per l’autorizzazione alla fabbricazione o importazione di tali medicinali.
Dichiarazione di Helsinki, 1964 (ultima revisione, Fortaleza, Brazil, october 2013). Convenzione sui diritti umani e la biomedicina/Convenzione di Oviedo (L. 08/03/01, n. 145).
4 Descrizione della metodica di preparazione sufficientemente dettagliata e standardizzata, da consentirne la riproducibilità e quindi l’impiego nell’ambito della sperimentazione clinica.
‐ non c'è definizione biologica delle cellule, ovvero non esiste uno studio sulla loro differenziazione, ciò rende non riproducibile il trattamento, e la riproducibilità è il fondamento del metodo scientifico;
‐ il trattamento è rischioso perché non prevede alcuna distinzione tra le cellule prelevate dal malato e quelle da un altro paziente, violando la norma che impone lo screening del donatore;
‐ le infusioni ripetute di “stamina” comportano il rischio di complicanze, soprattutto in alcune patologie.
Per gli esperti è impossibile affermare che è un metodo sicuro5.
Qui si ha un fraintendimento sul significato del diritto alla salute e del suo riferimento all'art.
32 della Costituzione, come: qualità per fare ottenere cose che, il soggetto identifica, e non, relazioni che comportano l'accesso a prestazioni sanitarie assistenziali e terapeutiche governate da regole scientifiche e cliniche. Oltre ad una sottovalutazione dei costi delle pseudo sperimentazioni e di comportamenti legislativi che aprono il varco a proposte terapeutiche non valide e finanziariamente insostenibili.
Il rapporto tra il diritto alla salute e le risorse, risulta complesso poiché deve essere interpretato nei termini di bilanciamento tra diritto del soggetto e quello di altri soggetti attuali e futuri, a cui le risorse sottratte possono essere necessarie, ed evitando una
sottrazione di risorse per interventi non necessari o potenzialmente dannosi, a cui seguono orientamenti controversi della giurisprudenza6.
Il rischio collegato al dispensare ovunque stamina, a spese del SSN, è quello che il SSN sarà nel mirino dei soggetti che proporranno le loro pozioni, meglio confezionate, ma egualmente inutili, cocktail staminali mesenchimali somministrati a malati per molte malattie, senza alcun metodo razionale, senza alcuna veduta precisa, senza alcuna base scientifica né sperimentale, che convinca della verità che si propone7.
La libertà di cura, in particolare quando i costi sono a carico della fiscalità generale, è un diritto delimitato dalla rispondenza alle regole della scienza, cioè alla dimostrazione di efficacia e di non dannosità. Ponendone gli oneri a carico del servizio sanitario, deve essere affrontato il problema della sostenibilità: per quanto riguarda l’impiego rilevante delle risorse umane e strutturali, che richiede, e considerando a quante innovazioni vere si rinuncia nel SSN, a quanto personale manca, a quante sono le attrezzature obsolete e non rinnovate, a quante carenze esistano8.
Nel 2014 il ministro Lorenzin individua i soggetti per il nuovo Comitato scientifico che si pronuncerà sul caso stamina, in esecuzione dell’ordinanza del TAR Lazio del 04/12/13. Il presidente è garante di alto livello esperto non della materia, ma riconosciuto
internazionalemte per la qualità scientifica, accompagnato da due esperti stranieri di staminali e da due esperti italiani, due clinici noti in campo di terapie cellulari (uno di
interesse metabolico ed uno neurologico). Sono soggetti che non hanno preso posizione, che utilizzano i criteri vigenti nella comunità scientifica per identificare la qualità della
5 “I giudici non possono decidere sulla base del diritto alla salute: la Corte costituzionale dice che il diritto alla salute si realizza attraverso i trattamenti medici ed oggi la medicina è scientificamente fondata. Quindi anche se alcune persone si trovano in condizioni di salute tristissime, non significa che possano essere autorizzate spese del SSN a qualcosa che non ha alcun fondamento. “ Commento di Amedeo Santuosso, giudice della Corte d’appello di Milano).
6 Dall’ articolo di Marco Geddes da Filicaia pubblicato su Toscana Medica n. 2 febbraio 2014, che ha svolto attività di ricerca in ambito oncologico, come epidemiologo, collaborando con l’IARC, è stato direttore sanitario dell’istituto Nazionale Tumori di Genova e vice presidente del Consiglio Superiore di Sanità (1997‐2003). Assessore alla Sanità e servizi sociali del comune di Firenze (1996‐2000), è stato presidente della Conferenza dei sindaci dell’area fiorentina. Direttore Sanitario P.C. Firenze Centro di cui fa parte l’ospedale di S. Maria Nuova, fino all’agosto 2012.
7 Commento della senatrice a vita Elena Cattaneo, Direttrice del Centro di ricerca sulle cellule staminali dell’università di Milano.
8 Commento di Antonio Panti, vicepresidente CSR.
produzione, e sono responsabili attivi di centri dedicati, in possesso della professionalità clinica per la valutazione delle cartelle cliniche.
Vannoni, però ritira il ricorso al Tar del Lazio contro le valutazioni del Comitato scientifico del ministero della Salute sulla validità delle cure. E il caso Stamina si chiude col pubblico
ministero R. Guariniello, che dà parere positivo alla proposta di patteggiamento di un anno e dieci mesi formulata dai legali di Vannoni.
Non c’è alcuna prova che il metodo funzioni e che le staminali mesenchimali possano diventare neuroni; non hanno mai davvero chiarito come ciò possa avvenire. Nessuno è guarito grazie a Stamina. I progressi straordinari di cui la scienza è capace, anche sulle cellule staminali, sono figli di un metodo ben consolidato: l’autore di una scoperta spiega che cosa ha fatto ai colleghi, che ripetono l’esperimento per verificare le sue affermazioni. Tutto ciò che non segue questa procedura è inattendibile.
Allegato 2 PSN, Cap. 2 pag. 48, 62
Dati ISTAT Distribuzione popolazione
Secondo l’ISTAT, dati del 2005, in Italia:
le persone con disabilità sono pari a nr. 2.609.000 pari al 4,8% della popolazione con oltre 6 anni di età che vive in famiglia.
L’indice di vecchiaia nel 2009 raggiunge il valore di 144%, contro il 127% del 2000, con forte variabilità tra le regioni.
All’ 01/01/10: la popolazione residente in Italia è stata stimata pari a nr. 60.387.000 con un maggior contributo all’incremento demografico dato dalla immigrazione.
L’analisi degli indicatori strutturali e demografici, conferma il processo di invecchiamento della popolazione.
Nel 2009: gli ultra 64 anni sono il 20% della popolazione
i bambini sotto i 14 anni sono il 14% della popolazione
Dall’indice di vecchiaia (rapporto anziani sopra i 64 anni/giovani 0‐14 anni) si desume la problematica del rapporto di dipendenza (rapporto popolazione età non attiva 0‐14 anni e ultra 64 anni/popolazione età lavoratori 15‐64 anni), infatti la popolazione in età lavorativa dovrebbe sostenere economicamente la popolazione in età non attiva, ma questo rapporto negli ultimi 10 anni è passato dal 48% al 52%.
Cresce il peso delle persone anziane: dal 27 (ultra 64 anni per 100 abitanti) del 2000, al 31 (ultra 64 anni per 100 abitanti) del 2009.
In conseguenza, l’epidemiologia che descrive la salute degli italiani è dominata dalle patologie degli anziani (malattie cardiovascolari, tumori, malattie neurologiche..) e dalla ridotta natalità della popolazione italiana (perciò deve essere posta particolare attenzione alla fertilità, alla procreazione a all’infanzia), oltre che dalla quota di immigrati provenienti da aree con caratteristiche epidemiologiche molto differenti dall’Italia e dall’aumento delle condizioni cronico‐degenerative che richiedono assistenza sanitari per il resto della vita del paziente.
Il progresso della medicina assicura la sopravvivenza, ma raramente la completa guarigione, da malattie in precedenza letali, aumentando la consistenza della fascia di soggetti che richiedono cure continue e complesse per periodi di lunga durata, se non per il resto della vita. Nel nostro SSN, quindi, il tema dell’assistenza agli anziani ed ai disabili non
autosufficienti pesa molto di più che in altre realtà, a causa della più alta percentuale di anziani, e tende ad assorbire sempre più risorse per i servizi socio‐sanitari.
Monitoraggio Griglia LEA Regionale 2010
Dal monitoraggio 2010, con riferimento ai LEA, risulta esserci disomogeneità tra le Regioni, sia in ambito ospedaliero, che territoriale.
Il Tasso di Ospedalizzazione per 1000 abitanti risulta:
‐ Regione Piemonte 99,53
‐ Regione Puglia 158,95
evidenza una discrepanza di circa il 37%.
In tutte le Regioni che hanno sottoscritto l’accordo sul Piano di Rientro dai disavanzi sanitari, il livello di ospedalizzazione risulta troppo elevato, perché si tenta di risolvere con l’offerta ospedaliera, spesso inadeguata ed inappropriata, le carenze del territorio, dell’emergenza e della medicina primaria.
Indispensabile è quindi valutare la sostenibilità economica dell’assistenza sanitaria, l’effettiva erogazione dei LEA e l’appropriatezza delle prestazioni. Per cui necessitano gli strumenti di misura sopra elencati.
Dalla Griglia LEA 2010 si rileva una diminuzione dei ricoveri ospedalieri totali ed un aumento dell’appropriatezza dell’assistenza ospedaliera erogata nelle Regioni. Si ha un miglioramento nel tempo per la Liguria, che avendo assolto gli impegni previsti, risulta adempiente e con Lazio, Sicilia, e Molise, che passano da una situazione critica ad un livello in cui, assolvendo alcuni impegni possono diventare adempienti. Ciò evidenzia l’effetto positivo del programma di supporto alle Regioni attraverso i Piani di rientro in 3 regioni su 6.
Un’importante variabilità del mantenimento dell’erogazione delle prestazioni comprese nei livelli essenziali di assistenza, sia all’interno della stessa Regione che tra le diverse Regioni, per l’anno 2011. Le note negative riguardano, soprattutto in alcune Regioni, l’elevata percentuale di parti cesarei, pressoché stabile nel tempo, la bassa e temporalmente stabile percentuale di pazienti con frattura del femore operati entro 3 gg. ed il mancato aumento dell’adesione ai programmi di screening.
Per la Toscana, si evidenzia un miglioramento nel tempo per la prevenzione, con l’aumento delle vaccinazioni. Mentre l’assistenza distrettuale resta un punto critico, soprattutto in relazione agli anziani trattati in ADI, l’assistenza domiciliare, le cure intermedie e il fine vita.
Riguardo all’assistenza ospedaliera, invece si conferma al vertice degli standard, scende il rapporto tra ricoveri ad alto rischio di in appropriatezza e non a rischio di in appropriatezza.
Aumenta la percentuale di DRG chirurgici ordinari sul tot dei ricoveri ordinari, si conferma la percentuale fra le più basse d’Italia dei parti cesare e in relazione all’emergenza, in media intercorrono 15 minuti dalla chiamata all’arrivo del mezzo di soccorso.
Il tavolo Lea è il tavolo nazionale di confronto tra esperienze regionali diverse, differenti capacità di risposta e nelle diverse aree le diverse Regioni possono insegnare nuovi approcci alle modalità di cura.
Rango Punteggio 2011 Rango Punteggio 2012 Rango Punteggio 2013 1° Emilia
Romagna 213 1° Emilia
Romagna 210 1° Toscana 214
2° Lombardia 195 2° Toscana 193 2° Emilia
Romagna 204
3° Umbria 184 2° Veneto 193 3° Piemonte 201
4° Veneto 182 4° Piemonte 186 4° Marche 191
5° Piemonte 170 5° Lombardia 184 5° Veneto 190
6° Toscana 168 6° Liguria 176 6° Liguria 187
7° Basilicata 167 7° Umbria 171 6° Lombardia 187
8° Liguria 166 8° Basilicata 169 8° Umbria 179
9° Marche 161 9° Lazio 167 9° Sicilia 165
10° Lazio 152 10° Marche 165 10° Abruzzo 152
11° Sicilia 147 11° Sicilia 157 10° Lazio 152
12° Abruzzo 145 12° Molise 146 12° Basilicata 146
13° Molise 142 13° Abruzzo 145 13° Molise 140
14° Calabria 128 13° Puglia 140 14° Calabria 135
15° Puglia 123 15° Calabria 133 15° Puglia 134
16° Campania 101 16° Campania 117 16° Campania 127
FIG. 1 Risultati Griglia Lea
Allegato 3 Giunta Regionale, Cap. 3 pag. 86
Struttura operativa Giunta Regionale
La Struttura Operativa della Giunta Regionale è disciplinata dalla L. R. 08/01/09 n. 1 Testo Unico in Materia di Organizzazione ed Ordinamento del Personale, che individua tra le strutture di massima dimensione a supporto degli organi di governo della regione: le Direzioni Generali.
Il coordinamento tra le Direzioni Generali è assicurato dal Comitato Tecnico di Direzione (CTD), costituito dai direttori generali di tutte le Direzioni Generali, quale organo consultivo del presidente della Giunta e della Giunta Regionale stessa, che garantisce la rispondenza complessiva delle attività delle strutture operative agli obiettivi della Giunta, nonché la coerenza delle scelte organizzative.
All’interno delle Direzioni Generali, sono costituite le Aree di Coordinamento e Settori con responsabilità dirigenziale. L’individuazione sia delle Direzioni Generali che delle Aree di Coordinamento, è determinata con deliberazione delle Giunta Regionale n. 602 del 14/06/10.
A livello della Presidenza si ha la Direzione Generale della Presidenza con il settore Tutela dei consumatori e utenti.
La Direzione Generale dei Diritti di Cittadinanza e Coesione Sociale, è la Direzione Generale competente in materia di sanità. L’articolazione organizzativa è stata definita con decreto del Direttore Generale n. 602 14/06/10.
All’interno della Direzione Generale è costituita l’Area di Coordinamento Sistema Socio‐
Sanitario Regionale, che assicura, in coerenza con gli obiettivi e le strategie della Direzione Generale, l’unitarietà di azione del SSR, nonché di governo delle politiche regionali per la salute, integrazione socio‐sanitaria e non autosufficienza, sicurezza sul lavoro ed igiene
pubblica, svolgendo inoltre le funzioni di: indirizzo, coordinamento, e verifica dell’attività dei settori costituiti al proprio interno9.
Tra tali settori, il settore Servizi di Prevenzione in Sanità Pubblica e Veterinaria (SPSPV), svolge l’attività di controllo in materia di sicurezza alimentare, di salute e di profilassi delle malattie infettive, salute ambientale e prevenzione negli ambienti di vita, sanità animale e le funzioni trasversali dei dipartimenti di prevenzione delle ASL, assicura cioè il raccordo funzionale per quanto riguarda gli atti di indirizzo e di coordinamento della rete delle strutture ASL che operano nell’area della prevenzione (Dipartimenti di Prevenzione) ed il rapporto con gli enti strumentali e gli organismi istituzionali. Il Settore programma anche le attività di controllo da svolgersi sul territorio, sulla base delle norme vigenti nelle materie di competenza e degli indirizzi del Ministero della Salute.
La Direzione Generale della Competitività del Sistema Regionale e Sviluppo delle Competenze, è competente in materia di agricoltura e si occupa di: industria, artigianato, innovazione tecnologica, turismo, commercio, formazione ed orientamento al lavoro, educazione, istruzione e promozione, internazionalizzazione del sistema economico.
La Direzione Generale delle Politiche Territoriali e Ambientali per la Mobilità, è competente in materia ambientale e si occupa di: Pianificazione Territoriale e paesaggio, energia e tutela dall’inquinamento, prevenzione dal rischio idraulico e idrogeologico, riduzione del rischio sismico, mobilità ed infrastrutture.
Allegato 4 PSR, Cap. 3 pag. 91, 94, 98 Studi socio‐economici residenti in Toscana
Dallo Studio Longitudinale Toscana (SLTO) 1981‐05 sui residenti dei Comuni di Firenze‐
Livorno‐Prato, è risultato che in Toscana le disuguaglianze socio‐economiche, si riflettono in una sovramortalità precoce, maggiormente a carico degli uomini e relativamente a cause specifiche legate alla professione ed alle abitudini di vita. Mentre in relazione al servizio di Ricovero Ospedaliero, il bisogno di assistenza attenua le differenze tra i cittadini e le opportunità sono le medesime per tutti ma la letteratura epidemiologica mostra che le classi sociali più alte utilizzano maggiormente l’assistenza extra ospedaliera ed i Day‐Hopital, sia specialistica che di medicina generale, mentre le classi sociali più svantaggiate non riescono a sfruttare adeguatamente le soluzioni alternative al ricovero ordinario.
In Toscana l’impatto delle disuguaglianze determinato dai fattori economici attribuibile al differente livello di istruzione, è stimato a 70‐110 decessi per 100.000 persone all’anno.
Da uno studio dell’Agenzia Regionale Sanità (ARS) sui comportamenti e gli stili di vita10, emerge che i fumatori si collocano nelle fasce basse e medio‐basse, per il livello di istruzione e
9 L. R. n. 84/15 istituisce presso la Direzione Regionale competente in materia di Diritto alla Salute:
‐ la Commissione di Valutazione delle Tecnologie e degli Investimenti Sanitari, al fine della valutazione della reale efficacia delle tecnologie, dell’efficienza dei benefici clinici e organizzativi. E’ la Giunta che con specifico atto definisce le modalità di funzionamento della commissione;
‐ il Comitato regionale di Coordinamento delle programmazioni di Area Vasta, composto dal Direttore della Direzione Regionale competente in materia di diritto alla salute e dai Direttori per la programmazione di Area Vasta, che svolge le funzioni di coordinamento e monitoraggio delle attività dei Direttori per la programmazione di Area Vasta.
10 L’OMS stima che oltre il 70% della Mortalità sia ascrivibile ai comportamenti ed agli stili di vita errati.
di classe sociale11. Mentre il 37,10% dei bevitori a rischio, appartiene alla classe sociale bassa ed il 26,10% a quella medio‐bassa12.
Uno studio Canadese, riportato sull’Arpat News n. 247 del 28/12/11, dice che a costruire la salute ed il benessere, contribuiscono:
‐ per il 15‐25% i servizi socio‐sanitari,
‐ per il 10‐20% la genetica,
‐ per il 50‐60% l’ambiente, la cultura, l’economia.
Le fasi del modello per definire il Percorso Salute
‐ si parte dalla Fase della Promozione alla Salute, al Benessere ed ai Diritti dei Cittadini, definendo le Azioni sui determinanti di salute detti “Non Sanitari” (Ambiente, Status Sociale, Cultura), proposte destinate a fornire alle persone, tutti gli strumenti possibili per fare ogni giorno le scelte giuste per la propria salute. E Ci si basa sul processo iniziato nella precedente programmazione, con la definizione dei diritti di cittadinanza sociale e la successiva configurazione dei livelli di servizio omogenei su tutto il territorio Toscano;
‐ la fase successiva, tratta il Rischio della perdita della salute e l’emersione del disagio sociale, tratta i fattori che comportano il Rischio per la persona di perdere la salute, che creano disagi, disturbi, senza la percezione del problema da parte del cittadino, che quindi non richiede i servizi. Con interventi mirati proattivi, ovvero il sistema non aspetta ma cerca, si può far recuperare la salute, individuando le strategie comunicative mirate alle caratteristiche specifiche degli individui da raggiungere (i cluster di popolazione) per coinvolgerli nel cambiamento della vita e si fanno le scelte politiche volte a ridurre la disequità legata ai fattori socio‐economico‐culturali;
‐ nella fase sul Prendersi Cura, si trattano i problemi che gli interenti precedenti non hanno risolto, o che sono nati dall’evoluzione delle cose. Ora le strategie integrate di risposta diventano fondamentali per intervenire il prima possibile, con il maggior risultato, con le azioni coordinate tra i diversi attori. I problemi come: la malattia, lo sfratto, il licenziamento, sono così complessi ed intersecati, che solo un approccio multi professionale e multi sistemico può garantire una risposta efficace. Devono essere identificati e quantificati sistematicamente i bisogni e quindi decidere le risorse umane e tecnologiche, gli attori e l’assetto organizzativo da usare, per divenire lo strumento nella pianificazione delle attività in una logica di processo e di percorso, per offrire agli utenti le risposte concrete.
I contenuti per definire le Linee Strategiche
‐ le azioni che considerano l’Evoluzione: in quanto il piano prende l’avvio dai risultati precedenti, che sono confrontati col nuovo panorama dei bisogni e riallineati, individuando i necessari cambiamenti nell’offerta dei servizi. Attraverso la revisione degli snodi strutturali ed organizzativi delle funzioni dei presidi ospedalieri e
11 Secondo l’indagine ISTAT Multiscopo 2009, in Toscana la proporzione di fumatori è maggiore della Media Nazionale, ma il consumo Medio di sigarette è il più basso, comunque la quota dei fumatori è diminuita passando dal 35% nel 1980 al 24,4%
nel 2009.
12 Secondo l’indagine ISTAT Multiscopo 2009, in linea con il dato Nazionale, in Toscana, l’84% degli uomini ed il 62,9% delle donne, hanno consumato almeno una bevanda alcolica. Si beve ai pasti, ma tra gli adolescenti sta aumentando il consumo di grandi quantità di alcool concentrate nel fine settimana.
territoriali e del ruolo dei professionisti, si cerca di garantire l’attività ed i percorsi clinico assistenziali efficaci per la qualità e la sicurezza dei servizi;
‐ l’aspetto sociale toscano evidenzia l’incapacità di raggiungere tutti coloro che manifestano un bisogno: la risposta sono le azioni che rispettino il principio di Equità, da realizzare attraverso le strategie comunicative ed informative rispondenti ai diversi cluster della popolazione. Le scelte politiche ed organizzative necessarie per affrontare il problema delle disuguaglianze legate ai fattori individuali, strutturali ed organizzativi del sistema ed alle dinamiche sociali. Alla domanda inespressa del bisogno di salute, è necessario rispondere con i servizi riorganizzati sul principio dell’iniziativa, più che dell’attesa, in un contesto di lavoro multidisciplinare capace di incidere sulla variabilità geografica dei processi di erogazione dei servizi;
‐ la ricerca dell’Interazione a tutti i livelli è necessaria per rispondere alla complessità crescente dei bisogni, per trovare nuove modalità di risposte, che vedano gli operatori non solo come realizzatori di prestazioni isolate, ma all’interno di team multidisciplinari, in contesti organizzativi socio‐sanitari, attraverso una programmazione condivisa, per potenziare il ruolo di ciascuno all’interno dei contesti organizzativi più ricchi ed in grado di garantire una reale Presa in Carico;
‐ con la ricerca della Prossimità (adeguata comprensione del bisogno) e dell’Orientamento nel percorso più idoneo alle specificità della persona, il piano vuole migliorare la “percezione” delle persone, e quindi la tutela della loro salute che si realizza quando il sistema viene sentito vicino al bisogno. Vicinanza fisica, cioè servizi facilmente raggiungibili, ma soprattutto quando ai servizi viene avviato un percorso semplice, chiaro nei suoi passaggi, teso ad eliminare appesantimenti burocratici spesso onerosi per il cittadino. E ciò si ottiene se sono presenti operatori capaci di ascoltare le persone, orientandole e coinvolgendole nelle loro storie di salute e di malattia;
‐ è necessario ricostruire i diritti delle persone attraverso una Solidarietà profonda, diffusa, non volontaristica, tradotta in valore civico e di vita. In quanto, pur rispettando le peculiarità e le differenze degli individui, è necessario intervenire su altri fattori che esulano dalle scelte individuali e che determinano la salute delle persone: tutto ciò che è contenuto all’interno di una comunità civile ed in un contesto politico organizzato.
Nel quale tutelare ogni persona che ne faccia parte, utilizzando le risorse presenti, mirando agli obiettivi comuni, affrontando le problematiche di genere, o di generazione, costruendo una rete di Protezione Sociale;
‐ il Sistema socio‐sanitario Toscano, seguendo queste direttrici imposta la sua rotta, valorizzando i risultati ottenuti attraverso un Monitoraggio attento e capace di intervenire con azioni innovative e migliorative, associate al Controllo dell’efficacia della spesa e dell’efficienza del sistema, essenziale per la Sostenibilità del sistema.
Questo è un principio politico forte ed irrinunciabile che necessita di un governo fermo, realizzato attraverso la collaborazione e la Responsabilità diffusa di tutti i suoi protagonisti: dalle istituzioni con scelte coraggiose, agli operatori con l’uso corretto delle risorse, sino ai cittadini con le loro scelte di stili di vita e col diritto/dovere di accedere al sistema come parte di una comunità attiva in un contesto politico organizzato.
Dati Regione Toscana: Studio Indagini Strumentali RM/TC
FIG. 1 Tasso standardizzato per sesso ed età di prestazioni diagnostiche in Italia (2007) Fonte: dati SMP (Sistema di monitoraggio delle prestazioni), Ministero della salute
L’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) afferma che non esiste un tasso ottimale delle prestazioni diagnostiche, ma dovrebbe essere adattato ai bisogni locali e determinato da:
‐ il tipo e la dimensione degli ospedali;
‐ il numero ed il tipo di pazienti considerando l’incidenza di particolari patologie;
‐ le capacità terapeutiche.
Secondo le Linee Guida Europee per la Diagnostica per immagini, le cause di abuso del servizio possono essere: gli esami ripetuti, gli esami effettuati nonostante non abbiano alcuna ricaduta sul livello e l’accuratezza dell’assistenza del paziente, le diagnosi precoci o quelle sbagliate.
La Variabilità tra le Regioni differisce molto tra le aree geografiche e può dipendere dai fattori quali: la presenza degli immigrati, la disponibilità delle tecnologie diagnostiche all’avanguardia, dai fattori socio‐economici (educazione e reddito), o dal numero dei radiologi presenti sul territorio13.
Altri fattori che influenzano la variabilità sono: la discrezionalità medica, l’incidenza di particolari patologie, le preferenze degli utenti e l’esito del perseguimento di particolari procedure diagnostiche14.
Per ridurre questo ricorso ingiustificato alla Diagnostica, necessitano programmi regionali specifici, di Area Vasta ed Aziendali, per il monitoraggio sistematico dell’adeguatezza dei profili prescrittivi ai criteri concordati per le diverse tipologie di indagine, associati a campagne di informazione del cittadino sul rischio ed i danni degli esami inappropriatamente richiesti.
Dai dati 2008‐09 della Regione Toscana sui Tassi delle Prestazioni Tac/Rmn, risulta che in questa regione, come in Emilia Romagna, per ogni cittadino si ha la probabilità doppia rispetto agli altri cittadini della Nazione, di effettuare una prestazione diagnostica15.
La Regione Toscana ritiene probabile che i Tassi di Utilizzo di queste prestazioni, più elevati delle medie regionali, identifichino aree ad elevato rischio di in appropriatezza16 (abuso o
13 Lysdahl K.B., Borretzen I. (2007), Geographical variation in radiological services: nationwide survey, BMC Health Services Research, pp. 9‐155.
14 Wennberg E.J. (2010), Tracking medicine, University Press, Oxford.
15 Nuti S., Barsanti S. (a cura di) (2010), Il sistema di valutazione della performance della sanità toscana, report 2009 Società della Salute/Zone distretto, Edizioni ETS, Pisa.
REGIONE Tasso standard per 1000 abitanti
Friuli Venezia Giulia 461,53
Provincia autonoma di Trento 559,83
Veneto 673,60
Piemonte 689,41
Marche 697,28
Lombardia 714,51
Liguria 867,61
Toscana 877,15
Emilia Romagna 926,04
REGIONE Tasso standard per 1000 abitanti
vuoto d’offerta). Col rischio di uno spreco di risorse ed un allungamento delle liste d’attesa, oltre ad un eccessiva esposizione dei cittadini alle radiazioni ionizzanti, nocive alla salute.
ZONADISTRETTO Tasso std TC per 1000 ab. Tasso std RM per 1000 ab.
Alta Val d’Elsa 45,19 74,19
Alta Val di Cecina 50,57 121,77
Amiata Grossetana 50,39 65,52
Amiata Senese 42,46 95,53
Apuane 53,09 73,18
Aretina 55,27 90,99
Ba. Val di Cecina 59,84 59,17
Casentino 49,21 76,10
Colline dell’Albegna 55,24 37,18
Colline Metallifere 72,33 58,06
Elba 12,74 35,61
Empolese 48,93 65,14
Fiorentina N/O 57,36 55,15
Fiorentina S/E 51,58 56,53
Firenze 58,86 58,12
Grossetana 64,03 72,57
Livornese 64,91 64,46
Lunigiana 50,09 54,27
Mugello 41,16 45,16
Piana di Lucca 43,34 55,49
Pisana 52,57 44,15
Pistoiese 70,26 58,00
Pratese 71,59 56,15
Senese 42,55 83,53
Toscana 55,96 60,32
Val d’Era 48,93 53,03
Val di Chiana Aretina 41,15 93,13
Val di Chiana Senese 45,73 91,12
Val di Cornia 78,42 62,28
Val di Nievole 90,60 47,22
Val Tiberina 48,82 48,21
Valdarno 58,49 81,76
Valdarno Inferiore 47,66 56,88
Valle del Serchio 36,51 46,82
Versilia 46,45 59,74
FIG. 2 Tassi di prestazioni RM e TC per 1000 abitanti. Livello Zona‐Distretto, Regione Toscana anno 2009. Fonte: report Regione Toscana 2009
16 Patel M. R., Spertus J. A., Brindis R. G., Hendel R.C., Douglas P.S., Peterson E.D., Wolk M.J., Allen J.M., Raskin I.E., (2005), Appropriateness of cardiovascular imaging. ACCF proposed method for evaluating the appropriateness of cardiovascular imaging, Journal of the American college of cardiology, 46(8), pp. 1606‐13. Hanno definito come Appropriato: l’uso della diagnostica per immagini che fornisce benefici in termini di informazione sufficientemente alti da compensare le conseguenze negative causate dall’esposizione a radiazioni ionizzanti o assunzione di liquido di contrasto.
Nel 2009 è stato avviato un progetto di ricerca che ha coinvolto i professionisti delle Aziende Sanitarie Toscane, esperti in diverse discipline ed operanti nelle unità di diagnostica, per spiegare la variabilità delle prestazioni:
‐ l’Ipotesi che la presenza degli erogatori privati influenzando l’Offerta, facesse aumentare la Domanda, non ha avuto riscontro. All’aumentare delle percentuali delle prestazioni Diagnostiche erogate dal Privato, si ha la diminuzione del Tasso delle prestazioni di Diagnostica;
AZIENDA EROGATORE PUBBLICO EROGATORE PRIVATO
Ex Ausl 3 PT 34,74 21,24
Ex Ausl 2 LU 23,17 35,51
Ex Ausl 12 VI 29,89 30,07
Ex Ausl 4 PO 12,68 50,01
Ex Ausl 10 FI 31,93 31,36
Ex Ausl 11 EM 28,46 35,05
Ex Ausl 9 GR 26,87 39,16
Ex Ausl 5 PI 41,32 26,78
Ex Ausl 6 LI 54,30 14,23
Ex Ausl 1 MC 53,20 20,27
Ex Ausl 8 AR 47,79 39,23
Ex Ausl 7 SI 51,76 37,58
Media 36,34 31,71
Mediana 33,34 33,20
FIG. 3 Tasso di prestazioni di RM per 1000 abitanti (anno 2008)
‐ l’Effetto Sostitutivo tra le tipologie di indagine, ovvero in alcuni territori per diagnosticare una patologia specifica, utilizzano in modo costante una tipologia di indagine diversa da quella adottata dalle altre zone in Toscana. Ciò solleverebbe gli interrogativi sull’aderenza da parte dei medici alle Linee Guida, che generalmente non contemplano la perfetta sostituibilità tra i Percorsi Diagnostico Terapeutici. Ma questa ipotesi non è stata riscontrata, non c’è la sostituibilità;
Coppie
Analisi
TC Massiccio facciale
RM Massiccio facciale
RM colonna vertebrale
TC rachide e speco vertebrale
TC del capo
RM encefalo e tronco encefalico
TC addome superiore
RM addome superiore
1 TC MF 1,00
1 RM MF ‐0,18 1,00
2 RM CV ‐0,11 0,69 1,00
2 TC RSV 0,13 0,11 0,25 1,00
3 TC C 0,44 0,13 0,18 0,36 1,00
3 RM ET 0,05 0,23 0,21 0,15 0,14 1,00
4 TC AS 0,43 0,11 0,30 0,16 0,20 0,04 1,00
4 RM AS 0,18 0,56 0,09 0,09 0,21 0,07 0,31 1,00
FIG. 4 Matrice di correlazione tra prestazioni potenzialmente sostituibili
‐ la Variabilità risulta più accentuata per alcune particolari procedure diagnostiche.
Alcune tipologie di indagine registrano una più alta variabilità, come ad esempio la RM Muscoloscheletrica o la TC del Capo. Per questo è ragionevole attendersi un più elevato rischio di in appropriatezza, e per evitare ciò, deve essere maggiormente responsabilizzato il prescrittore sull’effettiva utilità diagnostica degli esami. A livello regionale, il valore di una manovra volta a diminuire al livello mediano, il numero degli esami effettuati dalle zone‐distretto, è stato stimato nel 2009, a circa 12 milioni di Euro. Un’azione mirata a diminuire queste prestazioni ad elevato rischio di in appropriatezza, potrebbe permettere una riallocazione delle risorse, valorizzate a tariffa, di circa 5 milioni di Euro;
Tipologie di prestazioni Deviazione standard tra
ZONE (anno 2009)
RM muscolo scheletrica 7,07
RM della colonna 6,95
TC del rachide e dello speco vertebrale 5,02
TC del capo 3,60
TC dell’addome completo, senza e con contrasto 2,92 TC dell’addome superiore, senza e con contrasto 2,55
TC del torace, senza e con contrasto 2,10
TC del torace 2,01
TC dell’arto inferiore 1,67
RM dell’encefalo e del tronco encefalico 1,60
RM dell’encefalo e del tronco encefalico, senza e con contrasto 1,56
TC del massiccio facciale 1,35
TC del capo, senza e con contrasto 0,91
RM della colonna, senza e con contrasto 0,72
TC del collo, senza e con contrasto 0,63
RM del massiccio facciale, senza e con contrasto 0,49 RM muscolo scheletrica, senza e con contrasto 0,48 Angio‐RM del distretto vascolare intracranico 0,43 RM dell’addome superiore, senza e con contrasto 0,36
RM del massiccio facciale 0,34
FIG. 5 Variabilità delle venti più frequenti prestazioni erogate in Toscana nell’anno 2009
‐ in relazione al Responsabile dell’Inappropriatezza, valutando cioè il soggetto da coinvolgere per poter governare i tassi delle prestazioni richieste, guardo il Medico Specialista ed il Medico di Medicina Generale. Per governare il fenomeno, si devono porre in essere, le azioni di sensibilizzazione nei confronti di questi medici e degli incontri con le altre figure professionali.
Azienda di
residenza Mmg/Pls Specialista Medico
universitario Guardia
medica Altro Senza
prescrittore 101 Ex Ausl Massa
Carrara 8900 2124 102 39 39 471 102 Ex Ausl Lucca 8722 2288 173 235 115 138 103 Ex Ausl Pistoia 6050 1609 175 16 254 2238 104 Ex Ausl Prato 6388 2268 116 3 272 1053 105 Ex Ausl Pisa 11273 1651 1463 38 750 1326 106 Ex Ausl Livorno 11698 3689 406 37 190 1049 107 Ex Ausl Siena 9480 2442 617 38 222 2106 108 Ex Ausl Arezzo 10730 3495 113 14 103 984 109 Ex Ausl Grosseto 6429 1128 92 235 33 1338 110 Ex Ausl Firenze 26348 6899 1000 101 124 161 111 Ex Ausl Empoli 6816 2813 242 23 10 1365 112 Ex Ausl Viareggio 5600 1711 140 5 106 107
FIG. 6 RM – Prestazioni SSN residenti in Toscana per tipologia di prescrittore (anno 2009) Fonte: Regione Toscana
Il Servizio Sanitario può rafforzare la responsabilità di tutti gli operatori nell’appropriato uso delle risorse così da ridurre le conseguenze negative causate dall’esposizione alle radiazioni, anche attraverso l’uso di Focus Group, di incontri e della condivisione dei risultati, oltre alle Linee Guida, avviando le riflessioni critiche sulla fase prescrittiva e sull’adozione dei protocolli diagnostici condivisi.
Allegato 5 Piani di Rientro, Cap.4, pag.
Risultati Regionali 2010 Piani di Rientro Scostamenti in %
dei costi
programmati Lazio Abruzzo Molise Campania
Calabria
Sicilia Assistenza Diretta 9,0 0,1 9,8 3,0 -5,9 -2,9 Personale 1,0 0,4 -0,8 4,8 -3,7 -1,9 Beni e servizi 17,6 -3,9 19,8 -3,9 -0,3 -4,9 Altro gestione diretta 0,3 15,0 50,7 20,4 -33,2 -2,6 Assistenza Indiretta 3,0 -2,1 -0,7 2,0 4,5 -0,3 Farmaceutica 0,1 4,0 -11,6 -0,9 0,3 -1,6 Ospedaliera 3,7 -17,1 -2,1 2,2 14,5 0,1 Specialistica 5,9 7,6 7,1 6,2 3,1 -0,1 Altro gestione indiretta 3,7 -1,8 5,8 1,9 5,0 0,6
Totale 6,4 -0,6 5,4 2,6 -2,3 -1,8
FIG. 1 I risultati dei Piani di Rientro per il 2010: scostamenti dei costi effettivi rispetto ai programmi. Fonte: elaborazioni Farmafactoring su Documenti regionali
