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1.4 LA TERAPIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO
CONGESTIZIO
Le funzioni primarie del sistema cardiovascolare sono quelle di mantenere una normale pressione sanguigna ed una gittata cardiaca e pressioni normali a livello dei capillari.
Quando il cuore cede, perde la sua capacità di mantenere queste funzioni una dietro l’altra, prima perde la sua capacità di mantenere una pressione capillare normale, poi la sua capacità di mantenere una gittata cardiaca normale ed, infine, la sua capacità di mantenere una pressione sanguigna normale. Di conseguenza, nell’insufficienza cardiaca congestizia si manifestano per primi e, di solito, sono molto gravi, i segni di congestione, edema e versamento(37).
Lo scopo primario del trattamento di una insufficienza cardiaca congestizia è ridurre la formazione di edema e versamento(37).
GLOSSARIO
(29):
em iorno) SID = S el in Die (una sola volta al g BID = Bis in Die (due volte al giorno)ccitabilità la fib are Batmotropo: tutto ciò che riguarda l’e del ra muscol
enza e il ri m
Cronotropo: tutto ciò che riguarda la frequ t o cardiaco
Dromotropo: tutto ciò che riguarda la conduzione intracardiaca dello stimolo
Inotropo: tutto ciò che riguarda la contrattilità delle fibre muscolari cardiache
o delle fibre m lari cardiac Tonotropo: tutto ciò che riguarda il ton usco he Lusitropo: tutto ciò che riguarda il rilassamento e la compliance del miocardio ale) PO: per os. (via or SC: sottocutaneo are IM: intramuscol IV: intravenoso
36 La schema sottostante chiarisce i diversi meccanismi che avvengono durate l’ Insufficienza cardiaca(62).
Fig. 1.4.1 Richard W. Nelson, C. Gullermo Couto: Medicina Interna del Cane e el Gatto. Terza edizione, editore‐ Elsevier , pag. 64. 2006(62). d
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1.4.1 DIURETICI
I diuretici restano un elemento fondamentale per il trattamento dell’insufficienza cardiaca congestizia a causa della loro capacità di ridurre la congestione venosa e l’accumulo di liquidi. Gli agenti che interferiscono con il rattamento di ioni a livello dell’ansa di Henle hanno una forte capacità di
romuovere l’eliminazione di sali e acqua. t p
DIURETICI
D’ANSA
FUROSEMIDE La furosemide è il diuretico d’ansa più utilizzato in cani con insufficienza cardiaca. Questo è un potente farmaco che agisce sul tratto ascendente dell’ansa di Henle causando l’inibizione del cotrasporto attivo di Cl‐, K+ e Na+, promuovendo in tale modo l’escrezione di questi elettroliti. Anche Ca++ e Mg++ vengono escreti nelle urine. I diuretici dell’ansa possono aumentare la capacità venosa sistemica probabilmente regolando il rilascio di prostaglandine renali. La furosemide e l’acido etacrinico sono anche in grado di promuovere la perdita di Sali tramite l’aumento del flusso sanguigno renale totale, dirigendolo inoltre in modo preferenziale verso l’area corticale dei reni. I diuretici dell’ansa vengono bene assorbiti quando sono somministrati per via orale. La diuresi comincia entro 5 minuti dopo la somministrazione EV, l’effetto massimo si verifica dopo circa 30 minuti e dura approssimativamente per 2 ore. A seguito invece della somministrazione orale la diuresi si verifica entro circa 1 ora e l’effetto massimo viene raggiunto dopo 1‐2 ore permanendo per circa 6 ore. La furosemide si lega fortemente alle proteine e circa l’80% è secreta attivamente in forma immodificata nei tubuli renali prossimali, mentre il resto viene escreto come glicuronide.Il dosaggio è variabile e dipende dalla situazione clinica; generalmente è di 1‐4 mg/kg ogni 8‐24 ore PO in modo continuato oppure 2‐8 mg/kg ogni 4‐6 ore EV, IM, SC (in caso di emergenza).
38 Il pattern respiratorio, lo stato di idratazione, il peso corporeo, la tolleranza allo sforzo, la funzione renale e le concentrazioni sieriche degli elettroliti sono tutti utilizzati per monitorare la risposta alla terapia con furosemide(62).
DIURETICI RISPARMIATORI DI POTASSIO
Lo spironolattone, il triamterene e l’amiloride in genere hanno un effetto diuretico moderato, ma possono potenziare la terapia per l’insufficienza cronica refrattaria quando la furosemide e gli ACE‐ inibitori non sono sufficienti per controllare l’accumulo di liquidi. Questi farmaci riducono la perdita renale di potassio conseguente all’uso di furosemide o di altri farmaci.
Lo spironolattone è un antagonista competitivo dell’aldosterone. Promuove la perdita di Na+ e la ritenzione di K+ a livello dei tubuli renali distali e i suoi effetti diventano più pronunciati in presenza di concentrazioni elevate di aldosterone. L’inizio dell’azione del farmaco è lento e il massimo livello di diuresi si verifica dopo 2 o 3 giorni. Si ritiene che i suoi effetti di antagonismo dell’aldosterone siano anche importanti localmente a livello del cuore perché ha la capacità di promuovere la sintesi del collagene contribuendo così all’anormale rimodellamento cardiaco.
Il triamterene e l’amiloride inibiscono il riassorbimento del Na+ nei tubuli distali con conseguente diminuzione della secrezione del K+ in modo indipendente dagli effetti dell’aldosterone. L’effetto del triamterene ha inizio entro 2 ore dalla sua somministrazione, quello massimo viene raggiunto dopo ura per 12‐16 ore. 6‐8 ore e d Dosaggio: Spironolattone ‐ 2 mg/kg PO, BIS Triamterene – 2‐4 mg/kg PO, SID
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1.4.2 VASODILATATORI
La terapia con vasodilatatori migliora la gittata cardiaca e riduce l’edema e i versamenti associati all’insufficienza cardiaca. I vasodilatatori possono agire a livello delle arteriole, della capacità venosa dei vasi sanguigni o di entrambi (vasodilatatori misti)(62).ACE INIBITORI
ENALAPRIL ,CAPTOPRIL, BENAZEPRIL
L’angiotensina II promuovere la ritenzione di liquidi e la vasocostrizione tramite diversi meccanismi. Per mezzo dell’inibizione della formazione dell’angiotensina II, gli ACE‐inibitori permettono la dilatazione delle arteriole e delle vene e la riduzione della ritenzione di Na+ e di acqua tramite la diminuzione dei livelli di a dosterone circolante. l
Questi farmaci diminuiscono la pressione di riempimento cardiaco e migliorano i sintomi clinici di insufficienza cardiaca. Sono stati riportati un calo osservabile della frequenza cardiaca, della resistenza vascolare periferica e un miglioramento della gittata cardiaca. L’inibizione secondaria del rilascio di aldosterone aiuta a ridurre l’edema e i versamenti, oltre ad eliminare gli effetti
ore. indesiderati provocati dall’aldosterone direttamente sul cu Dosaggi: Enalapril – 0,25‐0,5 mg/kg PO ogni 12‐24 ore(71).
IDRALA INZ A
E’ un vasodilatatore arteriolare diretto con azione sul distretto venoso praticamente trascurabile. Nei cani con insufficienza mitralica e insufficienza cardiaca il farmaco riduce la pressione arteriosa, migliora l’edema polmonare e aumenta la tensione di ossigeno a livello delle giugulari, presumibilmente una
gittata cardiaca. conseguenza dell’aumentata Dosaggi: 1‐2 mg/kg PO ,BID.
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1.4.3 INOTROPI POSITIVI
La contrattilità del miocardio dipende da: ¾ Quantità di calcio disponibile a contatto con le miofibrille ¾ Capacità di attivare la troponina C ¾ Attività ATPasica della miosinaIl ripristino della attività ATPasica della miosina non è ancora modificabile per via farmacologica, mentre gli altri due meccanismi suddetti possono essere sfruttati in via terapeutica: i digitalici, le amine simpatico mimetiche e gli inibitori della fosfodiesterasi aumentano la quantità di calcio citoplasmatico. I calcio‐ sensibilizzatori favoriscono l’attivazione della troponina C. DIGOSSINA
È il principale digitalico somministrato per via orale. L’effetto inotropo positivo si esplica attraverso l’aumento del calcio nelle cellule miocardiche, a causa del blocco della pompa Na/K/ATPasi, al quale si aggiunge un effetto modulatore dei sistemi neurormonali: riduzione della secrezione di renina e restaurazione del baroriflesso, quest’ultimo parzialmente attenuato in corso di insufficienza cardiaca. Dosaggio: 0,01‐0,016 mg/kg PO ,BID(29).
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1.4.4 INIBITORI DELLA FOSFODIESTERASI
Sono dei vasodilatatori misti, che favoriscono la riduzione del pre – e del postcarico. Agiscono direttamente sulle cellule muscolari lisce vascolari mediante inibizione intracellulare specifica della fosfodiesterasi III. Questa inibizione consente l’aumento della fosforilazione della myosine light chain kinase, così come il riassorbimento del calcio da parte del reticolo sarcoplasmatico e, quindi , la sua espulsione dal sarcolemma. Questo causa una diminuzione della concentrazione intracellulare di calcio e favorisce il rilascio delle fibre muscolari lisce vascolari e, dunque, la vasodilatazione. Queste sostanze hanno effetti solo vascolari, ma la loro proprietà di inibire la fosfodiesterasi III si manifesta anche sulle cellule cardiache provocando l’aumento della forza di contrazione (effetto inotropo positivo). Questa doppia proprietà inotropa e vasodilatatrice conferisce loro il nome di “
Inodilatatori
”.AMRINONE
Questo farmaco come l’enoximone, si usa sopratutto in emergenza, come nell’edema polmonare acuto. Sono potenti vasodilatatori ad azione rapida, controindicati nell’insufficienza cardiaca cronica.
Viene somministrato lentamente in bolo EV 1‐3 mg/kg iniziale a cui fa seguito l’infusione costante di 10‐100 µg/kg/min CRI (velocità di infusione costante) (29,62).
PIMOBENDAN
Nella categoria di insufficienza cardiaca cronica si usa il pimobendan, farmaco recente, che consente un miglioramento significativo dello stato di benessere e della durata della vita degli animali trattati. Ha un effetto di dilatazione arteriolare e venosa, oltre che essere un inotropo positivo. Possiede anche la capacità di sensibilizzare il miocardio alla presenza di calcio e può inoltre esplicare un effetto positivo sulla richiesta di ossigeno da parte del miocardio e sulla funzione diastolica.
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1.4.5 ANTIARITMICI
DILTIA EMZ
È un antiaritmico di classe IV, noto anche come “inibitore del calcio” o calcioagonista, la cui azione si esplica sul flusso lento del calcio nella fase 2 del potenziale d’azione. È cronotropo‐ negativo, batmotropo – negativo e lusitropo‐ negativo. Indicato nel trattamento delle tachiaritmie sopraventricolari, che possono avvenire negli stadi II e III dell’insufficienza cardiaca.
