* Dipartimento “G.F. Ingrassia – Igiene e Sanità Pubblica”, Università degli Studi di Catania
** Medico di Medicina Generale, ASP 3 Catania
*** Università degli Studi di Catania
Aderenza alla terapia con farmaci antipertensivi e ipolipe- mizzanti: un problema di sanità pubblica ancora irrisolto
G. Grosso*, T. Raciti**, S. Marventano***, I. Romeo***, A. Mistretta*
Parole chiave: Aderenza, persistenza, antipertensivi, ipolipemizzanti Key words: Adherence, persistence, antihypertensive, lipid-lowering
Summary
Adherence with antihypertensive and lipid-lowering medications: an ongoing issue in public health
Assessment of compliance in patients with relevant comorbidity condition, above all those at high cardiovascular risk, is especially relevant because their clinical condition can be considerably mitigated by treatment with conco- mitant antihypertensive (AH) and lipid-lowering (LL) medications. The aim of the study was to evaluate patterns and predictors of adherence and persistence with concomitant AH and LL therapy.
This retrospective cohort study included 363 enrolled from database of 3 physicians who initiated treatment with AH and LL therapy between January 2007 and January 2010. Adherence was measured as the proportion of days covered in 3-month intervals and patients were considered adherent if they had filled prescriptions for at least 80% of the period. Persistence was measured as absence of discontinuation define as >30 days between a filled prescription and the subsequent claim. A multivariate analysis with a Cox regression model was performed to evaluate potential predictors of adherence and persistence. Finally, patients outcome was evaluated to assess potential association with adherence and persistence with AH and LL therapy.
The mean percentage of patients adherent with both AH and LL medications was 39%, declining from 47% to 31%.
The mean percentage of persistence was 43%. After adjustment for variables of interest, major predictors of adhe- rence and persistence were the number of concomitant prescriptions, age of patients, gender, time between start of AH and LL therapy, and gravity of coronary disease. Finally, adherent and persistent patients had significant lower blood pressure compared to other subjects.
Adherence and persistence with concomitant AH and LL therapy was poor and declined over time. Interventions to improve these attitudes and to contain costs affecting a limited health budget are needed.
Introduzione
La non-compliance è normalmente defi- nita come ogni deviazione del paziente dalle istruzioni del medico nel seguire la terapia.
Nel contesto di regimi terapeutici perpetuati a lungo termine, la non-aderenza, spesso
utilizzata come sinonimo di non-compliance, si riferisce alla mancata assunzione di dose di farmaco mentre la non-persistenza alla prematura interruzione del trattamento (23). A causa della gravità degli esiti di tale atteggiamento, l’Organizzazione Mon- diale per la Sanità (OMS) ha dichiarato la
non-compliance un serio problema per la salute pubblica che inevitabilmente com- promette non soltanto la salute dei pazienti, ma determina anche l’utilizzo di farmaci aggiuntivi, aumento dei ricoveri ospedalieri e gravi conseguenze economiche in termini di aumento dei costi diretti ed indiretti per la gestione delle complicanze ad essa associate (5, 13, 39). La compliance alla terapia è così diventata oggetto di numerosi studi, gli uni focalizzati alla valutazione del fenomeno (1, 4, 15, 27, 32), gli altri proponendo interventi per aumentare l’aderenza o la persistenza dei pazienti alla terapia (8, 22, 37, 38). Infatti, considerato il sempre crescente aumento dei costi per i farmaci e un budget dedicato alla sanità limitato, gli interventi volti a miglio- rare l’aderenza alla terapia sono necessari perché associati ad una significativa dimi- nuzione dei costi sanitari e una riduzione delle probabilità per ospedalizzazioni e visite (18, 34).
Sebbene nei lavori più datati non c’è ac- cordo nella terminologia utilizzata e nella metodologia atta a definire gli atteggiamenti di non-compliance così da rendere difficile il confronto delle varie investigazioni, gli esperti concordano nel dire che la non-ade- renza tra i pazienti che soffrono di patologie croniche raggiunge in media il 50% nei paesi sviluppati, percentuale che si calcola sia per- sino più elevata nei paesi in via di sviluppo a causa della scarsità delle risorse sanitarie e le ineguaglianze per l’accesso alle cure (44). Sebbene l’aderenza alla prescrizione è stata dimostrata essere il principale motivo per il buon risultato della terapia (14, 29), l’utilizzo appropriato dei farmaci è ancora più importante se il periodo di trattamento è a lungo termine e che, nel caso di patologie croniche come ipertensione e dislipidemia, è usualmente per tutta la durata della vita (24). Questa è pertanto la ragione per cui in queste patologie croniche è non soltanto importante, ma persino necessario, control- lare l’aderenza e la persistenza alla terapia
come indicatori di outcome a lungo termine (40, 45).
La patologia cardiovascolare rappresenta la principale causa di morte nei paesi svilup- pati, cagionando morti per più di 803.000 persone più giovani di 65 anni, un totale di 4,35 milioni di morti ogni anno in Europa e più di 192 milioni di euro/anno in costi sanitari diretti e in perdita di produttività.
La patologia coronaria è la causa di morte più frequente in soggetti di età inferiore a 65 anni (19). In Italia, sebbene una recente ana- lisi di mortalità abbia mostrato un’incidenza standardizzata della mortalità per patologia cardiovascolare ridotta, questa ammonta a circa 250.000 morti e circa 16 milioni di euro per i costi di gestione (10).
Numerosi pazienti hanno patologie con- comitanti quali ipertensione, dislipidemia e diabete (30) ed è risaputo che la presenza di diversi fattori di rischio cardiovascolare possano aumentare il rischio di patologia coronaria rispetto ad una singola condizio- ne patologica (41). Inoltre, la condizione di comorbidità può determinare una selezione di farmaci limitata per la necessità di evitare l’esacerbazione delle altre condizioni, l’inte- razione tra medicamenti e l’istaurarsi di ef- fetti collaterali (36). Così, la determinazione della proporzione di pazienti con condizioni rilevanti di comorbidità e la potenziale ana- lisi separata di questi pazienti, è essenziale per la valutazione della loro compliance al trattamento farmacologico. In questi pazien- ti, l’aderenza e la persistenza alla terapia è particolarmente importante e soltanto pochi studi hanno esaminato la compliance per terapie concomitanti (11, 12).
L’obiettivo di questo studio è stato quello di valutare il grado di aderenza alla terapia con farmaci antipertensivi (AI) e ipolipemizzanti (IL) e definire i fattori che possono influen- zarla. Inoltre è stato misurato lo stato di salute dei pazienti per valutare il ruolo dell’aderenza e la persistenza alla terapia con farmaci AI e IL nel predire uno differenza di outcome.
di tempo ad intervalli di 3 mesi dalla data della prima prescrizione. Come misura dell’aderenza è stata usata la medication possession ratio (MPR) intesa come la pro- porzione dei giorni in cui il paziente aveva il farmaco disponibile in ogni intervallo di tempo. Per determinare la MPR sono stati usati il numero dei farmaci dispensati e le dosi giornaliere in modo da stimare il nume- ro di giorni in cui il paziente disponeva del farmaco. I pazienti con valori di MPR ≥80%
per singolo intervallo sono stati considerati aderenti. La MPR utilizzata come variabile dicotomica per rendere i risultati compa- rabili con gli altri studi sull’utilizzo di tali farmaci (14), ha ampiamente mostrato una validità paragonabile ad altri metodi per la valutazione della compliance (15).
Il termine persistenza è stato usato per indicare la durata nel tempo in cui il paziente ha continuato ad avere le prescrizioni per i farmaci. È stato considerato persistente un soggetto il cui trattamento non è mai stato discontinuo per tutta la durata dello studio.
Il trattamento è definito discontinuo se il gap tra la fine della prescrizione e l’inizio della successiva superava i 30 giorni.
Potenziali predittori di aderenza e persi- stenza
Per identificare i potenziali predittori sono state analizzate sia le caratteristiche demografiche sia quelle cliniche già esami- nate in letteratura per valutare l’aderenza alle prescrizioni mediche nelle malattie croniche.
I dati demografici comprendevano età e ge- nere. I parametri clinici comprendevano, in base alla diagnosi di patologia cardiovascola- re, la stratificazione dei pazienti in 3 gruppi:
(i) pazienti con angina instabile, (ii) pazienti con pregresso infarto del miocardio e (iii) pa- zienti con pregressa rivascolarizzazione con bypass coronario. I pazienti che rientravano nei criteri di più gruppi sono stati inseriti nel- la categoria di gravità più elevata. Sono state inoltre valutate la presenza concomitante di Materiali e metodi
Raccolta dati
È stato condotto uno studio retrospettivo tra pazienti che hanno ricevuto almeno una prescrizione di farmaci AI ed IL dal Gennaio al Dicembre 2006. I dati, rilevati dai database informatizzati di tre medici di famiglia in una città della provincia di Catania (circa 4000 pazienti registrati sui 22.000 abitanti), era- no inerenti le prescrizioni memorizzate per servizi e procedure mediche. Per mantenere la riservatezza dei partecipanti, tutti i dati personali identificativi sono stati rimossi prima di analizzare i dati. Considerato l’ano- nimato dei dati, il progetto non ha richiesto l’approvazione da parte del comitato etico scientifico regionale.
Tutti i pazienti che hanno effettuato una terapia con farmaci AI e IL durante il periodo indicato sono stati identificati e seguiti fino al Gennaio 2010. Sono stati inclusi nell’ana- lisi nuovi e vecchi pazienti, definendo nuovi pazienti quei soggetti a cui non erano stati prescritti farmaci AI o IL per nessuna pa- tologia rilevante nei 12 mesi precedenti il Gennaio 2006. La data della prima prescri- zione è stata definita come data di inizio. Il cambio da un farmaco ad un altro e le terapie multiple sono state prese in considerazione ai fini dello studio. Sono stati esclusi i soggetti a cui non era stata diagnosticata l’iperten- sione prima dell’inizio della terapia perché molti antipertensivi sono anche usati per altre indicazioni. Sono stati inoltre esclusi i pazienti che sono deceduti durante il perio- do in esame. Ai fini dello studio, sono stati infine analizzati i dati di 363 pazienti che effettuano terapia concomitante con AI e IL.
Di questi, 71 sono nuovi pazienti, cioè hanno iniziato la terapia durante il primo anno del periodo dello studio.
Misurazione dei risultati
Il termine aderenza è stato usato per indi- care il numero di ricette prescritte nell’unità
diabete mellito attraverso i codici di esenzio- ne per patologia. Infine sono state prese in esame l’eventuale modifica della terapia di AI e IL e il numero medio di prescrizioni in possesso del paziente durante gli intervalli di tempo considerati.
Valutazione del rapporto tra aderenza e persistenza alla terapia e outcome
Per la valutazione dell’outcome è stata misurata, in una seconda fase dello studio, la pressione arteriosa di un sottogruppo randomizzato di 28 pazienti che risultavano aderenti alla fine del periodo di follow-up e 100 pazienti persistenti alla terapia con AI, e messa a confronto con i valori pressori di due gruppi di controllo della stessa numerosità al fine di valutare se i valori di pressione media dei pazienti aderenti e persistenti differisce significativamente da quelli non aderenti e non persistenti alla terapia con AI.
Analisi statistica
La proporzione di nuovi pazienti classi- ficati come aderenti è stata determinata ad ogni intervallo di 3 mesi sia per la terapia concomitante con AI e IL che per ogni sin- golo farmaco separatamente. Il livello di aderenza e di persistenza è stato stimato con l’analisi del modello di sopravvivenza di Kaplan-Meier e il log-rank test è stato usato per confrontare l’incidenza cumulativa degli episodi di discontinuità tra i diversi gruppi, definiti in base alle variabili di interesse. È stata infine sviluppata un’analisi multivariata con l’applicazione del modello di rischio proporzionale di Cox per stimare il rischio relativo di aderenza e persistenza con un intervallo di confidenza del 95% per ogni covariabile. Potenziali predittori di aderenza e persistenza sono stati considerati signifi- cativi per valori di P<0,05.
La differenza tra valori di pressione ar- teriosa tra i pazienti aderenti e persistenti contro quelli che non lo sono stati, attestata la non normale distribuzione dei valori col
test di Levene, è stata effettuata con il t-test di Student. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate usando il software SPSS per Windows versione 17.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).
Risultati
Caratteristiche della popolazione
Dei 363 pazienti, al momento d’inizio dello studio l’82% ha un’età superiore ai 45 anni e il 46,9% sono donne (Tabella 1).
La distribuzione di consumo di entrambi i farmaci varia sia con l’età che con il sesso, essendo maggiore nel sesso maschile prima dei 64 anni per poi aumentare tra le donne nella fascia d’età superiore (Fig. 1). Il 19,4
% dei soggetti ha avuto evidenza di angina, il 3,5% ha avuto un infarto acuto del miocardio e il 9,7% ha subito intervento di bypass co- ronario. Il 19,8% dei soggetti aveva diabete mellito (Tabella 1).
Pattern di aderenza e persistenza alla te- rapia
Il valore percentuale medio di tutti i pa- zienti aderenti alla terapia sia con AI che IL è stato del 39%. La percentuale di persistenza alla terapia concomitante riscontrata per tutta la popolazione dello studio è stata invece
Fig. 1 - Distribuzione della prevalenza di utilizzo di AI e IL stratificata per classi d’età età e sesso
del 43% mentre il 14% ha sospeso del tutto l’assunzione di entrambi i farmaci, il 24%
solo degli AI e il 16% solo degli IL.
Tra i nuovi pazienti che hanno iniziato la terapia durante il periodo di studio, la percentuale di aderenti ad entrambe le cate- gorie farmaceutiche è scesa dal 47% al 31%
dei soggetti, rispettivamente all’inizio del periodo d’esame ed a 18 mesi circa, dopo i quali l’aderenza si è stabilizzata (Fig. 2).
Nell’intervallo di tempo esaminato, un altro 18% e 6% dei pazienti era aderente rispet- tivamente alla terapia con AI o IL, ma non ad entrambe. La proporzione di pazienti non aderente ad entrambe le terapie è aumentata dal 29% a 3 mesi al 38% a 12 mesi, fino al 40% a 18 mesi. Alla fine dello studio, la percentuale di aderenza ad entrambe le categorie di farmaci è stata del 31% dei pa- zienti e rispettivamente il 21% e il 7% in più rispettivamente per quelli aderenti soltanto alla terapia con AI o IL.
Predittori di aderenza e persistenza alla te- rapia concomitante con farmaci AI e LL
La tabella 2 mostra gli effetti delle variabi- li prese in esame sull’aderenza e la persisten-
Tabella 1 - Caratteristiche della popolazione dello studio (n = 363)
Caratteristiche % (n)
Demografiche Età, anni
18-54 23,7 (86)
55-64 21,5 (78)
65-74 28,0 (102)
≥75 26,7 (97)
Donne 46,8 (170)
Storia clinica Malattia coronarica
Gruppo 1 (angina) 19,3 (70)
Gruppo 2 (infarto del miocardio acuto) 3,6 (13) Gruppo 3 (bypass coronarico) 9,6 (35)
Diabete mellito 19,8 (72)
Servizi sanitari
Numero di prescrizioni concomitanti,
media (DS) 4,3 (3,9)
Tempo d’inizio di terapia*, mesi
contemporaneo 32 (116)
1-6 37,5 (136)
7-12 15,9 (58)
13-18 14,6 (53)
Modificazione terapia 15,7 (57)
*calcolato per i nuovi pazienti (n = 72)
Fig. 2 - Pattern di aderenza alla terapia combinata con AI e IL dei nuovi pazienti (n = 72)
Tabella 2 - Aderenza e persistenza al trattamento concomitante con AI e IL analizzate con il modello di rischio proporzionale di Cox e regressione logistica
Aderenza* Persistenza
Variabile OR (95% IC) P OR (95% IC) P
Età, anni
18-54 1 - 1 -
55-64 1,54 (1,48-1,67) 0,003 2,94 (1,50-1,70) <0,001
65-74 1,33 (1,20-1,35) 0,02 3,05 (1,20-1,35) <0,001
≥75 1,22 (1,1-1,31) 0,05 1,54 (1,42-1,68) .002
Uomini 1 - 1 -
Donne 1,49 (1,36-1,63) 0,05 2,07 (1,86-2,33) <0,001
Malattia coronarica
Nessuna 1 - 1
Gruppo 1 (angina) 0,85 (0,72-1,08) 0,34 0,96 (0,88-1,12) 0,43
Gruppo 2 (infarto del miocardio
acuto) 1,23 (1,12-1,31) 0,04 1,14 (0,94-1,16) 0,21
Gruppo 3 (bypass coronarico) 1,42 (1,13-1,67) <0,001 1,76 (1,32-1,89) <0,001
Diabete mellito 1,05 (0,74-1,23) 0,32 1,02 (0,82-1,22) 0,37
N° di prescrizioni concomitanti
0 3,05 (1,21-5,24) <0,001 2,27 (1,21-3,34) <0,001
1 2,72 (1,74-3,69) <0,001 1,93 (1,21-2,94) <0,001
2 1,92 (1,31-3,02) <0,001 1,22 (0,99-1,42) 0,06
3-5 1,81 (1,21-2,54) <0,001 0,87 (0,71-1,16) 0,14
≥6 1 - 1 -
Tempo d’inizio di terapia conco- mitante*, mesi
contemporaneo 2,34 (1,32-3,24) <0,001 2,77 (1,51-4,85) <0,001
1-6 1,42 (1,12-1,98) <0,001 1,54 (1,20-3,21) 0,004
7-12 1,12 (0,87-1,29) 0,24 1,24 (1,05-1,34) 0,03
12-18 1 - 1 -
Modificazione terapia 1,13 (0,87-1,25) 0,42 1,11 (0,92-1,21) 0,39
* calcolato soltanto per i nuovi pazienti (n=72)
za di tutti i pazienti. Dopo aver aggiustato i risultati per tutte le variabili prese in esame, i maggiori predittori di aderenza sono stati il numero delle prescrizioni concomitanti, l’età dei pazienti, il sesso, il tempo d’inizio della terapia e la gravità della pregressa patologia coronaria (Tabella 2). In merito al numero delle prescrizioni concomitanti, al diminuire del loro numero, l’aderenza alla terapia è aumentata. L’aderenza è stata maggiore tra i
pazienti d’età intermedie comprese tra i 55 e i 64 anni, seguiti dalle fasce d’età immediata- mente più alte e basse. Anche il sesso è stato un predittore di aderenza, con le donne meno aderenti alla terapia degli uomini. I pazienti che hanno iniziato il regime terapeutico entro lo stesso mese hanno mostrato di essere più aderenti di quelli che l’hanno iniziato sepa- ratamente. Infine, i pazienti con pregressa patologia coronaria più grave sono risultati
essere più aderenti. D’altro canto, la presenza di patologie concomitanti quali il diabete non è stata associata ad una maggiore o peggiore aderenza alla terapia con AI e IL.
In merito alla persistenza, i risultati sono stati analoghi a quelli dell’aderenza, con le fasce d’età intermedie, il sesso maschile, l’elevata gravità della patologia coronarica, il basso numero di prescrizioni concomitanti e l’inizio contemporaneo delle terapie con AI e IL, quali variabili predittive di una migliore persistenza.
Relazione tra aderenza e persistenza con l’outcome del paziente
I valori medi di pressione arteriosa at- testati tra la popolazione degli aderenti (135±16 il valore medio massimo e 84±18 quello minimo) e persistenti (138±15 il va- lore medio massimo e 85±19 quello minimo) ai farmaci AI è significativamente più bassa di quella dei pazienti non aderenti (143±22 il valore medio massimo e 91±12 quello minimo) e non persistenti (141±19 il valore medio massimo e 89±13 quello minimo; P = 0,03 e P = 0,02 rispettivamente).
Discussione e conclusioni
Questo studio ha dimostrato come nel tempo l’aderenza alle terapie a lungo termine si riduca in maniera significativa soprattutto dopo i primi 6 mesi di terapia. Sebbene i farmaci AI e IL siano estremamente utili, il loro potenziale viene quindi drasticamente ridotto dalla non-compliance al trattamento.
L’aderenza osservata in questo studio ha avuto per i nuovi pazienti un chiaro declino nei primi 12 mesi, seguita poi da un’ulterio- re graduale riduzione, in accordo con altri studi longitudinali (4, 9). La persistenza di tutti i pazienti alla terapia, sia concomitan- te che per i singoli farmaci, non ha invece mostrato alcuna variazione negli anni, dato in accordo con altri studi che hanno ripor-
tato una migliore persistenza nei pazienti con ipertensione conclamata già da tempo rispetto i pazienti a cui è stata diagnosticata da poco (9). Il motivo di tale costanza può essere spiegata del fatto che, probabilmente, i pazienti meno inclini ad essere persistenti manifestano la loro attitudine sin dai primi mesi di trattamento e sono i responsabili del costante livello di non-persistenza registra- to, mentre i restanti, quelli più persistenti, hanno assunto i farmaci in maniera conti- nua. Per i nuovi utenti, l’aderenza è stata migliore se la terapia con AI e IL è iniziata nella stessa data. Studi di meta-analisi (43) hanno suggerito che un sostanziale ridu- zione nel rischio di eventi cardiovascolari può essere ottenuta con una trattamento contemporaneo di ipertensione e dislipi- demia. Infatti i trattamenti che mirano alla riduzione dei fattori di rischio modificabili possono ridurre gli eventi cardiovascolari e microvascolari di circa il 50% in soggetti ad alto rischio come ad esempio i diabetici di tipo 2 e con microalbuminuria (21). Inoltre i pazienti che hanno fallito precedenti terapie o le hanno interrotte hanno avuto minore aderenza rispetto i nuovi trattati, un dato in accordo con quanto presente in letteratura (20, 33). Comunque, per i nuovi trattati, il livello di aderenza sia per terapia concomi- tante con AI e IL che per i singoli farmaci osservato in questo studio è stato maggiore di quello riportato in altri studi precedente- mente effettuati sullo stesso argomento (1).
Questo può essere dovuto alla maggiore motivazione dei soggetti con un maggior numero di fattori di rischio per patologie cardiovascolari, un dato precedentemente già riportato dai suddetti studi. In letteratura è stato infatti dimostrato che pazienti con un più alto rischio cardiovascolare hanno avuto un’aderenza migliore, suggerendo che la percezione del rischio da parte del paziente influenza l’abitudine di assumere farmaci (1). Per contro, altri lavori hanno mostrato che soggetti che hanno avuto un infarto
durante il trattamento con statine sono stati meno propensi a continuarla, percependo il farmaco come inefficacie (4). Questo dato è allarmante considerato che numerosi trial clinici hanno ampiamente comprovato che le statine sono i farmaci più efficaci nella prevenzione di un secondo evento cardiova- scolare (26). Di conseguenza, le stime fatte sui benefici sulla salute della popolazione grazie alla terapia con statine (7) sono ecces- sivamente ottimistici data la scarsa aderenza a lungo termine.
Il numero di altri farmaci che il soggetto ha preso nell’anno precedente l’inizio delle terapie con AI e IL è inversamente propor- zionale con la futura aderenza al trattamento combinato, coerentemente con altri studi sull’argomento (2, 31). Infatti l’aderenza è tipicamente più bassa in pazienti che rice- vono il trattamento concomitante con altre patologie croniche (16). Numerosi studi hanno suggerito che semplificare il regime terapeutico scegliendo farmaci che permet- tono l’utilizzo di un minor numero di pillole possa aumentare l’aderenza (9, 17).
In merito all’età, in letteratura è stato spesso riportato che i pazienti più giovani hanno un grado aderenza (35) e persistenza (9, 16) alla terapia più basso. Nel nostro studio l’aderenza è influenzata dall’età ma non segue un trend ben preciso, dimostran- dosi più elevata nelle fasce d’età intermedie, segno di una maggiore consapevolezza della patologia e responsabilità nei confronti della stessa, al fronte di una peggiore aderenza degli anziani e dei giovani.
Le opinioni riguardo al ruolo del genere sull’aderenza alla terapia sono conflittuali:
il nostro studio ha mostrato una peggiore aderenza tra le donne mentre la letteratura riporta sia casi scarsa associazione tra sesso e aderenza (3) sia di correlazione (9, 16).
I dati ottenuti sui fattori predittivi di aderenza hanno la potenzialità di poter in- dirizzare gli sforzi e gli interventi al fine di incrementare la stessa nei pazienti identifi-
cando al meglio la popolazione target. Inoltre conoscere tali dati può permettere di agire precocemente negli interventi che mirano ad aumentare l’aderenza. Recenti meta- analisi suggeriscono che il miglior modo di incrementare l’aderenza consiste nella com- binazione di più interventi basati sull’infor- mazione, sulle raccomandazioni, i solleciti, il rinforzo e altri tipi di supervisione sul pa- ziente (37, 38). È stato osservato inoltre che dopo la pubblicazione di studi sull’efficacia delle statine vi è un incremento dell’aderenza da parte dei pazienti nell’assunzione delle statine e una maggior prescrizione da parte dei medici (25). Un altro importante fattore è il costo di questi farmaci. Vari studi hanno infatti evidenziato che quando è il paziente a dover pagare la terapia, l’aderenza alla stessa si riduce ben oltre i valori registrati in questo studio. Infatti, in studi condotti fuori Italia è stata mostrata un’aderenza della popola- zione molto alta, probabilmente dovuta ad una prevalenza di utilizzo delle statine più basso, ad un rimborso da parte dello Stato limitato e non previsto per la prevenzione primaria (27, 28).
I risultati dell’analisi hanno delle impli- cazioni importanti per i clinici e gli altri responsabili che devono prendere decisioni per il trattamento di pazienti con iperten- sione e dislipidemia. L’aderenza alla terapia combinata nel lungo termine è molto scarsa.
Questo è estremamente importante dato l’alto rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti con ipertensione e displipidemie (41) e dati i grandi benefici che invece si otterrebbero da un trattamento ottimale. Anche nel no- stro studio si è potuto vedere come coloro che sono rimasti aderenti al trattamento con AI hanno mantenuto i valori pressori medi significativamente inferiori rispetto gli altri pazienti. Inoltre, tra i fattori di rischio dei soggetti classificati come ipertesi (sulla base dei valori di pressione rilevati), la scarsa aderenza e persistenza alla terapia risultano chiamate in causa.
I fattori che sono stati individuati come predittori di scarsa aderenza possono essere usati dal medico di famiglia all’inizio della te- rapia per identificare i pazienti a rischio, così da poter migliorare la gestione del paziente.
I medici dovrebbero essere a conoscenza dei fattori che sono associati alla scarsa aderenza alla terapia, come il numero delle prescrizioni, l’età, il sesso femminile, la durata della tera- pia e la gravità della patologia. Per esempio, a causa del forte calo dell’aderenza nei primi 6 mesi di terapia concomitante di AI e IL, gli interventi per promuovere l’aderenza hanno una probabilità maggiore di avere un impatto significativo se avviate subito dopo l’inizio del trattamento. Inoltre, i medici possono essere in grado di migliorare sostanzialmente l’aderenza con la riduzione del numero di far- maci per patologie concomitanti e avviando la terapia con AI e IL insieme o in un inter- vallo di tempo comunque ristretto (6). Ogni miglioramento nell’aderenza della terapia di AI e LL è importante perché è associato ad un sostanziale miglioramento nell’assistenza sanitaria pubblica.
Il nostro studio presenta alcune limita- zioni. L’utilizzo del conteggio dei giorni di possesso del farmaco può sovrastimare l’ade- renza poiché si presume che il paziente pren- da il farmaco, dato che invece non è valutato.
Il paziente può infatti regolarmente ritirare la prescrizione dal medico senza assumere il farmaco. La MPR rimane comunque la misura standard per la valutazione della compliance utilizzando dati retrospettivi e significativamente associata ad altri metodi di misurazione quali i livelli di farmaco nel siero e gli effetti clinici del farmaco (42).
Un’altra limitazione dello studio è il nume- ro limitato di pazienti. Tuttavia il riscontro diretto dei dati negli ambulatori di medicina generale permette analisi più dettagliate quali la valutazione dell’outcome che è stata presentata nel nostro studio.
Concludendo, per migliorare la salute e la qualità di vita dei pazienti, così come per
contenere i costi, è opportuno indagare la relazione che intercorre tra pazienti, farmaci e caratteristiche di aderenza e persistenza.
I risultati possono essere utilizzati per svi- luppare degli interventi atti a modificare tali atteggiamenti. L’educazione del paziente è di fondamentale importanza ma non bisogna tralasciare i possibili risvolti positivi che si avrebbero da più ampie campagne di sensibi- lizzazione sul problema della non-aderenza, rivolgendo gli interventi anche verso la po- polazione sana. Questi interventi non devono solo percorrere i canali tradizionali, ma an- che aprirsi ai nuovi mezzi di comunicazione potenziando le conoscenze della popolazione generale sui problemi collegati al rischio car- diovascolare e all’importanza dell’aderenza e persistenza della terapia. Anche i medici e tutte le altre figure sanitarie devono essere a loro volta educate visto la grande rilevanza del problema e la scarsa formazione che essi ricevono durante i loro studi. Infine, sebbene vi siano molti studi su questo problema è importante che ne vengano eseguiti altri al fine di identificare in maniera più dettagliata i fattori di rischio e le modalità di intervento così da migliorare l’assistenza sanitaria e contenere le spese.
Riassunto
La valutazione della compliance di pazienti con condizioni rilevanti di comorbidità, soprattutto quelli ad alto rischio cardiovascolare, è particolarmente importante poiché il trattamento combinato con farmaci antipertensivi (AI) e ipolipemizzanti (IL) può mitigare notevolmente la loro condizione clinica. L’obiettivo dello studio è stato quello di descrivere i pattern e i predittori di aderenza alla terapia concomitante con AI e IL.
Questo studio di coorte retrospettivo ha incluso 363 pa- zienti reclutati dai database dei medici di famiglia che erano in trattamento con AI e IL tra il Gennaio 2006 al Gennaio 2010. L’aderenza è stata misurata come la proporzione di giorni coperti ad intervalli di 3 mesi e i pazienti sono stati considerati aderenti se possedevano le prescrizioni per al- meno l’80% dell’intervallo. La persistenza è stata misurata come la mancanza di interruzione del trattamento definita
come >30 giorni tra una prescrizione e un’altra. È stata sviluppata un’analisi multivariata con l’applicazione del modello di Cox per stimare eventuali predittori di aderenza e persistenza. È stato infine valutato l’outcome dei pazienti e messo in relazione all’aderenza e alla persistenza dei pazienti alla terapia.
La percentuale di pazienti aderenti alla terapia con AI che IL è stata del 39%, partendo dal 47% fino a raggiungere il 31%. La percentuale di persistenza è stata invece del 43%.
Dopo aver aggiustato per le variabili d’interesse, i maggiori predittori di aderenza e persistenza sono stati il numero delle prescrizioni concomitanti, l’età dei pazienti, il sesso, il tempo d’inizio della terapia e la gravità della patologia coronaria.
È stato infine dimostrato che i soggetti aderenti e persistenti alla terapia con AI hanno una pressione significativamente più bassa dei restanti pazienti.
L’aderenza e la persistenza alla terapia concomitante con farmaci AI e IL è stata povera ed è scesa nel tempo. Sono ne- cessari interventi per migliorare tali atteggiamenti e contenere le spese che gravano su un budget sanitario limitato.
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Corrispondenza: Prof. Antonio Mistretta: Dipartimento “G.F. Ingrassia – Igiene e Sanità Pubblica”, Università degli Studi di Catania, Via Santa Sofia 87, 95123 Catania
e-mail: [email protected]
